支氣管哮喘臨床治療策略與用藥指南

1、呼吸科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容支氣管哮喘臨床治療策略與用藥指南(2012-05-28)一、 哮喘的內(nèi)在機理：1、 炎癥造成氣道高反應(yīng)性；2、 危險因素在炎癥的基礎(chǔ)上造成哮喘急性發(fā)作；3、 炎癥致氣流受限引發(fā)哮喘癥狀。4、 哮喘是一慢性炎癥性疾病，有間斷性發(fā)作，包括慢性持續(xù)性炎癥基礎(chǔ)上的急性炎癥。5、 哮喘的急性炎癥伴隨著支氣管收縮，血漿滲漏/水腫，血管擴張和粘液高分泌。6、 哮喘的慢性炎癥伴隨著上皮下纖維化、平滑肌增生/肥大，粘液腺增生和新血管的形成。7、 如果哮喘未經(jīng)控制或未得到很好的控制，氣道的持續(xù)性炎癥導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變（重構(gòu)），從而降低了短程激素改善FEV1的程度。二、 哮喘的治療： 1、脫離變應(yīng)原 2

2、、藥物治療 3、急性發(fā)作期治療 4、長期治療與教育三、變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）1、可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性2、遠(yuǎn)效療效和安全性3、變應(yīng)原制劑的標(biāo)準(zhǔn)化4、哮喘患者：嚴(yán)格的環(huán)境控制，每日規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素抗炎治療。 四、哮喘治療藥物1、控制性藥物（抗炎藥物）：（1）吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）：改善肺功能，緩解哮喘癥狀，減少哮喘發(fā)作的頻率，降低住院率，減少死亡（2）白三烯受體拮抗劑：半胱氨酰白三烯受體拮抗劑，5-脂氧化酶抑制劑在哮喘治療中的地位：可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。但其作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。作為聯(lián)合治療中的一種藥物，可減少中重度持續(xù)哮喘

3、患者吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。尤適用于阿司匹林過敏性哮喘和運動性哮喘患者的治療。 2、緩解性藥物（支氣管舒張劑）：（1）受體激動劑：短效的包括：沙丁胺醇，特布他林，非諾特羅，丙卡特羅 長效的包括：福莫特羅，沙美特羅（2）茶堿類：氨茶堿，恩丙茶堿，二羥丙茶堿，多索茶堿，作用是：舒張支氣管平滑肌，拮抗氣道炎癥，免疫調(diào)節(jié)作用，改善氣道粘膜纖毛輸送能力，增加膈肌收縮力，改善通氣功能。茶堿有效治療濃度的確定（515mg/l），支氣管舒張劑兼有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，有控釋或緩釋制劑，新一代藥物-多索茶堿(Doxofyllin)，主張小劑量茶堿口服并用吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘。

4、（3）抗膽堿類 3、抗炎藥物使用原則：（1）早期用藥(START 研究)，（2）長期用藥：阻斷氣道炎癥的發(fā)展，控制癥狀，改善肺功能，降低氣道高反應(yīng)性，聯(lián)合用藥（如ICS+LABA）五、哮喘治療藥物的給藥途徑1、吸入治療：優(yōu)點：作用直接，藥物劑量小，副作用小，事半功倍。包括定量氣霧劑，定量氣霧劑+儲霧罐，干粉劑，霧化溶液吸入劑手撳式定量氣霧劑:沙丁胺醇 100200g，特布他林 250500g溶液持續(xù)霧化吸氣：沙丁胺醇 2.5mg/0.5ml，特布他林 5mg/2ml六：哮喘的治療1、治療目標(biāo) 有效控制急性發(fā)作癥狀，并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀。 防止哮喘的加重。 盡可能使肺功能維持在接近正

5、常水平。 保持正常活動（包括運動）的能力。 避免哮喘藥物的不良反應(yīng)。 防止發(fā)生不可逆的氣流受限。 防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。2、長期治療方案的確定（1）分級治療的（升降級）原則： 為什么要推薦階梯式分級治療方案：不同的哮喘患者病情嚴(yán)重程度不同， 同一哮喘患者在不同時期病情嚴(yán)重程度也不同 階梯式分級治療方案的目標(biāo)： 使用盡可能少的藥物而達(dá)到理想控制哮喘 升級治療：指用藥的數(shù)量和次數(shù)在哮喘惡化時增加如果在采用階梯式治療方案過程中，患者用藥正確（使用方法和須從性），但哮喘控制不佳或目前所處的級別治療沒有達(dá)到理想控制哮喘，應(yīng)向上調(diào)整至較高治療級別。當(dāng)患者有下列情況時，意味著哮喘控制失敗：咳嗽，喘息

6、或呼吸困難癥狀頻繁出現(xiàn)；短效2激動劑的使用增加；PEF變異率增加。 降級治療：指用藥的劑量和次數(shù)在哮喘得到控制后減少，如果哮喘控制穩(wěn)定持續(xù)約3個月，就可以考慮減少治療即降級治療。 益處：減少藥物的副作用；患者更容易堅持治療方案。注意：治療性減藥要逐步進(jìn)行；嚴(yán)密觀察癥狀、體征和肺功能。吸入糖皮質(zhì)激素作為每日控制治療的一線藥物 中重度持續(xù)哮喘患者應(yīng)聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效2激動劑（2）哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)： 最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀。 哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。 無需因哮喘而急診。 最少（或最好不）按需使用b2激動劑。 沒有活動（包括運動）限制。 PEF晝夜變異率20%。 PEF正?；蚪咏?/p>

7、。 最少或沒有藥物不良反應(yīng)。3、哮喘急性發(fā)作：（1）及時合理治療的重要性： 提高治療的效果 避免在短時間內(nèi)惡化 減少住院，甚至氣管插管、機械通氣 避免哮喘死亡（2）重要的醫(yī)療措施 嚴(yán)密觀察病情與治療后的反應(yīng) 積極使用支氣管舒張劑 有指征時：及時使用全身激素 吸氧（有需要時） 做好人工通氣的準(zhǔn)備（3）聯(lián)合用藥的重要性 最大程度緩解支氣管痙攣 通過多途徑：控制哮喘的發(fā)病環(huán)節(jié) 提高療效 減少不良反應(yīng) 過量使用單一成份藥物會增加副作用發(fā)生4、妊娠期哮喘的治療（1）基本原則 一方面必須選擇有效藥物解除支氣管痙攣，控制癥狀；另一方面又不致危害胎兒。 臨床醫(yī)師往往過分地強調(diào)了妊娠期間用藥治療可能對胎兒產(chǎn)生的

8、有害作用，而忽視了哮喘本身對孕婦及胎兒生長發(fā)育的不利影響。 妊娠期間應(yīng)用藥物控制哮喘十分必要，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師的重視。 （2）藥物致畸作用 A類：充分對比研究顯示無危害性。目前尚未有經(jīng)充分研究歸于此類藥物的報導(dǎo)； B類：對人類無明顯危險性。例如間羥舒喘靈、色甘酸鈉、氯苯吡胺等，此類藥物妊娠期應(yīng)用是安全的； C類：未排除危險性。大部分哮喘藥物因缺乏深入的研究而屬于此類藥物，如茶堿、舒喘靈、間羥異丙基腎上腺素、二丙酸倍氯米松、Flunisolide以及特非那丁等，此類藥物妊娠期間可以應(yīng)用； D類：明顯危險性。此類藥物其治療作用大于潛在危險性，如-腎上腺素能激動劑（去甲腎上腺素、腎上腺素、鹽酸去甲麻

9、黃堿等）、氟羥強地松龍、溴 苯吡胺等，除非病情危急權(quán)衡利弊后應(yīng)用外，一般應(yīng)避免應(yīng)用。 X類：孕婦禁忌。研究顯示危害性較治療價值為大，如抗代謝及細(xì)胞毒性藥物。（3）常用哮喘藥物的選擇 大多數(shù)抗組胺藥物是安全的，可以使用。 口服或吸入皮質(zhì)類固醇藥物治療孕婦哮喘均可產(chǎn)生良好的妊娠效果。妊娠期間哮喘不是激素治療的禁忌癥。 孕期全身用藥可選擇強地松、強地松龍、氫化可地松。 每日強地松龍7.5mg以下不會造成危害,病情嚴(yán)重時可每日3040mg,連續(xù)沖擊37天,而后以最低維持量隔日或每日一次頓服，并逐漸過渡到以吸入激素替代口服。 大劑量、長療程全身應(yīng)用激素甚至激素依賴,對孕婦及胎兒均十分有害。 應(yīng)避免應(yīng)用四

10、環(huán)素、氨基糖甙類抗生素、磺胺藥、環(huán)丙氟哌酸以及碘化物； 避免應(yīng)用活病毒疫苗，滅活的病毒疫苗可以使用。 免疫療法不可在孕期開始，孕期已經(jīng)接受免疫療法者應(yīng)保持目前劑量。5、制定合理的治療方案（1）治療重點：控制癥狀、糾正缺氧和維護肺功能 對孕婦及家屬進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)教育，指導(dǎo)吸入霧化制劑的正確操作、藥物劑量及用藥間隔、療效觀察、病情觀察和肺功能監(jiān)測。 吸氧。 避免哮喘發(fā)作的誘發(fā)因素及觸發(fā)因素。避免屋塵螨、動物毛屑、花粉、霉菌孢子以及刺激物接觸（如被動吸煙），保持居室適宜溫度和濕度。 期望非藥物性控制能保持足夠的肺功能和血氧濃度，保證胎兒充分氧供，否則應(yīng)選擇藥物治療。 吸入性藥物可避免或減輕藥物全身吸收的毒副作用，是孕期用藥的良好選擇。 輕度患者：可單用吸入短效2-腎上腺素能激動劑； 中度患者：加用吸入抗炎藥物（激素及色甘酸鈉）； 重度患者：