泌尿系結(jié)石的藥物治療

1、尿酸結(jié)石的藥物治療尿酸結(jié)石在尿路結(jié)石中所占的比例，國外報告為10-15%，國內(nèi)報告為14-24%。發(fā)病率僅次于草酸鈣結(jié)石。多年來，對尿酸結(jié)石的藥物治療已日趨完善，大多數(shù)尿酸結(jié)石可以采用溶石治療?，F(xiàn)已證實(shí)，高尿酸尿、尿量不足和持久性酸性尿是促發(fā)尿酸結(jié)石形成的因素，而逆轉(zhuǎn)上述三個因素是防治尿酸結(jié)石的基礎(chǔ)。一、飲食控制為降低尿尿酸，應(yīng)采取低嘌呤飲食即嚴(yán)格限制鮮肉、魚、禽類及肝腎胰等動物內(nèi)臟的攝入，白菜、胡桃和栗子也應(yīng)減少。禁飲烈性酒，因其可加重高尿酸血。增加尿量可以降低尿中尿酸的濃度，減少尿酸沉淀，促進(jìn)小結(jié)石排出，也有利于感染尿的引流。每日尿量要求23升。二、藥物治療藥物治療的目的減少尿酸過度生成，

2、提高尿而增加尿酸的溶解度。（一）別嘌呤醇 控制高尿酸尿及可能存在的高尿酸血癥。正常血尿酸應(yīng)少于6.5mg%，24小時尿尿酸應(yīng)少于750mg。防治時首先應(yīng)采用飲食控制，避免高嘌呤飲食。如飲食控制的效果欠佳，則需采用別嘌呤醇治療。別嘌呤醇是黃嘌呤氧化酶抑制劑，阻斷次黃嘌呤向黃嘌呤及黃嘌呤向尿酸的轉(zhuǎn)化過程。和尿酸相比，次黃嘌呤和黃嘌呤在尿中的溶解度較高，罕見產(chǎn)生結(jié)石，但黃嘌呤大量排泄時亦可形成黃嘌呤結(jié)石。別嘌呤醇的另一作用方式是抑制核苷酸合成，最終導(dǎo)致尿酸生成減少?？诜e嘌呤醇后迅速吸收，2/3在肝臟經(jīng)黃嘌呤氧合酶代謝為羥基嘌呤，后者經(jīng)腎臟排泄。半衰期為23小時，在腎功減退的病人亦很有效。別嘌呤醇劑

3、量應(yīng)根據(jù)血清尿酸及24小時尿尿酸水平而決定。一般為300mg/d。因?yàn)槎鄶?shù)尿酸結(jié)石病人限制飲食后，尿尿酸恢復(fù)正常，故不必常規(guī)應(yīng)用別嘌呤醇。別嘌呤醇只用于嚴(yán)重高尿酸尿和或伴有高尿酸血癥的病人。別嘌呤醇的常見副作用為皮疹伴寒戰(zhàn)發(fā)燒，還可誘發(fā)急性痛風(fēng)等。因?yàn)閯e嘌呤醇可能有致畸作用，故禁用于妊娠或哺乳期婦女。（二）堿化尿液藥物 堿化尿液是溶解和預(yù)防尿酸結(jié)石的關(guān)鍵。尿酸是一種弱有機(jī)酸，pKa為5.5。在溶液中尿酸以兩種形式存在即相對不溶的游離尿酸和相對溶解的尿酸鹽離子。尿pH決定著這兩種形式的比例。pH升高，尿酸則轉(zhuǎn)變?yōu)橐兹苡谒哪蛩猁}離子。例如，尿酸的溶解度隨尿pH升高而增大。尿pH5.0時，尿酸溶解

4、度為60mg/L；pH6.0時則為200mg/L；pH7.0時為1580mg/L。由此可見，尿液堿化時，不易溶解的尿酸轉(zhuǎn)化為易溶解的尿酸陰離子。當(dāng)尿pH接近7.0時，不僅可溶解尿酸結(jié)石，而且可防止結(jié)石復(fù)發(fā)。但銨的尿酸鹽例外，其性質(zhì)與感染性結(jié)石相似。尿液堿化溶石的方法包括口服、靜脈和局部灌注法三種。1.口服藥溶石這是最簡便易行的方法，病人完全可以在門診治療。門診病人應(yīng)學(xué)會自己測定尿pH值并隨時調(diào)整堿化藥物的劑量。常用藥物有碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀和枸櫞酸酸合劑等。理想的尿pH應(yīng)保持在6.56.8之間。不可過度堿化，否則可在尿酸結(jié)石表面形成磷酸鹽外殼從而阻止其進(jìn)一步溶解。另外，還應(yīng)告訴病人，因結(jié)石變小而

5、下降至輸尿管時可引起完全梗阻。碳酸氫鈉片優(yōu)點(diǎn)是攜帶方便、價格低廉。但長期口服可引起上腹部脹痛、暖氣，可增加尿鉀排出。高血壓及心臟病患者長期服用，可因鈉潴留而加重病情。治療時間較長，多需312個月。一般劑量每日68g，分四次口服，使尿液pH維持在6.56.8。為減少碳酸氫鈉的用量，F(xiàn)reed推薦加用乙酰唑胺為輔助藥。乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制劑，能減少腎小管H#+的分泌和增加HCO3-的分泌，從而導(dǎo)致尿液堿化并有利尿作用。具體用法：碳酸氫鈉每日46g，乙酰唑胺每日500750mg，分次口服，即可達(dá)到理想的尿pH值，水鈉潴留不再出現(xiàn)。但乙酰唑胺可引起低枸櫞酸尿和高鈣尿，故有含鈣結(jié)石形成的危險。枸櫞酸合

6、劑 組成成分為枸櫞酸40g、枸櫞酸鈉60g、枸櫞酸鉀60g和橙皮浸膏6g，單糖漿加水至600ml。每日三次，其量要足以維持尿pH在6.56.8之間。Pak認(rèn)為枸櫞酸鈉不能防止尿酸結(jié)石病人發(fā)生含鈣結(jié)石。五名尿酸結(jié)石病人，在用枸櫞酸鈉或碳酸氫鈉治療期間并發(fā)含鈣結(jié)石。枸櫞酸鈉可以使尿pH升高，尿酸溶解度增大，同時大量鈉離子從尿排出，會形成單鈉尿酸鹽，尿中草酸鈣等鈣鹽易附著其上而形成結(jié)石。枸櫞酸鉀同樣使尿pH值升高致尿酸溶解度增加，大量鉀離子從尿中排出形成單鉀尿酸鹽，但尿酸鉀的溶解度極高；再因無大量鈉離子排出，尿中尿酸鈉形成減少，在尿液中仍保持非飽和狀態(tài)，抑制了草酸鈣等結(jié)石的形成。因此，枸櫞酸鉀預(yù)防尿

7、酸結(jié)石及含鈣結(jié)石明顯優(yōu)于枸櫞酸合劑和碳酸氫鈉。枸櫞酸鉀1985年7月，美國食品藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)枸櫞酸鉀作為單味藥來治療遠(yuǎn)端型腎小管酸中毒、低枸櫞酸尿性草酸鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石及輕中度高尿酸尿性含鈣結(jié)石。枸櫞酸鉀優(yōu)點(diǎn)：枸櫞酸鉀可明顯降低尿鈣排泄，從而抵消因pH升高致磷酸鹽飽和度增加的成石作用而枸櫞酸鈉對尿鈣排泄無明顯影響；明顯增加尿枸櫞酸的排泄量，而枸櫞酸是草酸鈣和磷酸鈣結(jié)晶成石的重要抑制物；高血壓及心臟病患者應(yīng)用較為安全，因水鈉潴留的可能性甚??；治療期間尿鈉無明顯變化，單鈉尿酸鹽非飽和。鑒于這些優(yōu)點(diǎn)，Preminger推薦尿酸結(jié)石病人常規(guī)應(yīng)用枸櫞酸鉀，用枸櫞酸鉀每日60mEq，分三次口服，

8、能使尿中的枸櫞酸維持在一個穩(wěn)定、較高的有效濃度，而且片劑的效果比液體更好。枸櫞酸鉀增加了腎對枸櫞酸的排泄是由于抑制了腎小管對枸櫞酸的吸收，并不是濾過負(fù)荷的增加?？梢姶_切的枸櫞酸鉀劑量取決于不同的病人，可根據(jù)尿中枸櫞酸來調(diào)整。每日劑量6080mEq，維持尿pH在6.06.8。長期應(yīng)用無明顯副作用，偶有胃腸道不適。腎功能不全者慎用。此外，枸櫞酸鉀和枸櫞酸合劑相比還有以下優(yōu)點(diǎn)：片劑不含糖，適宜于糖尿病患者。實(shí)際上615%尿酸結(jié)石病人患有糖尿病，；較少引起胃腸道不適癥狀；攜帶方便及包裝衛(wèi)生等。2.靜脈滴注溶石法若期望迅速溶解尿酸結(jié)石，可用靜脈法，但病人應(yīng)住院治療。靜脈法堿化尿液一般均采用連續(xù)數(shù)天靜脈滴

9、注法。常用藥物是5%碳酸氫鈉溶液和1/6M乳酸鈉溶液（含鈉167mEq/L），后者應(yīng)用較多，效果滿意。乳酸鈉是一種消旋鹽，左旋形式氧化成碳酸氫鹽，右旋形式則轉(zhuǎn)變成糖原。鈉鹽具有中和酸的作用，糖原則具有抗生酮效應(yīng)。1/6M乳酸鈉溶液是等張的，以正常方式代謝時，1升溶液中和酸的能力相當(dāng)于340ml_5%碳酸氫鈉溶液；抗生酮能力相當(dāng)于1000ml_3%葡萄糖。乳酸鈉在12小時內(nèi)就可完全轉(zhuǎn)化為碳酸氫鹽。以40120ml/h的速度輸注1/6M乳酸鈉溶液，34小時內(nèi)尿pH即可維持在7.07.5左右，有利于尿酸結(jié)石溶解。因短期內(nèi)輸入大量堿性溶液及增加鈉負(fù)荷，應(yīng)密切監(jiān)測血電解質(zhì)、尿pH、血壓及心臟功能狀態(tài)，防

10、止高血壓、充血性心衰、高鈉血癥及水腫等并發(fā)癥。不時地應(yīng)用利尿劑和補(bǔ)充鉀是有益的。Lewis報告8例輸尿管尿酸結(jié)石病人以125ml/h速度連續(xù)滴注1/6M乳酸鈉溶液25天后，結(jié)石在310天消失。Kursh_Resnick報告14例（腎結(jié)石10例，輸尿管結(jié)石4例），溶石成功12例，失敗的2例行開放性腎切開取石術(shù)，結(jié)石成分為尿酸和尿酸鈉。Libet_Wart報告6例應(yīng)用靜脈注射乳酸鈉治療尿酸結(jié)石。每24小時靜脈輸入1/6M乳酸鈉2000ml，平均分配，共72130小時。治療開始后4小時，尿pH升高達(dá)7.4。4例血pH輕度升高，未發(fā)生堿中毒、動脈血壓升高或心衰。電解度在正常范圍。全部結(jié)石在35天完全溶

11、解并排出。放射學(xué)證明透光性負(fù)影消失，梗阻解除后，停止輸入乳酸鈉。一般認(rèn)為，口服和靜脈溶石法最適宜于尿酸結(jié)石不伴梗阻或僅有部分梗阻且無明顯腎積水及尿路感染者。對于有頑固的尿素分解細(xì)菌感染伴堿性尿以及結(jié)石導(dǎo)致梗阻性無尿或少尿患者不宜作全身堿化治療。3.局部灌注溶石法（1）適應(yīng)癥尿酸結(jié)石治療因?yàn)榭诜ㄈ苁Ч己?，故灌注法溶石僅限于手術(shù)后殘余結(jié)石（術(shù)中已放置腎造瘺管）；伴有嚴(yán)重尿路梗阻；結(jié)石較大較多、分散在多個部位；有嚴(yán)重心腎疾病不能耐受鈉鉀負(fù)荷者。但此法痛苦，常有繼發(fā)尿路感染的可能。（2）溶石藥物常用的藥物是11.8%碳酸氫鈉和THAM溶液。Rodman報告2例輸尿管結(jié)石，分別經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入0.4%碳酸氫鈉3天和7天結(jié)石完全溶解。Edisuno報告2例腎尿酸結(jié)石，經(jīng)沖洗THAM溶液結(jié)石全部溶解。體外研究證明，THAM優(yōu)于碳酸氫鈉，THAME(pH10.5)比THAM(pH8.6)更有效#+（5