轉(zhuǎn)貼：五苓散---遺尿、尿頻、泌尿系結(jié)石、小便不利 百度空間

1、轉(zhuǎn)貼：五苓散-遺尿、尿頻、泌尿系結(jié)石、小便不利 百度空間_應(yīng)用平臺(tái)    五苓散-遺尿、尿頻、泌尿系結(jié)石、小便不利    一、概述五苓散出自傷寒論，主要用于治療太陽表邪未解，內(nèi)傳太陽之腑所形成的太陽蓄水證。在傷寒論中運(yùn)用五苓散的原文共有8條之多，所論述的五苓散證的主要癥狀是“小便不利”，可伴見“煩渴”、“汗出而渴”、“欲得飲水”等癥狀，其中小便不利是最具特征的癥狀。小便能夠從體內(nèi)正常排出，有賴于膀胱氣化功能的正常。膀胱為水府，是水液代謝過程中的一個(gè)重要臟器。經(jīng)曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，

2、通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行?！币虼耍螂讱饣焕?，則水液散布代謝失常，水蓄于下，不得通利，這是小便不利發(fā)生的重要原因。五苓散能夠通陽利水，是治療因膀胱氣化失司，引起小便不利諸證的良方。五苓散方中，茯苓甘淡，利小便以利水氣，是利水除濕之要藥；豬苓甘淡，功同茯苓，主利水道，且淡利泄水之力，較茯苓更捷；澤瀉甘寒，利水滲濕泄熱，最喜泄水道，專能通行小便，化決瀆之氣，透達(dá)三焦蓄熱停水，為利水第一佳品，豬苓、茯苓、澤瀉三藥淡滲利水以利小便。白術(shù)甘溫，補(bǔ)脾燥濕利水，助脾氣以轉(zhuǎn)輸，使水津能四布；桂枝辛溫通陽，化氣以行水，又能外散表邪。二苓配澤瀉，導(dǎo)水下行，通利小便，效果顯著；茯苓配白術(shù)，健脾利水；

3、茯苓配桂枝，通陽化氣而利水。五藥相合，改善氣化，通利水道，氣化水行，水津代謝正常，使小便不利自除。 二、臨證經(jīng)驗(yàn)1遺尿王某，男，13歲，初診時(shí)間為1991年9月。因自幼遺尿，每晚必遺尿12次而來診。患兒發(fā)育正常，除遺尿外無其它不適之述，因其已成少年，數(shù)年求醫(yī)，遺尿久治不愈，故甚感羞澀，不愿與人談及自身病證。查脈略沉，舌質(zhì)如常，苔薄白。辨證為膀胱氣化失司，不能制約水液，立法通陽化氣，縮尿止遺，處方五苓散加桑螵蛸、覆盆子各10克，生龍牡各20克，處方4劑。復(fù)診時(shí)告服藥期間僅遺尿1次，且遺尿后半程已有知覺，能自己醒來。原方出入繼進(jìn)5劑，三診時(shí)訴未發(fā)生遺尿，患兒亦喜與人交談，原方繼服10劑以鞏固療效，

4、追訪3月未復(fù)發(fā)。按：遺尿是指睡眠中小便自遺，醒后方知的疾病，臨床多見于兒童，多數(shù)小兒隨年齡增長遺尿可自行消失。通常認(rèn)為遺尿的病機(jī)是由于小兒稟賦不足，腎氣未充，膀胱虛冷，失于約束所致，治療遺尿亦多用溫腎固澀之法。此例遺尿卻不屬此例?；純耗暌?3歲，發(fā)育正常。腎氣漸充，亦無其他不適，理應(yīng)無遺尿之患，說明其病機(jī)不屬腎氣虛冷，腎失固澀，而病機(jī)重在膀胱氣化失司，無以約束水液，故前醫(yī)以溫腎固澀法治之不效，選方五苓散通陽化氣，縮尿止遺，使膀胱氣化正常，水液得以約束，故遺尿立止。2.尿頻段某某，女，24歲，初診時(shí)間為1993年3月?；颊哂?年前曾患急性泌尿系感染，當(dāng)時(shí)服抗生素治療后癥減且尿檢陰性而終止治療。但

5、其后仍遺有尿頻，每次尿量偏少等癥狀，每于早晨起床后1-2小時(shí)內(nèi)或精神緊張時(shí)發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)小便次數(shù)可達(dá)每小時(shí)10次左右，舌苔燥白，脈細(xì)滑。尿常規(guī)檢查偶見少量紅細(xì)胞，余無異常。前醫(yī)投八正散之類治療無效。據(jù)其脈、癥、病史，辨證為下焦?jié)駸岢唇^，致膀胱氣化失司，引起小便頻數(shù)，立法化氣行水，兼滲濕泄熱，祛除余邪。處方如下：豬苓12克，茯苓12克，澤瀉12克，白術(shù)10克，桂枝5克，蘆、茅根各15克，山梔12克，予服7劑。二診時(shí)訴，尿頻癥狀已大減，每天早晨的小便次數(shù)已由原來每小時(shí)10次左右減為每小時(shí)23次。守原方調(diào)治，繼服20余劑，諸癥皆除，尿檢正常，追訪3年未復(fù)發(fā)。按：本例患者之尿頻得之于熱淋之后，其病起

6、于熱淋后膀胱殘余之濕熱邪氣未能徹底清除，影響了膀胱氣化功能，使膀胱封藏失職，氣化失司，故頻繁排尿，尿頻而量少。來診時(shí)病情已延一年有余，仍有尿頻之癥狀，而尿常規(guī)正常，其病機(jī)重在膀胱氣化不利，而濕熱不重，故用單純清利濕熱之法未能奏效。治法當(dāng)針對(duì)膀胱氣化失司，以化氣行水為主，使膀胱氣化正常，水氣通利，尿頻可除。以五苓散為主方，又顧及其病起于熱淋之后，故加山梔，蘆根、茅根，輔以清利下焦余邪，故藥后氣化功能恢復(fù)，氣化水行，尿頻立除。3.泌尿系結(jié)石劉某，女，88歲，初診時(shí)間1998年5月。因間斷發(fā)作肉眼血尿伴尿頻次多7個(gè)月，加重一個(gè)月來診?；颊咴诎肽昵敖?jīng)B超檢查示“膀胱結(jié)石”，一直服中西藥治療病情無明顯

7、緩解。近一個(gè)月來，病情日漸加重，每次小便均為肉眼血尿，尿中時(shí)常帶有血絲、血塊，尿頻次多，每晚需小便10余次，嚴(yán)重影響睡眠，且患者年高行動(dòng)不便，家屬甚為擔(dān)憂。伴見小腹墜痛，下肢怕冷，雙足輕度浮腫，查尿常規(guī)紅細(xì)胞滿視野，舌偏淡，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷為石淋，辨證屬腎氣已虛，膀胱氣化無權(quán)，砂石久留膀胱，損傷血絡(luò)。立法化氣行水，逐淋排石，兼益腎扶正固本。處方：豬茯苓各12克、澤瀉12克、桂枝6克、白術(shù)10克、茅蘆根各15克，大小薊各10克，熟地10克，仙靈脾10克，予7劑。一周后復(fù)診時(shí)訴，服前藥4天后排出結(jié)石一塊，隨后肉眼血尿及尿頻均除，每晚小便2次左右，余癥亦明顯減輕，體力有恢復(fù)，查尿常規(guī)紅細(xì)胞2

8、3個(gè)/hp。砂石既去，立法當(dāng)化氣行水，調(diào)補(bǔ)脾腎，方用五苓散加茅蘆根各15克、仙靈脾10克、川斷10克，又服14劑，調(diào)理而安。按：石淋之成因多因下焦?jié)駸?，煎熬尿液而成，治療石淋亦多從清利濕熱，通淋排石入手，本例雖有膀胱結(jié)石伴嚴(yán)重肉眼血尿，然其病機(jī)卻不屬下焦?jié)駸幔洳C(jī)特點(diǎn)有如下兩方面：患者年近九旬，腎氣已虛，腎為主水之臟，腎虛無以蒸騰氣化，以致膀胱氣化無權(quán)，故水氣停蓄，水道不通，尿頻量少，小便不利。砂石形成日久，現(xiàn)已無下焦?jié)駸?；砂石久留而未去，影響其氣化功能，故加重膀胱之氣化不利，砂石損傷血絡(luò)，而致血尿日久不愈?？梢姳静±闹饕C(jī)是腎氣虛致膀胱氣化不利，血尿僅是其病之標(biāo)，治療重點(diǎn)當(dāng)化氣行水，改

9、善氣化功能，通行水道。氣化正常則水氣自能出，水道通利，砂石可除，則血尿自愈矣。因此治療以五苓散為主方，重在化氣行水，加仙靈脾、熟地以益腎固本，加大小薊、蘆茅根退淋排石，屬治標(biāo)之劑，諸藥配合，標(biāo)本同治，故藥后氣化功能改善，氣行水行，砂石排出，諸癥解除。4.小便不利任某某，女，45歲，初診時(shí)間1997年12月。因小便不利伴雙下肢浮腫二年余，加重一個(gè)月而來診。訴小便不利，排尿難，雖有尿意，但排尿過程費(fèi)力仍不能暢快排出，夜尿頻多，每晚45次，伴雙下肢輕度浮腫，沉重怕冷?；颊咭呀^經(jīng)一年余，時(shí)有轟熱汗出，手足心熱，查舌質(zhì)偏暗，脈沉細(xì)，尿常規(guī)檢查正常。辨證腎氣漸虛，無以蒸騰氣化，則膀胱氣化不利，立法化氣行水

10、，兼調(diào)補(bǔ)腎氣。處方：豬苓10克，茯苓10克，澤瀉12克，桂枝6克，白術(shù)6克，仙靈脾10克，鹽知柏各6克，予6劑。復(fù)診時(shí)訴小便不利已消退，排尿暢快有力，已無余瀝感，夜尿次數(shù)減少，每晚12次，浮腫消退，轟熱汗出等癥明顯減輕，前方加減又進(jìn)14劑，并配合知柏地黃丸調(diào)理收功。按：患者年近七七，天癸已竭，腎氣漸虛。腎主水司開合，腎之蒸騰氣化功能減弱，則開合失司水氣停蓄，聚而為腫；腎失氣化則膀胱氣化無權(quán)，無力通利水氣，故排尿不暢，小便難，其臨床表現(xiàn)以浮腫和小便不利并見為特征，其病機(jī)以膀胱氣化不利為主，治療重點(diǎn)當(dāng)化氣行水，同時(shí)兼顧于腎，益腎氣以助氣化，以五苓散為主方，加仙靈脾以益腎氣。同時(shí)因患者處于更年期陰陽

11、失調(diào)，有轟熱汗出等表現(xiàn)，故加鹽黃柏、巴戟天以調(diào)補(bǔ)陰陽，改善癥狀。用藥后諸癥皆除。 三、討論小便不利是指小便不能正常從體內(nèi)排出，其涵義包括尿量異常，排尿頻率異常、排尿感覺異常，以及膀胱儲(chǔ)存尿液功能的異常。以上諸項(xiàng)異常，可以表現(xiàn)為尿量少或多、尿頻、排尿不暢、小便難、尿有余瀝、排尿急迫、遺尿、小便不禁等多種癥狀。與小便不利關(guān)系最為密切的當(dāng)屬膀胱，膀胱氣化失司是導(dǎo)致小便不利發(fā)生的根本原因。膀胱氣化功能包括以下幾方面的作用：膀胱約束功能。膀胱約束尿液的功能主要與膀胱括約肌功能相關(guān)，如果膀胱約束尿液無力，則會(huì)出現(xiàn)尿失禁、遺尿等表現(xiàn)。封藏尿液功能。若封藏失常，則會(huì)頻繁產(chǎn)生排尿信號(hào)，出現(xiàn)尿頻而量少的癥狀。排尿

12、行水，使小便順暢排出。主要依賴于膀胱逼尿肌的功能，若膀胱逼尿肌收縮無力、松弛，就會(huì)出現(xiàn)小便難、排尿不暢等表現(xiàn)。五苓散改善膀胱氣化功能的作用途徑主要是通過促進(jìn)排尿、利尿行水，加強(qiáng)膀胱約束功能，改善封藏功能來恢復(fù)膀胱氣化功能，氣化正常水氣自能出矣。臨床應(yīng)用五苓散治療小便不利，應(yīng)根據(jù)脈癥隨癥加減。例如，若表現(xiàn)為排尿無力、小便難、尿有余瀝者，可用五苓散加車前子，化氣行水，促進(jìn)排尿；若屬神經(jīng)性尿崩證見多飲多尿者，可用五苓散原方化氣行水；屬腎炎水腫見少尿腰痛者，可用本方加大腹皮、車前子、冬瓜子、黃芪等行水利尿；若屬膀胱炎癥見尿頻、尿急、尿痛或伴血尿者，可用五苓散加木通、竹葉、車前子、蘆茅根、大小薊等以利尿行水，通淋止痛。       作者：醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，現(xiàn)任中國中醫(yī)研究院望京醫(yī)院內(nèi)二科（腎病內(nèi)分泌）主任 ，中醫(yī)