早期削痂復(fù)合皮混合移植治療顏面部深度燒傷

1、    作者：唐冰 朱家源 朱斌 陳東 劉陽 【摘要】  【目的】探討顏面部深度燒傷創(chuàng)面早期削痂復(fù)合皮混合移植的治療方法及效果。【方法】對19例顏面部深度燒傷患者在傷后1d內(nèi)行削痂術(shù)，同時一期混合移植異體脫細胞真皮基質(zhì)和大張自體刃厚皮片。術(shù)后1012d打開敷料，觀察植皮效果，隨訪3月24月?！窘Y(jié)果】本組患者復(fù)合皮移植成活率90，少部分移植的表皮出現(xiàn)水皰，經(jīng)水膠體敷料覆蓋35d后即可愈合。隨訪移植后面部皮膚外觀豐滿，彈性好，表情豐富，遠期效果滿意?！窘Y(jié)論】面部深度燒傷創(chuàng)面早期削痂復(fù)合皮混合移植可以取得滿意效果。 【關(guān)鍵詞】 &

2、#160;燒傷； 顏面部； 皮膚移植； 削痂顏面部深度燒傷給患者帶來極大的生理痛苦和心理負擔(dān)；如治療不當(dāng)，易致瘢痕攣縮畸形、毀容 1。目前顏面部深度燒傷的治療仍然是臨床工作的難點，對于手術(shù)時間，手術(shù)方式及創(chuàng)面覆蓋物的選擇一直存在爭議。臨床上多采用早期溶(脫)痂，后期肉芽創(chuàng)面植皮2，但治療時間較長，易感染，植皮成活率低，遠期療效較差。我們自2003年起對19例顏面部深度燒傷患者予早期削痂，期復(fù)合皮混合移植治療，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。    1   材料與方法    1.1   一般資料   

3、2003年1月2006年6月在我科住院治療的顏面部燒傷患者19例，男14例，女5例，平均年齡26.6（S=18.3）歲?；鹧鏌齻?例，酸燒傷11例，堿燒傷2例，合并眼燒傷6例，左眼眶骨折1例，輕度呼吸道燒傷4例。顏面部燒傷面積212例，37例，均為度燒傷。其中合并上、下眼瞼燒傷16例，耳燒傷8例。傷后212 h入院。    顏面部燒傷的手術(shù)精細，需時較長，治療上應(yīng)根據(jù)入院時全身情況，燒傷總面積，是否有足夠的供皮區(qū)，以及有無嚴重的并發(fā)癥而決定其治療方案。本組19例患者燒傷面積較小，均20，未合并嚴重的并發(fā)癥，全身情況穩(wěn)定。    1.2 

4、60;治療方法    1.2.1   手術(shù)方法   本組19例均在傷后1 d內(nèi)進行面部削痂手術(shù)，手術(shù)時間最短者在傷后5 h進行。削痂植皮面積2.0%±0.6%。具體方法：濃度為4 ?滋g/mL的腎上腺素生理鹽水注射入焦痂下淺筋膜層，致顏面部均勻腫脹。面部削痂以削除壞死組織為原則，采用滾軸取皮刀逐層削除焦痂及壞死組織，深度至正常健康組織，避免損傷正常表情肌。削痂范圍為上界至發(fā)際，兩側(cè)為耳屏前至下頜角聯(lián)線，下緣至下頜體下緣，保留唇紅，距唇紅緣外1 mm處削除焦痂。應(yīng)用微電凝電灼止血、含腎上腺素生理鹽水紗布（濃度40 ?滋g/mL

5、）壓迫止血及出血點下方注射腎上腺素生理鹽水（濃度4 ?滋g/mL）止血。按照前額、雙面頰、鼻部、上額、下額分區(qū)，將大張異體脫細胞真皮基質(zhì)（北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司）移植于創(chuàng)面，方向與表情肌長軸方向一致，其上用大張自體刃厚皮（0.200.25 mm）覆蓋，皮片連接處緊密、平整，且放在較為隱蔽的地方，組織黏膠粘固，內(nèi)層覆蓋大張凡士林紗布，外用紗布棉墊，用彈力繃帶（耐力固，法國優(yōu)格公司）加壓包扎。口腔、鼻孔、雙眼處于包扎完畢后用手術(shù)刀挖出所在部位敷料予暴露。同時12例行氣管切開術(shù)，4例行瞼緣粘連術(shù)。    1.2.2   術(shù)后處理  

6、0;做好眼、鼻、口腔及氣管切開處的清潔護理，保持呼吸道通暢。術(shù)后禁食57 d，7 d后全流鼻飼飲食，以免因吸食流質(zhì)的頰部活動而造成皮片移動壞死。術(shù)后1012 d打開敷料，術(shù)后6月12月使用彈力面罩及瘢痕敵，每天使用20 h以上。    1.3   觀察及隨訪    術(shù)后1012 d打開敷料，觀察移植皮片的成活率?；颊叱鲈汉蠖ㄆ陔S訪324月，觀察其外觀、彈性及功能恢復(fù)情況。    2   結(jié)   果    本組患者術(shù)后2例出現(xiàn)局部皮片壞死、溶解，其余皮片均成

7、活，皮片成活率90。有小部分移植皮片表皮出現(xiàn)水皰，經(jīng)生理鹽水紗布濕敷，水膠體敷料換藥處理，35 d后愈合。    隨訪3個月24月，移植皮片顏色正?；蚪咏?，皮膚外觀、彈性良好，瘢痕不明顯，面部表情自然，情緒表達充分。12例出現(xiàn)需手術(shù)矯正的小口畸形，14例出現(xiàn)瞼外翻，經(jīng)整形手術(shù)予以矯正。    典型病例：患者，女，42歲，硫酸燒傷顏面部和頸部，合并雙眼燒傷，面積7%，度，傷后3 h入院。傷后10 h行顏面部削痂，左大腿取皮復(fù)合皮混合植皮術(shù)，削痂植皮面積2.3%（圖1）。術(shù)后12 d打開敷料，見移植皮片轉(zhuǎn)紅、菲薄，其下網(wǎng)狀異體脫細胞真皮基質(zhì)清晰可見（圖2

8、）。術(shù)后隨訪1年，見移植皮片顏色逐漸變淡，增厚，有彈性，接近正常皮膚，表情自然，瘢痕不明顯。術(shù)后4個月，征得患者同意，在行眼部手術(shù)及小口畸形整形術(shù)時取愈合處復(fù)合皮標本作病理學(xué)觀察，見表皮、真皮結(jié)構(gòu)完整，表皮細胞層數(shù)與正常皮膚接近，棘細胞間隙稍增寬，橋粒連接多，基底膜清晰延續(xù)，膠原纖維排列規(guī)則，未見皮膚附件，無炎癥反應(yīng)（圖 3）。    3   討   論    顏面部燒傷傳統(tǒng)的治療方法一般都采取早期創(chuàng)面保痂，待其自然溶痂后再行肉芽創(chuàng)面植皮，或傷后23周采用剝痂或延期切痂植皮2，由于溶痂時間較長，易合并創(chuàng)面感染、加深

9、，肉芽創(chuàng)面植皮成活率較低，很難避免瘢痕增生、攣縮畸形。有學(xué)者采用溶痂藥物、敷料或早期手術(shù)磨痂、削痂，延期植皮的方法 3，減少了創(chuàng)面暴露時間，取得一定效果，但是未能達到對創(chuàng)面的及時封閉。也有學(xué)者提出早期切痂中厚皮片移植的方法4，但是手術(shù)時間在傷后1周，沒有在傷后及早清除壞死組織并給予良好的覆蓋，同時我們認為面部燒傷，切痂的方法并不適合，無論術(shù)者的手術(shù)操作如何精細，切痂后的創(chuàng)面基底很難保持平整，面部表情肌也容易損傷。    早期清除燒傷創(chuàng)面的壞死組織，并給予良好的覆蓋對減少感染，加速創(chuàng)面愈合并提高愈合質(zhì)量十分重要5。本組病例均在傷后1 d內(nèi)行削痂術(shù)，削痂深度以消除壞死組織，至正

10、常健康組織為宜，不主張保留可疑變性組織，削痂后創(chuàng)面基底平整，未見正常表情肌損傷。然后在削痂創(chuàng)面上移植復(fù)合皮，即將病理性愈合模式轉(zhuǎn)為生理性愈合模式6?；颊咧财こ苫盥?0，隨訪觀察移植皮片顏色正?；蚪咏＃つw外觀、彈性良好，面部表情自然，情緒表達充分，無明顯畸形發(fā)生，遠期療效滿意。    止血是顏面部削痂復(fù)合皮混合移植手術(shù)成功與否的重要影響因素。顏面部血運豐富，術(shù)中出血多且難以控制，往往導(dǎo)致手術(shù)崩潰。我們的經(jīng)驗：術(shù)前靜脈推注立止血2 U。削痂前在皮下注射腎上腺素生理鹽水，可使削痂創(chuàng)面滲血減少。削痂后創(chuàng)面大的出血點予微電凝電灼止血，不主張用縫合止血，避免殘留線頭過多影響植皮效

11、果。予較高濃度的腎上腺素生理鹽水壓迫創(chuàng)面止血，滲血往往較難控制，我們采用于出血部位注射腎上腺素生理鹽水止血，效果滿意，但要嚴格控制心率110 min-1。包扎時用棉墊墊平凹陷部位，使用彈力繃帶加壓包扎止血。采用以上方法，可以取得滿意的止血效果。    目前異體脫細胞真皮基質(zhì)聯(lián)合自體刃厚皮混合移植已在臨床得到廣泛應(yīng)用7。我們在以往的研究中發(fā)現(xiàn)復(fù)合皮在基底膜厚度，成纖維細胞數(shù)，毛細血管數(shù)與正常皮膚比較沒有顯著性差異，只表皮細胞層數(shù)較正常皮膚略少，可以替代自體中厚皮片移植8，而且由于所取的為自體刃厚皮片，取皮區(qū)愈合快，不留瘢痕，節(jié)省了自體皮源。    對于燒傷

12、總面積較小、全身情況穩(wěn)定、無嚴重并發(fā)癥的顏面部深度燒傷患者，傷后即行早期削痂復(fù)合皮混合移植，不但效果滿意，而且減輕了壞死組織及毒素吸收對機體的損害，阻止創(chuàng)面的進行性加深，創(chuàng)面感染機會小，植皮成活率高，縮短了住院時間。【參考文獻】  COULL F. Personal story offers insight into living with facial disfigurement J. J Wound Care, 2003, 12(7):254-258.黎 鰲.燒傷治療學(xué)M.第2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 1999:358.HORCH R E，JESCHKE M G，S

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