靜脈用藥集中調配醫(yī)囑點評指南

1、生命之托 重于泰山 靜脈用藥集中調配醫(yī)囑點評指南靜脈用藥集中調配醫(yī)囑點評指南 梁孝印2016.6.20生命之托 重于泰山 本資料摘自北京市醫(yī)療機構處方專項點評本資料摘自北京市醫(yī)療機構處方專項點評指南（試行）指南（試行）生命之托 重于泰山 靜脈用藥集中調配，是指醫(yī)療機構藥學部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，靜脈用藥集中調配，是指醫(yī)療機構藥學部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進行適宜性審核，由藥學專業(yè)技術人員或護理人員按照無菌操經(jīng)藥師進行適宜性審核，由藥學專業(yè)技術人員或護理人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥物進行加藥混合調配，使其成為可作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥物進行加藥混合調配，使其成為

2、可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程。靜脈用藥集中調配是供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程。靜脈用藥集中調配是藥品調劑的一部分。藥品調劑的一部分。靜脈藥物配置中心（英語為靜脈藥物配置中心（英語為pharmacy intravenous admixture pharmacy intravenous admixture servicesservices，PIVASPIVAS為其縮寫），是根據(jù)國際標準建立的集臨床藥學與科為其縮寫），是根據(jù)國際標準建立的集臨床藥學與科研為一體的醫(yī)療機構。它是在符合研為一體的醫(yī)療機構。它是在符合GMPGMP標準、依據(jù)藥物特性設計的操作標準、依據(jù)藥物特性設計的

3、操作環(huán)境下，由受過培訓的藥學技術人員，嚴格按照操作程序，進行包括環(huán)境下，由受過培訓的藥學技術人員，嚴格按照操作程序，進行包括全靜脈營養(yǎng)液、細胞毒性藥物和抗生素等靜脈用藥的配置，為臨床藥全靜脈營養(yǎng)液、細胞毒性藥物和抗生素等靜脈用藥的配置，為臨床藥物治療與合理用藥服務。物治療與合理用藥服務。生命之托 重于泰山 目前，國外配置服務已經(jīng)從部分配置，發(fā)展到全面配置，有嚴格的制目前，國外配置服務已經(jīng)從部分配置，發(fā)展到全面配置，有嚴格的制度和管理措施。度和管理措施。1990年起，美國年起，美國FDA明確了藥師在靜脈配置中的地位，明確了藥師在靜脈配置中的地位，規(guī)定在配置工作中遵循規(guī)定在配置工作中遵循GMP和安

4、全包裝。和安全包裝。1992年美國藥典委員會提出年美國藥典委員會提出了靜脈無菌藥物配置的指南草案。了靜脈無菌藥物配置的指南草案。2004年美國藥典第年美國藥典第797章闡述章闡述了有關無菌配置的標準和操作流程。了有關無菌配置的標準和操作流程。我國靜脈集中調配的相關規(guī)范也在不斷完善，我國靜脈集中調配的相關規(guī)范也在不斷完善，2002年年1月月21日我國衛(wèi)日我國衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布的醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局頒布的醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)醫(yī)發(fā)200224號文件）第二十八條規(guī)定，醫(yī)療機構要根據(jù)臨床需要號文件）第二十八條規(guī)定，醫(yī)療機構要根據(jù)臨床需要逐步建立全腸道外

5、營養(yǎng)和腫瘤化療藥物等靜脈液體配制中心（室），逐步建立全腸道外營養(yǎng)和腫瘤化療藥物等靜脈液體配制中心（室），實行集中配制和供應，明確鼓勵醫(yī)院發(fā)展靜脈藥物的集中配置服務。實行集中配制和供應，明確鼓勵醫(yī)院發(fā)展靜脈藥物的集中配置服務。在在2007年年8月頒布的靜脈用藥調配質量管理規(guī)范（試行）和月頒布的靜脈用藥調配質量管理規(guī)范（試行）和2010年年4月我國衛(wèi)生部組織制訂并下發(fā)靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范月我國衛(wèi)生部組織制訂并下發(fā)靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范的通知中提出，加強醫(yī)療機構藥事管理，規(guī)范臨床靜脈用藥集中調配，的通知中提出，加強醫(yī)療機構藥事管理，規(guī)范臨床靜脈用藥集中調配，提高靜脈用藥質量，促進靜脈用

6、藥合理使用，保障靜脈用藥安全。要提高靜脈用藥質量，促進靜脈用藥合理使用，保障靜脈用藥安全。要求醫(yī)師應按照處方管理辦法有關規(guī)定，依據(jù)對患者的診斷或治療求醫(yī)師應按照處方管理辦法有關規(guī)定，依據(jù)對患者的診斷或治療需要，遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，開具處方或用藥醫(yī)囑，需要，遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，開具處方或用藥醫(yī)囑，其信息應當完整、清晰。病區(qū)按規(guī)定時間將患者次日需要靜脈輸液的其信息應當完整、清晰。病區(qū)按規(guī)定時間將患者次日需要靜脈輸液的長期醫(yī)囑傳送至靜脈用藥調配中心（室）。臨時靜脈用藥醫(yī)囑調配模長期醫(yī)囑傳送至靜脈用藥調配中心（室）。臨時靜脈用藥醫(yī)囑調配模式由各醫(yī)療機構按實際情況自行規(guī)定

7、。式由各醫(yī)療機構按實際情況自行規(guī)定。生命之托 重于泰山 藥師應按處方管理辦法有關規(guī)定和靜脈用藥調配操作規(guī)程，審核藥師應按處方管理辦法有關規(guī)定和靜脈用藥調配操作規(guī)程，審核用藥醫(yī)囑所列靜脈用藥混合配伍的合理性、相容性和穩(wěn)定性，確認其用藥醫(yī)囑所列靜脈用藥混合配伍的合理性、相容性和穩(wěn)定性，確認其正確性、合理性與完整性。主要包括以下內容：正確性、合理性與完整性。主要包括以下內容：1.確認藥品品種、規(guī)格、給藥途徑、用法、用量的正確性與適宜性，確認藥品品種、規(guī)格、給藥途徑、用法、用量的正確性與適宜性，防止重復給藥。防止重復給藥。2.確認靜脈藥物配伍的適宜性，分析藥物的相容性與穩(wěn)定性。確認靜脈藥物配伍的適宜性

8、，分析藥物的相容性與穩(wěn)定性。3.確認選用溶媒的適宜性。確認選用溶媒的適宜性。4.確認靜脈用藥與包裝材料的適宜性。確認靜脈用藥與包裝材料的適宜性。5.確認藥物皮試結果和藥物嚴重或者特殊不良反應等重要信息。確認藥物皮試結果和藥物嚴重或者特殊不良反應等重要信息。6.需與醫(yī)師進一步核實的任何疑點或未確定的內容。需與醫(yī)師進一步核實的任何疑點或未確定的內容。對用藥醫(yī)囑存在錯誤的，應當及時與醫(yī)囑醫(yī)師溝通，請其調整并簽名。對用藥醫(yī)囑存在錯誤的，應當及時與醫(yī)囑醫(yī)師溝通，請其調整并簽名。因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師應當再次簽名確認。對用藥錯因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師應當再次簽名確認。對用藥錯誤或者不

9、能保證成品輸液質量的醫(yī)囑應當拒絕調配。誤或者不能保證成品輸液質量的醫(yī)囑應當拒絕調配。為醫(yī)療機構的藥學人員做好靜脈用藥集中調配醫(yī)囑點評工作提供標準為醫(yī)療機構的藥學人員做好靜脈用藥集中調配醫(yī)囑點評工作提供標準化的方法，引導點評流程及判斷標準的一致性，北京市特制定靜脈用化的方法，引導點評流程及判斷標準的一致性，北京市特制定靜脈用藥集中調配醫(yī)囑點評方法。藥集中調配醫(yī)囑點評方法。生命之托 重于泰山 二、點評依據(jù)二、點評依據(jù)1.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)2010 28號）號）2.靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2

10、01062號）號）三、三、PIVAS醫(yī)囑點評的實施方案醫(yī)囑點評的實施方案1.抽樣標準：由抽樣標準：由PIVAS系統(tǒng)提取的需要進行靜脈配置的單人單組次醫(yī)囑為系統(tǒng)提取的需要進行靜脈配置的單人單組次醫(yī)囑為一張；一張； 2.抽樣日：每月抽樣日：每月1日日-月末；月末；3.抽樣頻率：抽樣頻率：1次次/月；月；4.抽樣方法：全樣本抽樣或隨機抽樣；抽樣方法：全樣本抽樣或隨機抽樣；5.點評方法：根據(jù)點評方法：根據(jù)PIVAS醫(yī)囑點評的參照指標，點評所抽取的靜脈配置醫(yī)醫(yī)囑點評的參照指標，點評所抽取的靜脈配置醫(yī)囑，按囑，按PIVAS不合理醫(yī)囑點評工作表要求內容填寫，并匯總填寫不合理醫(yī)囑點評工作表要求內容填寫，并匯總

11、填寫PIVAS不合理醫(yī)囑統(tǒng)計表和不合理醫(yī)囑統(tǒng)計表和PIVAS醫(yī)囑用藥基本信息統(tǒng)計表。醫(yī)囑用藥基本信息統(tǒng)計表。生命之托 重于泰山 四、點評要點四、點評要點【點評標準】【點評標準】1.適應證不適宜的；適應證不適宜的；2.遴選藥品不適宜的；遴選藥品不適宜的；3.用法、用量不適宜的；用法、用量不適宜的；4.藥品給藥途徑不適宜的；藥品給藥途徑不適宜的；5.聯(lián)合用藥不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的；6.重復給藥的；重復給藥的；7.有配伍禁忌或者不良相互作用的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；8.溶媒不適宜的；溶媒不適宜的；9.靜脈用藥的包裝材料不適宜的；靜脈用藥的包裝材料不適宜的；10.因病情需要的超劑量等特殊用

12、藥，醫(yī)師未再次簽名確認的；因病情需要的超劑量等特殊用藥，醫(yī)師未再次簽名確認的； 11.全靜脈營養(yǎng)液不合理的；全靜脈營養(yǎng)液不合理的；12.其它用藥不適宜情況的。其它用藥不適宜情況的。生命之托 重于泰山 1 適應證不適宜的：臨床診斷與所選用藥品不相符適應證不適宜的：臨床診斷與所選用藥品不相符2遴選藥品不適宜的：患者有使用某類藥物的指征，但選用的藥物相對于遴選藥品不適宜的：患者有使用某類藥物的指征，但選用的藥物相對于老年、兒童、孕婦老年、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的某些患者，存有潛等特殊人群，以及肝、腎功能不全的某些患者，存有潛在的不良反應或安全隱患等情況。在的不良反應或安全隱患等情況

13、。如：需腸外營養(yǎng)支持，但低鉀血癥、水潴留、低滲性脫水、代謝紊亂、酸如：需腸外營養(yǎng)支持，但低鉀血癥、水潴留、低滲性脫水、代謝紊亂、酸中毒等情況患者，禁用長鏈脂肪乳、中中毒等情況患者，禁用長鏈脂肪乳、中/長鏈脂肪乳、橄欖油長鏈脂肪乳、橄欖油/大豆油混合大豆油混合脂肪乳。脂肪乳。氟喹諾酮類不適用于氟喹諾酮類不適用于兒童、孕婦兒童、孕婦等特殊人群等特殊人群3用法、用量不適宜的：用法、用量不適宜的： 除有國家除有國家(或專業(yè)學或專業(yè)學/協(xié)會協(xié)會)發(fā)布的治療指南等診療規(guī)范為依據(jù)的，開具的發(fā)布的治療指南等診療規(guī)范為依據(jù)的，開具的藥品劑量與藥品說明書規(guī)定不符。藥品劑量與藥品說明書規(guī)定不符。u 療程過長或過短；

14、療程過長或過短；生命之托 重于泰山 u 給藥頻次不合理；給藥頻次不合理；藥物的給藥頻次應根據(jù)藥物的消除速率、病情需要而定。對半衰期短的藥物的給藥頻次應根據(jù)藥物的消除速率、病情需要而定。對半衰期短的藥物，給藥次數(shù)相應增加；對于消除慢、毒性大的藥物，應規(guī)定每日的藥物，給藥次數(shù)相應增加；對于消除慢、毒性大的藥物，應規(guī)定每日的用量和療程。患者肝、腎功能減低時，應適當減少給藥次數(shù)，以防止蓄用量和療程?；颊吒?、腎功能減低時，應適當減少給藥次數(shù)，以防止蓄積中毒。積中毒。舉例：舉例：克林霉素磷酸酯克林霉素磷酸酯1.8g+葡萄糖溶液葡萄糖溶液500mL，靜脈滴注，每日，靜脈滴注，每日1次。解析：次。解析：克林霉

15、素為時間依賴性抗菌藥，應改為克林霉素磷酸酯克林霉素為時間依賴性抗菌藥，應改為克林霉素磷酸酯0.6g+生理鹽水生理鹽水100mL靜脈滴注，靜脈滴注，Q8h。u 用藥劑量過大或不足；用藥劑量過大或不足；舉例：舉例：左氧氟沙星左氧氟沙星0.2g，Qd。左氧氟沙星給藥劑量不足，極易產(chǎn)生耐藥性。按。左氧氟沙星給藥劑量不足，極易產(chǎn)生耐藥性。按說明書要求，成人每日說明書要求，成人每日0.4g，分兩次靜滴，或者依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)，氟，分兩次靜滴，或者依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)，氟喹諾酮類藥物為濃度依賴型抗菌藥物，可將喹諾酮類藥物為濃度依賴型抗菌藥物，可將1日劑量日劑量1次給予，抗菌效果次給予，抗菌效果更好，并避免產(chǎn)生耐藥

16、性。更好，并避免產(chǎn)生耐藥性。生命之托 重于泰山 u 不同適應證用法用量不適宜；不同適應證用法用量不適宜；u 特殊原因需要調整用量而未調整用量的。特殊原因需要調整用量而未調整用量的。舉例：舉例：頭孢他啶說明書要求頭孢他啶說明書要求65歲以上老年患者劑量可減至成人常用量歲以上老年患者劑量可減至成人常用量(成人成人1日日4-6g，分，分2-3次靜脈滴注次靜脈滴注)的的l/2-2/3，一日最高劑量不超過，一日最高劑量不超過3g。4 藥品給藥途徑不適宜的；藥品給藥途徑不適宜的；u 不能采用靜脈輸注的藥物進行靜脈集中配置的。不能采用靜脈輸注的藥物進行靜脈集中配置的。舉例：舉例：腺苷鈷胺，是維生素腺苷鈷胺，

17、是維生素B12的活性輔酶形式之一。靜脈注射容易引起過敏的活性輔酶形式之一。靜脈注射容易引起過敏性休克等不良反應，應肌內注射給藥。性休克等不良反應，應肌內注射給藥。生命之托 重于泰山 5 聯(lián)合用藥不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜的； 聯(lián)合使用可產(chǎn)生拮抗作用的藥物，或聯(lián)用后藥效降低，如：維他利匹聯(lián)合使用可產(chǎn)生拮抗作用的藥物，或聯(lián)用后藥效降低，如：維他利匹特含維生素特含維生素K1，與香豆素類抗凝藥合用，作用相互抵消；，與香豆素類抗凝藥合用，作用相互抵消； 聯(lián)用后加重藥物不良反應的，如：依替米星和頭孢呋辛聯(lián)合使用增加聯(lián)用后加重藥物不良反應的，如：依替米星和頭孢呋辛聯(lián)合使用增加對腎功能的不良反應；對腎功能的不良

18、反應； 聯(lián)合使用功效相似的藥物。聯(lián)合使用功效相似的藥物。6 重復給藥的；重復給藥的；相同藥品不同劑型或復方制劑含相同藥物成分；相同藥品不同劑型或復方制劑含相同藥物成分；同時開具不同商品名的同一藥品或成分類似藥品；同時開具不同商品名的同一藥品或成分類似藥品；藥理作用相同的藥物重復使用。藥理作用相同的藥物重復使用。舉例：舉例：患者同時使用制酸劑質子泵抑制劑和患者同時使用制酸劑質子泵抑制劑和G1受體阻滯劑，導致重復給藥。質受體阻滯劑，導致重復給藥。質子泵抑制劑和子泵抑制劑和G1受體拮抗劑都是抑制胃酸分泌的有效藥物，前者的作用受體拮抗劑都是抑制胃酸分泌的有效藥物，前者的作用更強，理論上它抑制胃酸分泌的

19、最后環(huán)節(jié)質子泵更強，理論上它抑制胃酸分泌的最后環(huán)節(jié)質子泵H-K-ATP酶，因而不須和酶，因而不須和其他抑酸藥物伍用，不然會造成制酸過度。其他抑酸藥物伍用，不然會造成制酸過度。生命之托 重于泰山 7有配伍禁忌或者不良相互作用的；有配伍禁忌或者不良相互作用的； 是指兩種或兩種以上藥物混合在一起，發(fā)生不利于質量或治療的變化是指兩種或兩種以上藥物混合在一起，發(fā)生不利于質量或治療的變化則稱為配伍禁忌。分為：物理性、化學性和藥理性則稱為配伍禁忌。分為：物理性、化學性和藥理性3類。物理性配伍禁忌類。物理性配伍禁忌是指藥物配伍是發(fā)生物理性狀變化，如某些藥物混合時可形成低共溶混合是指藥物配伍是發(fā)生物理性狀變化，

20、如某些藥物混合時可形成低共溶混合物，破壞外觀性狀，造成使用困難?；瘜W性配伍禁忌是指配伍過程中發(fā)生物，破壞外觀性狀，造成使用困難。化學性配伍禁忌是指配伍過程中發(fā)生了化學變化，如酸堿反應、沉淀反應、氧化還原反應、絡合反應、水解反了化學變化，如酸堿反應、沉淀反應、氧化還原反應、絡合反應、水解反應，使藥物分解失效。藥理學配伍禁忌是指配伍后發(fā)生的藥效變化，增加應，使藥物分解失效。藥理學配伍禁忌是指配伍后發(fā)生的藥效變化，增加毒性等。毒性等。 舉例：舉例：呋塞米、依他尼酸、布美他尼等強利尿藥和卡莫司汀等抗腫瘤藥以及糖呋塞米、依他尼酸、布美他尼等強利尿藥和卡莫司汀等抗腫瘤藥以及糖肽類和氨基糖苷類抗菌藥等與頭孢

21、曲松合用有增加腎毒性的可能。肽類和氨基糖苷類抗菌藥等與頭孢曲松合用有增加腎毒性的可能。 頭孢曲松中含有碳酸鈉，因此與含鈣溶液如復方氯化鈉注射液有配伍頭孢曲松中含有碳酸鈉，因此與含鈣溶液如復方氯化鈉注射液有配伍禁忌。禁忌。生命之托 重于泰山 注射用三磷酸腺苷輔酶胰島素用復方氯化鈉注射液稀釋，二者混合后因注射用三磷酸腺苷輔酶胰島素用復方氯化鈉注射液稀釋，二者混合后因pH原因，溶液呈現(xiàn)配伍禁忌。按藥品說明書要求應選用原因，溶液呈現(xiàn)配伍禁忌。按藥品說明書要求應選用5葡萄糖注射液葡萄糖注射液500mL溶解后滴注。溶解后滴注。維生素維生素C+維生素維生素K1+10氯化鉀注射液氯化鉀注射液+0.9%氯化鈉。

22、從藥理作用分析，氯化鈉。從藥理作用分析，維生素維生素C可增加毛細血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能；維生素可增加毛細血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能；維生素K1可用于合成凝血因子，二者具有協(xié)同作用。從理化性質分析，維生素可用于合成凝血因子，二者具有協(xié)同作用。從理化性質分析，維生素C具有強還原性，與維生素具有強還原性，與維生素K1配伍后可發(fā)生氧化還原反應，導致維生素配伍后可發(fā)生氧化還原反應，導致維生素K1藥效下降，因此二者不能配伍使用。藥效下降，因此二者不能配伍使用。8 溶媒不適宜的；溶媒不適宜的；是指醫(yī)囑選擇的溶媒種類及用量與說明書不符；是指醫(yī)囑選擇的溶媒種類及用量與說明書不符；說明

23、書明確提示或說明書有最高濃度、輸注時間的限制，對藥物的載體說明書明確提示或說明書有最高濃度、輸注時間的限制，對藥物的載體量有一定要求，而醫(yī)囑與之不符。量有一定要求，而醫(yī)囑與之不符。生命之托 重于泰山 舉例：舉例：多烯磷脂酰膽堿注射液嚴禁用氯化鈉等含電解質溶液稀釋，只能用不含多烯磷脂酰膽堿注射液嚴禁用氯化鈉等含電解質溶液稀釋，只能用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋。電解質的葡萄糖溶液稀釋。依托泊苷注射液用氯化鈉稀釋后濃度不超過依托泊苷注射液用氯化鈉稀釋后濃度不超過0.25mg/mL,且輸注時間應且輸注時間應30min。奧美拉唑為強堿性（奧美拉唑為強堿性（pH10）藥物，在）藥物，在pH9的環(huán)境中極易分解，多的環(huán)境中極易分解，