正確判讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果

1、正確判讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果1、什么是藥敏試驗(yàn)？答：對所分離的致病菌進(jìn)行抗菌藥物的敏感試驗(yàn)稱藥敏試驗(yàn)。英文簡稱AST。2、藥敏試驗(yàn)的意義？答：藥敏試驗(yàn)可對抗菌藥物的臨床效果進(jìn)行預(yù)測，查出耐藥性，減少治療錯誤，便于醫(yī)生選擇個體化治療方案，從而節(jié)省費(fèi)用。3、什么情況下做藥敏試驗(yàn)？確認(rèn)為病原菌而做藥敏試驗(yàn)結(jié)果不能預(yù)測才需要做藥敏試驗(yàn)，結(jié)果可預(yù)測的病原菌、常在菌、污染菌不應(yīng)做藥敏試驗(yàn)。4、藥敏試驗(yàn)結(jié)果的判讀：敏感（S）：表示由該菌引起的感染可以用常規(guī)劑量的該抗菌藥物治療，禁忌癥除外。中度敏感（MS）：表示該菌對特定抗菌藥物的最小抑菌濃度接近通常血液或組織液可達(dá)到的濃度，細(xì)菌對這類抗菌藥敏的反應(yīng)率通常低于敏感菌

2、。但該藥物在生理濃集部位或高于常規(guī)劑量也可有臨床療效。中介度（I）：為緩沖區(qū)域，如沒有其他可以替代的藥物需做重復(fù)試驗(yàn)和其它方法的藥敏試驗(yàn)。耐藥（R）：該細(xì)菌不能被常規(guī)劑量的該抗菌藥物所抑制，不能用于治療。常見耐藥致病菌及抗菌藥物選擇1、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）萬古霉素是治療MRSA和腸球菌感染的首選抗生素。MRSA全身性感染可選用糖肽類的萬古霉素、替考拉寧，或依藥敏加用利福平、磷霉素等。雖然糖肽類抗生素是抗MRSA最有效的藥物，但隨其廣泛應(yīng)用和不合理用藥，已有耐萬古霉素金黃色葡萄球菌出現(xiàn)。半合成鏈陽菌素類新藥Synercid（由喹奴普汀quinupristin和達(dá)福普汀dafopr

3、istin兩藥以30：70比例混合而成）對其他藥物治療無效的MRSA（包括耐萬古霉素的MRSA）有較好療效。期臨床試驗(yàn)表明對MRSA感染有效率達(dá)91%。新研究的碳青霉烯類BO-3482抗MRSA活性與萬古霉素相同；唑烷酮類新藥Linezolid對MRSA同樣有效。2、耐萬古霉素腸球菌（VRE）腸球菌是人和動物腸內(nèi)的正常菌群，該菌是條件致病菌，可引起亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、菌血癥、腹腔和尿道感染。近年來越來越多的成為醫(yī)院內(nèi)感染的主要致病菌。腸球菌由于其細(xì)胞壁堅(jiān)厚，對許多抗菌藥物表現(xiàn)為有耐藥。腸球菌對青霉素耐藥機(jī)制為細(xì)菌產(chǎn)生一種特殊的青霉素結(jié)合蛋白（PBP5），與青霉素親合力降低而導(dǎo)致耐藥，此種耐藥

4、性以屎腸球菌多見。近年來腸球菌對-內(nèi)酰胺類及氨基糖苷類抗生素耐藥性嚴(yán)重，特別是由于臨床上大量使用萬古霉素及其不合理用藥，導(dǎo)致耐萬古霉素腸球菌（VRE）的出現(xiàn)。腸球菌對糖肽類耐藥主要是由于靶位改變，通過質(zhì)粒和轉(zhuǎn)座子將耐藥基因從一種腸球菌染色體轉(zhuǎn)移到另一種腸球菌染色體中。目前尚無理想的治療VRE感染藥物，普遍采用聯(lián)合用藥，如氨芐西林高濃度慶大霉素或鏈霉素、環(huán)丙沙星高濃度慶大霉素磷霉素等。根據(jù)VRE臨床藥敏試驗(yàn)，如對西林類耐藥可選用環(huán)丙沙星慶大霉素磷霉素；如對氨基糖苷類耐藥可用替考拉寧環(huán)丙沙星。對于多重耐藥菌株可選用抗菌新藥如喹奴普汀/達(dá)福普?。≦uinupristin/Dalfoprision），

5、此藥對VRE有良好活性。利奈唑胺（Linezolid）屬全新的化學(xué)結(jié)構(gòu)惡唑烷酮類抗感染藥，對革蘭陽性菌有強(qiáng)大抗菌作用和良好活性。目前處于3期階段的其他藥物還有晚霉素（Evernimycin）、普那霉素（Pristinamycin）和達(dá)托霉素（Daptomycin）等。3、耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）肺炎鏈球菌是目前引起重癥院外感染，如肺炎、化膿性腦膜炎、中耳炎等最重要的病原菌。青霉素問世以來一直是治療肺炎鏈球菌的首選藥物，但近10年來，耐青霉素肺炎鏈球菌感染率在許多國家迅速上升。尤其在美國、日本和南美某些國家中。肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥標(biāo)志著對其他抗生素的耐藥。其耐藥機(jī)理與MRSA一樣主要是

6、由于PBPs結(jié)構(gòu)改變，對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物親和力下降所致。耐青霉素肺炎鏈球菌不僅對-內(nèi)酰胺類耐藥，對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類都有不同程度耐藥。治療耐青霉素肺炎鏈球菌引起的腦膜炎可選用第三、四代頭孢菌素，如頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢匹羅、頭孢匹肟等，該類藥在腦脊液有較高的藥物濃度。如PRSP對頭孢菌素類耐藥，可選用萬古霉素、利福平。亞胺培南因有中樞不良反應(yīng)不推薦在顱內(nèi)感染中使用。新一代氟喹諾酮類格帕沙星、曲伐沙星對肺炎鏈球菌有效強(qiáng)活性，且易滲入各種組織并超過對主要病原菌的MIC，對肺炎鏈球菌感染的腦膜炎有良好的治療作用?？肆置顾貙Χ鄶?shù)PRSP的作用較強(qiáng)，可作為非中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥的替代藥物。

7、4、革蘭氏陰性桿菌耐藥 耐藥G桿菌多為條件致病菌，占醫(yī)院臨床檢出的耐藥病原菌60%-81%，常見的致病菌有腸桿菌屬、綠膿桿菌、陰溝肝菌、沙雷菌屬、沙門菌屬、枸櫞酸菌屬、肺炎桿菌、不動桿菌、流感桿菌等。耐藥機(jī)制主要有：細(xì)菌細(xì)胞膜通透性改變；細(xì)菌主動外排系統(tǒng)；PBPs改變；產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶、鈍化酶等滅活酶。其中以細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶（尤以-內(nèi)酰胺酶）最為重要。某些腸桿菌（大腸桿菌、克雷伯菌等）能產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的超廣譜-內(nèi)酰氨酶（ESBLs），該類酶可水解-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，如青霉素、氨曲南、第一、二、三代頭孢菌素，并波及第四代頭孢菌素。產(chǎn)ESBLs菌株可引起醫(yī)院內(nèi)感染的暴發(fā)流行，因此體外測定細(xì)菌是否產(chǎn)ESB

8、Ls對于病原學(xué)診斷及臨床治療非常重要。對產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌可選用加酶抑制劑復(fù)合抗生素（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦），頭霉素類（頭孢美唑），重癥感染選擇碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南等）。也可根據(jù)藥敏報(bào)告可選擇氟喹諾酮類或聯(lián)合氨基糖苷類，但兒童應(yīng)用該類藥物受到限制。部分革蘭陰性桿菌可以產(chǎn)生染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶（AmpC酶），是導(dǎo)致腸桿菌科細(xì)菌 對第三代頭孢菌素等廣譜-內(nèi)酰胺類耐藥的另一重要機(jī)制。AmpC酶通常存在于腸桿菌科細(xì)菌中的腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬、摩根菌屬及銅綠假單胞菌等。第三代頭孢菌素和其他廣譜-內(nèi)酰胺類的應(yīng)用可促使AmpC酶細(xì)菌的控制基因突變，導(dǎo)致對頭霉素類

9、、第三代頭孢菌素、氨曲南等耐藥。AmpC酶不被-內(nèi)酰胺酶抑制劑（克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦）所抑制。此種耐藥菌株可在醫(yī)院中造成流行，已成重癥患者臨床治療的棘手問題。其臨床用藥可選用第四代頭孢菌素、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南等）、或氨基糖苷類。以碳青霉烯類殺菌效果最好。產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰氨酶和頭孢菌素酶菌株的臨床控制措施，包括注意隔離，嚴(yán)格消毒，切斷傳播途徑，防止交叉感染，以及嚴(yán)格限制第三代頭孢菌素的使用。5、耐唑類抗真菌藥念珠菌 真菌對人類生命危害很大。廣泛應(yīng)用廣譜抗菌藥物、激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物加劇了真菌病的蔓延。念珠菌是主要致病菌，可引起鵝口瘡、肺炎、腸炎、血液感染等，在深部感染常成

10、為癌癥病人、艾滋病患者、免疫缺陷病人的死亡因素之一。耐藥機(jī)制主要有：細(xì)胞膜上存在藥物外排泵；靶酶（P45014DM）超表達(dá)；靶酶與唑類藥物親和力降低；降低藥物的通透性等。從臨床上分離到耐藥白色念珠菌（Calbicans）對大多數(shù)唑類藥物顯示交叉耐藥，對氟康唑耐藥性較嚴(yán)重，且對兩性霉素B亦呈部分耐藥。對于耐唑類念珠菌的深部感染可用兩性霉素B和5-氟胞嘧啶治療。MRSA、MRSE的知識介紹MRSA耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSE耐甲氧西林表皮葡萄球菌1什么是耐甲氧西林？“耐甲氧西林”是指對所有耐酶青霉素（甲氧西林、奈夫西林、苯唑西林、氯唑西林和雙氯西林）耐藥而且對所有內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，包括所有頭

11、孢菌素、含酶抑制劑的頭孢菌素、亞胺培南。另外，甲氧西林耐藥的出現(xiàn)通常伴隨著四環(huán)素、紅霉素、克林霉素和氨基糖甙類抗生素的耐藥。所以現(xiàn)在臨床醫(yī)生和微生物學(xué)家把MRSA/MRSE列為“多重耐藥葡萄球菌”。2怎樣識別MRSA/MRSE？NCCLS（美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會）1999年標(biāo)準(zhǔn)化文件規(guī)定，藥敏實(shí)驗(yàn)中葡萄球菌如果對苯唑西林耐藥即為MRSA/MRSE。這些菌株對目前所有的內(nèi)酰胺類抗生素耐藥。3MRSA/MRSE是如何傳播的？如何預(yù)防和控制流行？關(guān)于MRSA/MRSE傳播機(jī)制有幾個說法：直接接觸、空氣傳播和環(huán)境污染。然而在大多數(shù)爆發(fā)流行中的主要傳播方式是通過人的手從一個病人傳播到另一個病人。

12、醫(yī)護(hù)人員的手是重要傳播途徑。MRSA/MRSE攜帶者同樣也在MRSA/MRSE的傳播中扮演著一個角色，例如，氣管切開、燒傷和大面積傷口感染MRSA/MRSE的病人攜帶者有大量的細(xì)菌，同時有較大的可能性造成細(xì)菌擴(kuò)散。預(yù)防和控制流行措施：（1）醫(yī)護(hù)人員在接觸下一個病人前應(yīng)認(rèn)真洗手，這是非常有效而難以落實(shí)的預(yù)防措施；（2）及時有效地應(yīng)用萬古霉素治療感染；（3）患者病愈后及早出院。4MRSA、MRSE感染如何選擇抗生素進(jìn)行治療？目前對MRSA、MRSE和腸球菌屬的嚴(yán)重感染，萬古霉素（穩(wěn)可信）是治療的首要選擇。穩(wěn)可信是FDA唯一批準(zhǔn)應(yīng)用于治療MRSA、MRSE感染的抗生素。抗生素的選用1、大環(huán)內(nèi)酯類：輕

13、中度革蘭氏陽性菌、軍團(tuán)菌和支原體感染。2、青霉素類：革蘭氏陽性球菌、桿菌。3、頭孢菌素：代 對革蘭氏陽性有效，革蘭氏陽性菌中度抑菌。代 增加抗革蘭氏陰性菌能力。代 增加抗革蘭氏陰性桿菌和腸道菌屬及產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶的菌酶的菌株有強(qiáng)殺菌作用，部分對綠膿有效。代 對腸桿菌作用強(qiáng)，細(xì)菌耐藥性低。4、氨基甙類：廣譜，對綠膿桿菌和甲氧西林敏感金葡菌。5、喹諾酮類：廣譜，抗革蘭氏陰性菌為主。6、泰能：抗菌譜廣，作用強(qiáng)。根據(jù)為藥代動力和感染部分選藥1、化腦：青霉素、羅氏芬、西力欣易穿透血腦屏障。2、肺、泌尿系感染：選用藥物濃度高，膜通透性強(qiáng)，組織水平高的抗生素。如頭孢類、喹諾酮類。3、危重病合并金葡菌、綠膿桿菌：

14、萬古霉素、復(fù)達(dá)欣、泰能、羅氏芬丁胺卡那聯(lián)合用藥對綠膿桿菌有協(xié)同作用。各類抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用方法按藥物對細(xì)菌生長周期影響將抗菌素分為四大類：1、繁殖期內(nèi)殺菌劑：青霉素和頭孢菌素類。2、靜止期內(nèi)殺菌劑：氨基苷類、多粘菌素類。3、快速抑菌劑：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素類。4、慢效抑菌劑：磺胺類?？咕幬锏淖饔脵C(jī)理1、抑制或破壞細(xì)菌細(xì)胞壁的合成：內(nèi)酰胺類、萬古霉素、桿菌肽。2、抑制細(xì)菌蛋白的合成：大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和氯霉素。3、干擾細(xì)菌DNA或RNA的合成：喹諾酮類作用于DNA回旋酶，利福霉素作用于DNA依賴RNA多聚酶，三甲氧芐胺嘧啶/阻斷合成核酸所需的四氫葉酸。4、抑制菌體細(xì)胞膜的功能：二性霉素B，吡咯類藥物，制霉素素。抗生素敏感性試驗(yàn)【正常意義】 敏感（S）；中度敏感（MS）；中介度（I）；耐藥（R）；最低抑菌濃度（MIC）。【臨床意義】 測細(xì)菌對常用抗生素敏感性的體外試驗(yàn)。敏感表示檢測菌能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)能達(dá)到的濃度所抑制或殺滅。中度敏感表示檢測菌在測定藥物濃集部位的體液中（如尿液中）或大劑量給藥后在體內(nèi)能夠達(dá)到的濃度所抑制。中介度是介于敏感和耐藥之間的緩沖區(qū)，可減少因各種實(shí)驗(yàn)條件失控而引起的對實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響和解釋上的偏