腎活檢病理(2)

1、二原發(fā)性腎小球腎炎二原發(fā)性腎小球腎炎（一）（一） 微小病變病微小病變病 （minimal change disease, MCD） 又名 原發(fā)灶（型）腎病綜合征 （ typenephrotic syndrome） 上皮細(xì)胞病epithelial cell disease 足突病(foot process disease) 脂性腎?。╨ipoid nephrosis） 組織病理組織病理 LM 正?；虬檩p微病變（極少數(shù)伴系膜細(xì)胞增生） 小管細(xì)胞脂質(zhì)空泡或蛋白樣小滴 IF 陰性或1/5病人出現(xiàn)非特異性系膜區(qū)IgM、C3 EM 足突廣泛融合或部分脫失（治療者為部分融合） 上皮微絨毛大量形成 胞質(zhì)脂滴或

2、致密體 約1/5病人可有系膜區(qū)致密物 （二）（二） 腎小球輕微病變腎小球輕微病變 （glomerular minor lesion, GML） 又名 輕微腎小球異常 （minor glormerular abnormality） 發(fā)生率 鄒萬(wàn)忠報(bào)道 28.17% 張志剛報(bào)道 22.8%（1200例） 臨床病理分析臨床病理分析 a GML可為原發(fā)性（如MCD、APGN吸收期） 也可繼發(fā)性（IgA、LN、紫癜等） b GML為常見的組織病理學(xué)類型， 而不是獨(dú)立的腎小球病 （三）（三） 局灶性節(jié)段性腎小球硬化局灶性節(jié)段性腎小球硬化 （focal segmental glomerulosclerosi

3、s, FSGS） 類型類型a原發(fā)性病因不明，與MCD有關(guān)b繼發(fā)性IgA腎病、Alports病、AIDS、糖尿病、 返流性腎??； 也可見于獨(dú)腎、腎發(fā)育不全、切除腎后 的對(duì)側(cè)腎；也可合并于MGN、MsPGN、APGN。 組織病理組織病理 LM早期： 血管襻與球囊壁粘連，泡沫細(xì)胞 伴有內(nèi)皮下透明樣物聚集（PAS） 晚期： 血管襻節(jié)段性硬化（伴透明樣物） 部分小球硬化 腎小管間質(zhì)損害嚴(yán)重 IF節(jié)段性IgM和C3 EM節(jié)段性系膜基質(zhì)增多伴GBM增厚或重疊系膜區(qū)、內(nèi)皮下少量致密物 （四）（四） 局灶性腎炎局灶性腎炎 （focal glomerulonephritis, FGN） 類型類型 原發(fā)性： 少見，

4、經(jīng)IF、EM檢查找不到原因者 或潛在病例 繼發(fā)性：多見，IgA、紫癜、LN、多動(dòng)脈炎、 Wegeners 肉芽腫、抗基膜病、 Alports 綜合征、SBE、APGN吸收期 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制因全身性疾病所致 （五）（五） 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎 （endocapillary proliferative GN） 又名又名 急性增生性腎炎（acute proliferative GN, APGN） 急性鏈感后腎炎（acute post-streptococcal GN, APGN） 感染后腎炎（post-infectious GN） 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 免疫復(fù)合物型腎炎，其抗原可能

5、為endostreptosin 或其他抗原 組織病理組織病理 LM 腎小球細(xì)胞增多 固有細(xì)胞內(nèi)皮、系膜細(xì)胞增生， 可伴上皮細(xì)胞增生（少數(shù)小球） 浸潤(rùn)細(xì)胞中性WBC多，可有單核、 嗜酸粒細(xì)胞 腎小管間質(zhì)病變炎癥、水腫 及腎小管管型 吸收期 可表現(xiàn)為MsPGN IF 2周內(nèi)有IgG、C3沉積（襻、系膜混合型） 以后只有C3沉積 25%者呈現(xiàn)花環(huán)型（garland pattern）IgG、 C3沉積-尿蛋白嚴(yán)重、預(yù)后差 EM 上皮下駝峰（hump）狀，可伴其他部位沉積 足突融合，胞質(zhì)有電子致密顆粒 襻內(nèi)炎細(xì)胞多 預(yù)后預(yù)后 兒童者比成年人好 （終末期腎衰3%） 新月體多則預(yù)后差 （六）（六） 毛細(xì)血管

6、外增生性腎炎毛細(xì)血管外增生性腎炎 （extracapillary proliferative GN） 又名 新月體性腎炎（crescentic GN,CrGN） 快速進(jìn)行性腎炎（rapidly progressive GN,RPGN） 組織病理組織病理 LM 新月體形成（至少50%）爭(zhēng)議點(diǎn)之一 一般認(rèn)為60%的大、閉塞性新月體可確診 也有認(rèn)為80%的大、閉塞性新月體可確診 部分新月體形成可見于SBE、惡性高血壓、 冷球蛋白血癥、溶血尿毒綜合征、 膜性腎炎、遺傳性腎炎等 新月體類型細(xì)胞型核分裂、多核巨細(xì)胞、Fb、 中性WBC等細(xì)胞纖維型、型Col、FN、LM纖維型型為主小管間質(zhì)損害明顯 IF 型

7、線狀I(lǐng)gG、C3 型顆粒狀I(lǐng)gG、IgA、IgM、伴有補(bǔ)體沉積 型節(jié)段性C3、C4或少量IgM、IgG EM 新月體基膜斷裂、Fb樣物 型者有電子致密物 預(yù)后預(yù)后 70%腎小球新月體或少尿者，難以恢復(fù)。 （七）（七） 系膜增生性腎炎系膜增生性腎炎 （mesangial-proliferative GN, MsPGN） 類型類型 原發(fā)性 病因不明 繼發(fā)性 全身性疾?。篖N、紫癜、感染后心內(nèi)膜炎 APGN吸收期 亞臨床型感染后GN 也可伴發(fā)于FGS、IgA，甚至可伴有MGN 組織病理組織病理 LMMsC增生伴基質(zhì)增多血管可呈高血壓改變 IF可為（一）部分為IgA為主IgA腎?。∕sPGN型）少數(shù)為

8、IgM為主IgMMsPGN少數(shù)為C3為主C3型MsPGN少數(shù)為C1q為主孤立性C1q腎病 （1985年首次報(bào)道15例） EMMsC增生伴基質(zhì)增多免疫熒光陽(yáng)性者系膜區(qū)有電子致密物 預(yù)后預(yù)后不定，多數(shù)良好， 少數(shù)可進(jìn)展到FSGS和腎衰 （八）（八） 膜性增生性腎炎（膜性增生性腎炎（型）型） （membrano-proliferative GN, MPGN） 又名又名 系膜毛細(xì)血管型腎炎（mesangio-capillary GN） 分葉狀腎炎（lobular GN） 組織病理組織病理LMMsC增生伴基質(zhì)增多，致襻呈分葉狀毛細(xì)血管壁增厚，不規(guī)則，PAS示雙軌狀新月體在半數(shù)病例中存在 IFC3沉積為主

9、（混合性血管襻系膜區(qū)）伴IgG、備介素（60%）IgM、C1q (50%) IgA、C4 (30%) EM MsC增生伴基質(zhì)增多致系膜插入 內(nèi)皮下致密物多見，可伴上皮下“駝峰”或“丘 狀”沉積物 如上皮下大量沉積，伴GBM斷裂、 系膜增生不顯者為MPGN型 預(yù)后預(yù)后 較差 10年內(nèi)40%者進(jìn)入腎衰 20年內(nèi)90%者進(jìn)入腎衰 不佳指標(biāo) 腎病綜合征硬化小球多新月體形成多（九）九） 膜性增生性腎炎（膜性增生性腎炎（型）型） 又名又名致密沉積物?。╠ense deposit disease, DDD） 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病因不明相關(guān)因素 代償異常：GBM生成障礙（含不飽和脂肪酸 復(fù)合物、涎酸成分多 而

10、胱氨酸成分少） C3NeF旁路激活：C3NeF屬自身抗體， 與C3轉(zhuǎn)換酶作用 導(dǎo)致活化補(bǔ)體片段生成 組織病理組織病理LM早期： 局灶增生性腎炎 后期： GBM增厚PAS呈雙軌狀 伴MsC增生、基質(zhì)增多（60%） 伴新月體60% 伴小球硬化40%IF C3沉積為主，分布廣泛伴IgM、C3者（1/4） EM GBM厚（500-1500nm）， 致密物為線狀、融合性團(tuán)塊狀電子致密物 有時(shí)也可伴有駝峰或丘狀致密物 可累及球囊、小管BM和細(xì)動(dòng)脈彈力層 預(yù)后預(yù)后 差 10年內(nèi)50%患者進(jìn)入腎衰 轉(zhuǎn)入CrGN者預(yù)后差 不佳指標(biāo)：持續(xù)性腎病綜合征、肉眼血尿者 硬化或新月體多者 （十）（十） 膜性腎炎膜性腎炎

11、（membranous GN）又名又名膜性腎?。╩embranous nephropathy, MN） 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制a病因 70%不明，相關(guān)原因： 感染HBV、梅毒、血吸蟲、瘧疾等 腫瘤肺癌、腸癌、白血病 藥物金制劑、青霉胺、汞制劑、Captopril等 全身性疾病SLE、混合結(jié)締組織病、糖尿病等b發(fā)病機(jī)制 不明，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中有3種： CIC沉積血清性腎炎（在人體中有1020%） 不溶性內(nèi)源性抗原(gp330)Heymann腎炎 （人中未見） 可溶性非腎性抗原（陽(yáng)離子化牛血清白蛋白） 原位免疫復(fù)合物型 （人的LN、HBV相關(guān)性腎炎） 臨床特征臨床特征a任何年齡 以30-50歲者多

12、見（男婦）b起病隱匿 3/4者為NS，余為蛋白尿 半數(shù)病例鏡下血尿、1/4病人伴高血壓c進(jìn)展緩慢 完全緩解（成人20-25%，兒童50%）d血清學(xué) 可陰性 組織病理組織病理 LM早期不明顯，待EM證實(shí)后期血管壁均勻一致增厚，MsC不增生 （定量分析略升高） PASMSpikeMasson上皮下沉積物 晚期GBM呈鏈條樣結(jié)構(gòu)（PASM） IF IgG、C3呈襻型分布 當(dāng)系膜區(qū)出現(xiàn)IgA、IgM、C1q、C4時(shí)， 應(yīng)除外LN EM 上皮下大量電子致密物，呈“丘狀”分布 期散在、小的電子致密物為主 期大而多的電子致密物伴spike 期致密物為新生GBM包圍 期GBM增厚明顯，扭曲，有透亮吸收區(qū) 如伴有系膜區(qū)沉積應(yīng)除外LN、梅毒