神經(jīng)科--昏迷的診斷、鑒別與處理_1_(2)

1、梅河口市新華醫(yī)院意識的產(chǎn)生l 個體對周圍環(huán)境及自身狀體的感知能力。（意識是較高級的大腦功能，人類在清醒時，能對周圍環(huán)境和機(jī)體內(nèi)部各種經(jīng)常變化所產(chǎn)生的印象，與過去類似的經(jīng)驗(yàn)加以聯(lián)系，進(jìn)行比較，作出判斷，確定其意義，這種機(jī)能便是意識）l 思維活動、隨意動作和意志行為是意識活動的具體表現(xiàn)。l 這些行為的減退或消失就是不同程度的意識障礙，嚴(yán)重的稱為昏迷。維持正常狀態(tài)的主要神經(jīng)結(jié)構(gòu)l腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)l丘腦l大腦皮質(zhì)附：腦干的功能組合l上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)l調(diào)節(jié)肌張力l調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動l參與睡眠發(fā)生，抑制痛覺傳遞腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)丘腦彌散投射系統(tǒng)大腦皮質(zhì)廣泛損害各種病因昏迷昏迷各種病因各種病因昏迷昏迷關(guān)鍵概

2、念l昏迷是由影響雙側(cè)大腦半球或腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的病變引起。l昏迷的病因：占位病變，代謝性腦病，腦炎，腦膜炎，SAH，其他。l檢查：判定瞳孔光反應(yīng)是否收縮，玩偶頭試驗(yàn)。對疼痛的反應(yīng)性質(zhì)是否雙側(cè)對稱，有無腦膜刺激征。l盡快排除低血糖、中毒、癔病等?；杳缘姆诸悳\昏迷：意識喪失、仍有較少的無意識動作。對周圍事物、聲音、光無反應(yīng)，對強(qiáng)烈的疼痛刺激可見有痛苦表情、防御動作等，各種生理反射存在 （吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等） ，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變。中昏迷：對各種一般刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少，對強(qiáng)烈疼痛刺激可出現(xiàn)防御反射。眼球無運(yùn)動，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，脈搏血

3、壓也可有改變，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢強(qiáng)直性伸展。深昏迷：全身肌肉松弛，強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能引出逃避反應(yīng)。眼球固定、瞳孔顯著擴(kuò)大，瞳孔對光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等全部消失。病理反射持續(xù)存在或消失?？捎泻粑灰?guī)則、血壓下降、大小便失禁等。腦死亡。意識障礙的分級及鑒別要點(diǎn)分 級對疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識自發(fā)動作腱反射對光反射生命體征嗜睡(somnolence)+明顯+呼喚+穩(wěn)定昏睡(stupor)+遲鈍+大聲呼喚+穩(wěn)定淺昏迷+ 可有+無變化中昏迷重刺激 很少遲鈍輕度變化深昏迷 顯著變化l 1.假性昏迷 為精神因素所致的功能性不反應(yīng)狀態(tài)，見于癔癥。看起來貌似

4、昏迷，但翻開其眼瞼時會遇到抵抗，可見兩眼球靈活地向各方向轉(zhuǎn)動，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。l 2.木僵 見一于精神分裂癥等重型精神病的木僵病人，不語不動，不飲不食、對外界刺激無反應(yīng)，甚至出現(xiàn)大小便潴留。但大多有蠟樣屈曲、違拗癥，或與興奮躁動交替出現(xiàn)的病史，有助于和昏迷鑒別。夜間人靜時可稍有活動或自進(jìn)飲食，詢問時可低聲回答。脫離木僵后，病人能回憶木僵 時所受的環(huán)境刺激。見于精神分裂癥的緊張性木僵，嚴(yán)重抑郁癥的抑郁性木僵，反應(yīng)性精神障礙的反應(yīng)性木僵。l3.無動性緘默癥（睜眼昏迷）：由腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損引起。主要表現(xiàn)為緘默不語，四肢運(yùn)動不能，疼痛刺激多無逃避反應(yīng)，貌似四肢癱瘓?？捎斜犙刍蜓矍蜻\(yùn)

5、動，能注視周圍環(huán)境，睡眠-覺醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過度狀態(tài)，但無意識內(nèi)容。肌肉松弛。無病理征。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等。常見于腦干梗死。多在一年內(nèi)死亡。l4.去皮層綜合癥：為意識喪失，而睡眠和覺醒周期存在的一種意識障礙。病人能無意識的睜眼、閉眼或轉(zhuǎn)動眼球，但是眼球不能夠隨光線或物體刺激產(chǎn)生有意識的反應(yīng)，貌似清醒但對外界刺激無反應(yīng)。光反射、角膜反射、甚至咀嚼動作、吞咽反射均存在，但無自發(fā)動作。大小便失禁。四肢肌張力增高、雙側(cè)錐體束征陽性。缺乏情感反應(yīng)。上肢屈曲，下肢伸直。多見于缺氧性腦病，腦炎，CO中毒，嚴(yán)重顱腦外傷?？?/p>

6、存活數(shù)年。l 5.閉鎖綜合征：系腦橋基底部病變所致。多為基底動脈腦橋分支雙側(cè)閉塞，導(dǎo)致腦橋基底部雙側(cè)梗塞所致。患者大腦半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無損害，因此意識保持清醒，對語言的理解無障礙，由于其動眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)的功能保留，故能以開眼或閉眼表示“是”或“否”和周圍人交流。但因腦橋基底部損害，雙側(cè)皮質(zhì)腦干束與皮質(zhì)脊髓束均被阻斷，外展神經(jīng)核以下運(yùn)動性傳出功能喪失，患者表現(xiàn)為不能講話，有眼球水平運(yùn)動障礙，雙側(cè)面癱，舌、咽及構(gòu)音、吞咽運(yùn)動均有障礙，不能轉(zhuǎn)頸聳肩，四肢全癱，可有雙側(cè)病理反射。第腦神經(jīng)以上的腦干反射存在，如垂直性眼球運(yùn)動、瞳孔對光反射存在。因此雖然意識清楚，但因身體不能動，不能言語，常

7、被誤認(rèn)為昏迷。腦電圖正?；蜉p度慢波有助于和真正的意識障礙相區(qū)別。 與昏迷鑒別: 讓患者 “睜開你的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鑒別 l 腦橋中央髓鞘溶解癥 常見病因：酒精中毒，過快補(bǔ)充高滲鹽水，營養(yǎng)不良，敗血癥等等。l6.植物狀態(tài)：大面積腦損害后僅保存間腦和腦干功能的意識障礙并持續(xù)在三個月以上者稱之為植物狀態(tài)?；颊弑４嫱暾乃哂X醒周期和心肺功能，但認(rèn)知功能全部喪失，無意識活動，不能理解和表達(dá)語言，可自發(fā)或反射性睜眼，偶爾可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無意義哭笑，存在吸吮，咀嚼，吞咽等原始反射。大小便失禁。l持續(xù)性植物狀態(tài)：顱腦外傷后植物狀態(tài)1年；其他原因3個月l7.意念

8、缺失：（意志缺乏癥）見于雙側(cè)額葉病損的病人，由于缺乏欲念而意志活動減少，對外界刺激無反應(yīng)，無欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)，貌似昏迷，但是其感覺運(yùn)動功能無損，記憶功能尚好，意識也無障礙。8.譫妄狀態(tài)(delirium state) l定向力自知力障礙, 注意力渙散, 不能與外界正常接觸l 常有錯覺幻覺, 錯視為主, 形象生動逼真恐懼外逃或傷人行為l 急性譫妄狀態(tài)-高熱中毒(如阿托品類)l 慢性譫妄狀態(tài)-慢性酒精性腦病幾個比較困難的昏迷鑒別1.幕上結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致昏迷l幕上結(jié)構(gòu)主要包括雙側(cè)大腦皮質(zhì)、丘腦、間腦中央部、中腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。l這些部位病變早期典型表現(xiàn)是輕偏癱和偏身感覺缺失，如果病變擴(kuò)展（腦水腫）

9、可因?qū)?cè)受壓或向下壓迫間腦出現(xiàn)嗜睡，進(jìn)而昏睡、昏迷，臨床癥狀不對稱。l隨著壓力增大，丘腦、中腦、腦橋、延髓相繼受累，這種階段性連續(xù)受損強(qiáng)烈支持幕上病變的診斷。附：腦干功能損害水平呼吸模式瞳孔&光反應(yīng)反射性眼球運(yùn)動對疼痛運(yùn)動反應(yīng)間腦潮式呼吸小, 光反應(yīng)(+)浮動,運(yùn)動充分伸展過度中腦潮式呼吸或深呼吸居中, 固定不規(guī)則只有外展運(yùn)動去皮層(上肢屈曲下肢伸直)中腦下部&腦橋上部長吸氣呼吸針尖樣, 光反應(yīng)()只有外展運(yùn)動去大腦(四肢伸直)腦橋下部&延髓上部共濟(jì)失調(diào)或嘆息樣通氣針尖樣, 光反應(yīng)()無運(yùn)動弛緩或下肢屈曲下行性小腦幕疝（大腦中心疝）的昏迷神經(jīng)體征幾個比較困難的昏迷鑒別2

10、.幕下結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致昏迷l 幕下結(jié)構(gòu)主要包括腦干、小腦及第四腦室。l 突發(fā)的昏迷伴局灶性腦干受損體征。l 局灶性中腦病變出現(xiàn)瞳孔功能喪失，瞳孔中等大?。?mm），光反射消失；針尖樣瞳孔常見于腦橋出血。l 雙眼向病灶側(cè)凝視受限或者凝視偏癱側(cè)。l 呼吸類型多樣，可為共濟(jì)失調(diào)樣和嘆息樣。l 與幕上占位引起的腦疝難以鑒別?；杳曰颊叩牟±砩碓u估幕上結(jié)構(gòu)病變 幕下結(jié)構(gòu)病變彌漫性腦病和腦膜炎瞳孔大小及光反射通常正常（3-4mm），光反射靈敏，腦疝后瞳孔變大,光反射消失中腦病變瞳孔中等大（5mm），光反射消失，腦橋病變（1-1.5mm）光反射消失通常正常（3-4mm）及光敏；阿片類（1-1.5mm）；抗膽堿能

11、藥物（7mm）光反射消失眼球反射性運(yùn)動正常中腦病變眼球內(nèi)收障礙，腦橋病變內(nèi)收及外展均障礙。通常正常，可因鎮(zhèn)靜藥物或Wernicke腦病損傷對疼痛的運(yùn)動反應(yīng)通常為非對稱性，腦疝后可為對稱性。非對稱性（一側(cè)病變）或者對稱性病變通常為對稱性，低血糖、高滲性非酮癥性高血糖、肝性腦病可為非對稱性幾個比較困難的昏迷鑒別3.彌漫性腦病導(dǎo)致昏迷（代謝性昏迷）l通常無偏癱、偏感缺失、失語等局灶體征。l除SAH外，一般無突然意識喪失。l昏迷前出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌陣攣、震顫為重要線索，提示肝性腦病、酮癥、低血糖。l對稱性去皮質(zhì)和去腦強(qiáng)直發(fā)作提示肝性、尿毒癥、缺氧性、低血糖昏迷。l呼吸類型多樣。l代謝性昏迷時檢查的一項(xiàng)

12、重要特征是：瞳孔反應(yīng)存在。無論是對疼痛尚能作出適度運(yùn)動反應(yīng)的早期昏迷，還是已無運(yùn)動反應(yīng)的昏迷晚期，瞳孔反應(yīng)皆可存在。 少見的光反射異常見于：巴比妥中毒，急性低氧血癥，低溫。阿托品瞳孔大，阿片類針尖瞳孔，有機(jī)磷針尖樣。仔細(xì)采集病史起 病 形 式l 急性起?。撼Ｌ崾狙茉葱?，如腦干卒中、SAH，顱腦外傷、心肌梗塞，藥物中毒等l 亞急性起?。翰《拘阅X炎、腦膜炎、肝性腦病、尿毒癥等l 逐漸發(fā)生：顱內(nèi)占位性病變、硬腦膜下血腫l 陣發(fā)性昏迷：肝性腦病、間腦部位腫瘤l 一過性昏迷：TIA、Adams-Stokes綜合征等l 先有意識模糊狀態(tài)或激越性譫妄而無偏癱體征或癥狀的昏迷可能由于代謝紊亂所致。首 發(fā) 癥

13、 狀l劇烈頭痛：SAH、腦出血、腦炎、腦外傷l高熱、抽搐：乙型腦炎、化膿性腦膜炎、癲癇持續(xù)狀態(tài)、中暑、熱射病等l精神癥狀：腦炎、額葉腫瘤、額顳葉梗死或出血l眩暈或頭暈：椎基動脈系統(tǒng)血液循環(huán)障礙，第四腦室腦囊蟲病昏迷病人當(dāng)時所處的環(huán)境l附近有高壓線：電擊傷l炎夏：中暑l室內(nèi)有煤氣味：一氧化碳中毒l住院診療中：水電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥，血鈉120mol/L引起昏迷）l附近有藥瓶、注射器：藥物中毒、毒品中毒既 往 史l高血壓史：高血壓腦病、腦出血、大面積腦梗塞l頭部外傷史：傷后即昏迷為腦震蕩、腦挫裂傷，傷后昏迷有中間清醒期為硬膜外血腫，傷后數(shù)日、數(shù)月昏迷為硬膜下血腫l糖尿病史：糖尿病昏迷、高滲性昏迷、

14、低血糖昏迷l腎臟病史：尿毒癥昏迷、失鹽綜合征（用利尿藥過多）既 往 史l心臟病史：腦栓塞、心腦綜合征、心肌梗死l肝臟病史：肝性腦病l慢性肺部疾病史：肺性腦病l癌癥病史：腦轉(zhuǎn)移癌l中耳炎病史: 化膿性腦膜炎、腦膿腫l內(nèi)分泌病史：腎上腺機(jī)能不全危象、垂體昏迷呼 吸 氣 味l尿臭尿毒癥l酮味糖尿病酸中毒l肝臭肝昏迷l酒味酒精中毒l大蒜味有機(jī)磷農(nóng)藥中毒頻率、深淺及節(jié)律l潮式呼吸（過度呼吸與呼吸停頓相交替） 間腦受損、天幕裂孔疝早期 （天幕裂孔疝：為顳葉的鉤回或海馬回疝入天幕裂口所致，能壓迫間腦及動眼神經(jīng)，致使同側(cè)瞳孔擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，眼球固定或外展，對側(cè)肢體輕癱，繼而出現(xiàn)呼吸衰竭。 ）l共濟(jì)失調(diào)性呼吸

15、（呼吸深淺，節(jié)律完全不規(guī)則）延髓受損。l中樞性神經(jīng)源性過度換氣（呼吸深，均勻，持久，可達(dá)40-70次/分），見于中腦受損。體 溫l昏迷前即有高熱，提示有嚴(yán)重的感染性疾病，如腦膜炎、腦炎等；阿托品中毒l急性昏迷初不發(fā)熱，但數(shù)小時后高熱，常提示有腦干出血、腦室出血皮膚、粘膜的改變l一氧化碳中毒皮膚呈櫻桃色l皮膚瘀點(diǎn)見于流行性腦膜炎、敗血癥l皮膚潮紅見于感染性疾病、酒精中毒l皮膚蒼白見于休克l皮膚黃染見于肝膽疾病l頭面部有外傷可能為腦外傷l舌、唇咬傷見于癲癇發(fā)作眼部體征l反射性眼球運(yùn)動（洋娃娃眼現(xiàn)象、玩偶頭實(shí)驗(yàn)、眼腦反射）轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)此反射由迷路、前庭、側(cè)視中樞、內(nèi)側(cè)縱束、眼球運(yùn)動神經(jīng)與眼肌參與。無反射

16、眼球運(yùn)動，提示腦干的病變。眼球震顫l水平性眼震可見于前庭器官、前庭神經(jīng)及核、腦干和小腦等處的病損l垂直性眼震見于腦干病損l旋轉(zhuǎn)性眼震見于小腦和腦干病損靜止時眼球的位置l 兩眼球向下或上凝視-常提示中腦四疊體附近的病變，如丘腦出血l 眼球固定，位于中央，表明腦干功能完全抑制l 同向偏斜：兩眼偏向偏癱對側(cè)（注視病灶）表明病灶在大腦半球。l 兩眼偏向偏癱同側(cè)（注視偏癱）表示腦干毀壞性病變l 雙眼球呈鐘擺樣運(yùn)動常見一側(cè)腦橋腫瘤或出血l 垂直分離性斜視（一眼向上另一眼向下）常見于小腦病變瞳孔l兩側(cè)縮小 特別呈針頭樣小，常為腦橋病變（1mm）、安眠藥物中毒、阿片類藥物中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒l兩側(cè)散大 見于阿

17、托品類藥物中毒、臨終前l(fā)一側(cè)散大，對光反應(yīng)消失，見于中腦不完全性損害（小腦幕孔疝）l瞳孔時大時小常見于早期腦疝或嚴(yán)重腦水腫瞳孔l瞳孔中度縮?。?3mm）、光反射存在、可伴有霍納征，多見于丘腦下部病變，也可見于延髓和頸髓外側(cè)部的損害l瞳孔中度散大（46mm）如果光反射消失為中腦廣泛性損害，如光反射存在，多見于CO中毒和阿托品中毒，如果一側(cè)瞳孔大，光反射消失多見于動眼神經(jīng)麻痹。眼底檢查l 雙側(cè)視乳頭水腫見于顱內(nèi)壓增高l 視網(wǎng)膜水腫伴黃斑部有星茫狀滲出物常見于尿毒癥l 一側(cè)視乳頭萎縮、另一側(cè)視乳頭水腫提示萎縮側(cè)額底部占位性病變（Foster-Kennedy綜合征） 附： Foster-Kennedy

18、綜合征又稱額葉基底部綜合征 ，額葉底部腫瘤或蝶骨嵴、嗅溝腦膜瘤壓迫一側(cè)視神經(jīng)，使視神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜下腔閉塞，引起視神經(jīng)原發(fā)性萎縮而不出現(xiàn)視乳頭水腫，但由于腫瘤的存在引起顱內(nèi)壓增高，因而在對側(cè)出現(xiàn)視乳頭水腫。 表現(xiàn)為病變側(cè)視神經(jīng)萎縮和嗅覺缺失，對側(cè)視乳頭水腫。腦膜刺激征l陽性（包括頸項(xiàng)強(qiáng)直）見于腦膜炎、SAH、腦出血l頸項(xiàng)強(qiáng)直明顯，而Kernig征、Brudzinski征陰性，提示有枕骨大孔疝的可能性強(qiáng)迫頭位 l見后顱窩、腦室系統(tǒng)病變及枕骨大孔疝有無面癱 l觀察鼻唇溝、口角、眼裂、面頰l周圍性面癱 見于腦橋、腦橋小腦角病變l中樞性面癱 為中腦水平以上的椎體束損害有無肢體癱瘓昏迷病人肢體運(yùn)動功能的

19、檢查方法l壓迫眶上切跡 觀察有無面癱和肢體運(yùn)動l癱瘓下肢呈外旋位l用針或棉簽刺激病人手心、腳心、觀察肢體有無躲避l將肢體放于不自然位置時，正常肢體可能漸移至自然位置l將兩下肢被動屈膝成90度豎立位，放手后癱肢很快倒向外側(cè)有無肢體癱瘓l抬高肢體后癱瘓肢呈軟鞭樣下落l癱瘓肢體在病變早期肌張力降低，隨后增高l癱瘓肢體早期腱反射減弱，隨后亢進(jìn)，而深昏迷時腱反射都消失l癱瘓肢體可能引出病理反射，隨著昏迷加深健側(cè)也可引出，而深昏迷時兩側(cè)均不能引出病理反射運(yùn)動功能l去腦強(qiáng)直：四肢強(qiáng)制性伸展，牙關(guān)緊閉，頭后仰，上臂內(nèi)收，前臂伸直，髖部內(nèi)收，腳伸直，足向跖面屈，可伴有陣發(fā)性全身抽搐及呼吸不規(guī)則，提示中腦、橋腦的

20、病變，也可見于中毒，缺氧，低血糖等運(yùn)動功能l去皮質(zhì)強(qiáng)直：上肢屈直內(nèi)收，前臂緊貼前胸，腕、指屈曲，下肢強(qiáng)直性伸直內(nèi)收，足向跖面屈，提示大腦半球的病變?；杳圆∪说闹w癱瘓l偏癱 多系急性腦血管病l交叉癱 為腦干病變(血管病、炎癥、腫瘤)l四肢痙攣性癱 多見于高頸段脊髓或顱脊部病變l雙下肢截癱 見于急性播散性腦脊髓炎、上矢狀竇血栓形成或惡性腫瘤向腦和脊髓轉(zhuǎn)移格拉斯哥（Glasgow）昏迷評分量表檢查項(xiàng)目患者反應(yīng)評分睜眼反應(yīng)任何刺激不睜眼1疼痛刺激時睜眼2語言刺激時睜眼3自己睜眼4言語反應(yīng)無語言1難以理解2能理解，不連慣3對話含糊4正常5非偏癱側(cè)運(yùn)動反應(yīng)對任何疼痛無運(yùn)動反應(yīng)1痛刺激時有伸展反應(yīng)2痛刺激

21、時有屈曲反應(yīng)3痛刺激時有逃避反應(yīng)4痛刺激時能撥開醫(yī)生的手5正常（執(zhí)行指令）6格拉斯哥昏迷評分量表結(jié)果：輕型： 13-14中型： 9-12重型： 6-8特重型： 5 最高為15分，7分以下為昏迷，分?jǐn)?shù)越高，意識越清晰。但3歲以下兒童，老年人，言語不通，聾啞人，精神病人等難以合作使應(yīng)用受到限制?；杳缘奶幚碓瓌tl盡力維持生命體征l進(jìn)行周密的檢查，確定意識障礙的病因l避免各內(nèi)臟和腦部進(jìn)一步損害治療措施l 保持呼吸道通暢，吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時氣管切開或插管行人工輔助通氣（呼吸）?？蓱?yīng)用葡萄糖，維生素B1 100毫克，納洛酮0.4-0.8。維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥物，糾正休克。l 顱壓高者

22、給予降顱壓藥物如20甘露醇、速尿等。l 預(yù)防或抗感染治療。l 控制增高了的血壓及過高體溫。l 如有癲癇發(fā)作，立即處理。用安定、魯米那等。l 糾正水、電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充營養(yǎng)。l 給予腦代謝促進(jìn)劑，如ATP、輔酶A、胞二磷膽堿、腦活素等。l 給予促醒藥物，如醒腦靜等。l 注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚護(hù)理。預(yù)后 通常代謝性和中毒性昏迷預(yù)后較好，外傷性昏迷次之，缺血-缺氧性昏迷預(yù)后最差，大多數(shù)昏迷的腦卒中患者死亡。預(yù)后l 眼球運(yùn)動：是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，眼球運(yùn)動消失對各類昏迷是預(yù)后不良的兇兆。l 瞳孔對光反射：缺氧性腦病和急性腦血管病如果對光反射消失2-3h，預(yù)后很差。頭外傷后對光反射消失應(yīng)觀察至少1

23、0天，如3天仍不恢復(fù)，提示預(yù)后很差或至少遺留中重度后遺癥。l 自發(fā)性或誘發(fā)性雙側(cè)肢體和軀干伸展性發(fā)作（去大腦強(qiáng)直）：約1/4去大腦強(qiáng)直發(fā)作昏迷病人可存活，約1/10可恢復(fù)意識，殘廢很輕。年輕人、兒童頭外傷后即使發(fā)生了去大腦強(qiáng)直，預(yù)后也可以很好。預(yù)后l昏迷的時間：一般在1周內(nèi)可好轉(zhuǎn)或死亡。缺氧性腦病可昏迷3天，3天內(nèi)清醒的可望痊愈且無嚴(yán)重殘疾。心肺復(fù)蘇患者在1小時內(nèi)對疼痛產(chǎn)生反應(yīng)，預(yù)后良好，如果昏迷超過6-24小時，死亡率可達(dá)90%。缺血缺氧性昏迷病人如昏迷超過24h以上，無一生還。Thank you附：可引起昏迷的內(nèi)科疾病神經(jīng)系統(tǒng)l 腦卒中：有局灶性神經(jīng)功能異常，多有較重單側(cè)肢體癱瘓，瞳孔功能

24、及眼外肌運(yùn)動異常最有用。l SAH：前驅(qū)癥狀多有劇烈頭痛、嘔吐，腦膜刺激征陽性，肢體活動尚可，一般無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，可有動眼、外展神經(jīng)麻痹。l 腦?。阂?、低血壓低氧血癥腦病，二、CO中毒性腦?。喝毖跣阅X水腫最常見。氧療、低溫治療，病情嚴(yán)重可輸血、換血。三、肺性腦?。褐匾∈?。四、肝性腦?。褐匾∈?。五、低血糖性腦病。六、高血糖性腦?。和Y酸中毒、糖尿病非酮癥性高滲性昏迷。七、尿毒癥性腦?。嚎沙霈F(xiàn)抽動、痙攣和癲癇發(fā)作，晚期明顯，為局灶性或全身性發(fā)作，迅速無節(jié)律，兩側(cè)不對稱，可發(fā)生于睡眠或清醒時，約35病例死前出現(xiàn)癲癇發(fā)作，如有嚴(yán)重代謝紊亂如低鈉血癥，癲癇很難控制。其他運(yùn)動障礙很難分類，常統(tǒng)稱為

25、抽搐痙攣綜合征。八、透析性腦?。洪L期透析病史，進(jìn)行性發(fā)展的言語障礙、運(yùn)動障礙、肌陣攣和癡呆等典型表現(xiàn)，腦電圖異常、血鋁含量增高。九、腎移植后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：長期應(yīng)用免疫抑制劑導(dǎo)致腦淋巴瘤、顱內(nèi)感染（主要是真菌）、藥物中毒，排斥性腦?。ū憩F(xiàn)為癲癇發(fā)作、精神異常、頭痛，全身排斥反應(yīng)，移植腎腫脹、發(fā)熱、體重增加和高血壓），腦脊液壓力增高。十、高鈣性腦病。十一、敗血癥性腦病及燒傷后腦病。l 脫髓鞘疾?。?.ADEM急性播散性腦脊髓炎：通常發(fā)生在感染后、出疹后或疫苗接種后，急重，意識障礙、精神癥狀等全腦癥狀明顯，白質(zhì)損害為主。2.橋腦中央髓鞘溶解癥：酒精中毒晚期，腎衰透析后、肝功能衰竭、肝移植后、淋巴瘤

26、及癌癥晚期、營養(yǎng)不良、敗血癥、急性出血性胰腺炎和嚴(yán)重?zé)齻?，低鈉血癥時補(bǔ)鈉過快。l 暈厥：l 癲癇持續(xù)狀態(tài)：長時間(30min)發(fā)作，若不及時治療，可因高熱、循環(huán)衰竭或神經(jīng)元興奮毒性損傷導(dǎo)致不可逆的腦損傷，致殘率和病死率很高。l 顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成l 海綿竇血栓形成l 腦膿腫：l 腦腫瘤：垂體腺瘤l 顱內(nèi)壓增高l 腦炎與腦膜炎：可表現(xiàn)急性意識模糊狀態(tài)、煩躁或昏迷，伴有發(fā)熱和頭痛是其特點(diǎn)，腦膜刺激征陽性。l 高血壓腦?。簞×翌^痛、嘔吐、視力減退、抽搐、昏迷等腦水腫和顱內(nèi)高壓癥狀，若不及時搶救可致死。伴視乳頭水腫。降壓后癥狀可迅速消失。l 腦挫裂傷：意識障礙的程度和持續(xù)時間與腦挫裂傷的程度

27、、范圍直接相關(guān)，絕大多數(shù)在半小時以上，重癥者可長期持續(xù)昏迷。l 腦震蕩：受傷時立即出現(xiàn)短暫性昏迷、近事遺忘以及頭痛、惡心和嘔吐等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征發(fā)現(xiàn)。愈后較好。l 彌漫性軸索損傷：受傷時立即出現(xiàn)的昏迷時間較長。CT、MRI掃描可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域或三腦室周圍有多個點(diǎn)狀或小片狀出血灶。循環(huán)系統(tǒng)l 心源性休克（心肌梗死，阿斯綜合征，病竇綜合征，左心衰，主動脈瓣狹窄，肺栓塞，心腦綜合征，心率失常）消化系統(tǒng)l 肝性腦?。盒愿裥袨楦淖?、言談舉止反常、精神抑郁或欣快、定向障礙、躁狂、睡眠倒錯等現(xiàn)象，以及意識朦朧、嗜睡和昏迷等現(xiàn)象。l 胰性腦病泌尿系統(tǒng)l 尿毒癥昏迷l

28、 急性腎功能衰竭l 失鹽綜合征（用利尿藥過多、失衡綜合征（血透）l 流行性出血熱：引起DIC、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征和急性腎衰竭導(dǎo)致昏迷。呼吸系統(tǒng)l 肺性腦?。簂 急性呼吸衰竭：原呼吸功能正常，由于某種突發(fā)原因抑制呼吸，機(jī)體往往來不及代償，如不及時診治可危及生命。l 窒息：（1）阻塞性窒息：異物阻塞如血凝塊：組織移位：氣道狹窄：活瓣樣阻塞：受傷的黏膜瓣蓋住咽門。（2）吸入性窒息。l 閉合性氣胸：l 肺炎球菌肺炎：感染嚴(yán)重時可伴發(fā)休克、神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩燥、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。 l 呼吸性酸中毒：以原發(fā)的PCO2增高及pH值降低為特征的高碳酸血癥。表現(xiàn)為呼吸急促、呼吸困難

29、和明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至譫妄和昏迷。血液系統(tǒng)l DIC：常表現(xiàn)為面色青灰或蒼白、粘膜清紫、肢端冰冷和紫紺，精神萎靡和尿少等，休克使血流進(jìn)一步緩慢，加重缺氧和酸中毒。l 貧血：l 急性白血?。罕囚?、牙齦出血或消化道出血，發(fā)熱，骨痛、關(guān)節(jié)痛，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可出現(xiàn)頭疼、惡心、嘔吐、抽搐、大小便失盡，甚至昏迷。內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)l 低糖昏迷：成年人血糖低于2.8mmol/L，兒童低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)比成人值低1.11mmol/L，可出現(xiàn)大腦皮層受抑制，個體差異較大，不及時治療預(yù)后差。l 糖尿病昏迷：酮癥酸中毒、高滲性昏迷l 乳酸酸中毒：是糖尿病患者并發(fā)癥，血乳酸25mmol/L，起病急，深大呼吸、低血

30、壓、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等。一旦發(fā)生，病死率高。l 甲亢危象：精神障礙、焦慮、煩躁、精神變態(tài)、嗜睡，最后陷入昏迷。 老年人多發(fā)，病死率很高。l 垂體危象：可引起各種代謝紊亂，糖、鹽、液體平衡失調(diào)，應(yīng)激功能減退，體溫調(diào)節(jié)障礙，低血壓等。l 嗜鉻細(xì)胞瘤：可致高血壓危象l SLE腦?。荷窠?jīng)癥狀主要表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)SLE的1750，其它表現(xiàn)包括中風(fēng)、一過性腦缺血。l 急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭：高熱，胃腸紊亂，循環(huán)虛脫，神志淡漠、萎靡或躁動不安，譫妄甚至昏迷，稱為腎上腺危象，診治失機(jī)將耽誤病人生命。中毒l 藥物類：l 鎮(zhèn)靜藥物：苯二氮卓類、巴比妥類、非巴比妥非苯二氮卓類l 水楊酸類中

31、毒：包括水楊酸、水楊酸鈉、乙酰水楊酸、水楊酸甲酯(冬綠油)與水楊酸苯酯(薩羅)等。致死量一般為30g。l 急性巴比妥類藥物中毒：包括苯巴比妥、異戊比妥、速可眠、硫噴妥鈉等，這些藥物具有鎮(zhèn)靜催眠、抗癲癇作用中毒作用為中樞神經(jīng)的抑制。l 急性嗎啡類藥物中毒：抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，初期可興奮，后期昏迷、呼吸緩慢、不規(guī)則、瞳孔縮小、血壓下降、肌肉松弛、光反射減退或消失。l 農(nóng)藥類：l 有機(jī)磷：引起乙酰膽堿(ACh)積蓄，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴(yán)重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。l 安妥中毒：一種滅鼠劑。安妥中毒時，毒物主要分布在肺、肝、腎和神經(jīng)系統(tǒng)，故可造成肺毛細(xì)血管

32、滲透性增加，引起肺水腫、肺出血等。 l 擬除蟲菊酯類殺蟲藥中毒：全血膽堿酯酶活力降低，重度中毒可有昏迷、肺水腫、呼吸衰竭，心肌損害和肝、腎功能損害。l 殺蟲脒：l 化學(xué)類：l 亞硝酸鹽中毒：高鐵血紅蛋白血癥，主要為缺氧，如頭痛、頭暈、乏力、嘔吐、發(fā)紺，嚴(yán)重時可出現(xiàn)肺水腫、血壓下降、心律失常、昏迷等。l 甲醇中毒：口服510ml即可引起嚴(yán)重中毒。15ml可致失明。致死量約3060ml。836h潛伏期后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，頭痛、頭暈、眩暈、意識朦朧、譫妄、昏迷，可出現(xiàn)視神經(jīng)盤水腫、萎縮及視網(wǎng)膜充血、出血等。l 有汽油中毒：表現(xiàn)為中毒性腦病，少數(shù)可產(chǎn)生腦水腫，出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、面色潮紅、脈搏波動和呼吸淺快

33、；吸入極高濃度汽油后可引起突然意識傷失。l 鉛中毒：成人在血鉛濃度為50-60g/dL時如果繼續(xù)鉛中毒，會導(dǎo)致腎衰、反應(yīng)遲鈍、周圍神經(jīng)系統(tǒng)病癥、痛風(fēng)等。鉛毒不易治愈。l 機(jī)氮?dú)⑾x劑中毒：本類藥有殺蟲脒、殺螨脒、去甲殺蟲脒等，可經(jīng)皮膚、呼吸道、消化道等途徑吸收。 l 萘中毒：大多由于吸入萘蒸氣或粉塵，少數(shù)誤服；年長兒中毒量2g，成人418g。代謝產(chǎn)物萘醇和萘釀可引起血管內(nèi)溶血。l 碘酊中毒：局部粘膜呈棕色，呼吸有碘味，口腔、食管和胃內(nèi)有燒灼疼痛和口腔炎，嚴(yán)重有四肢震顫、發(fā)紺、驚厥、休克及昏迷等或有出血性腎炎。l 四氯化碳中毒：多因生產(chǎn)勞動中吸入其高濃度蒸氣所致，以中樞性麻醉癥狀及肝、腎損害為主要

34、特征。l 氰化物中毒：包括氰化鉀、氰化汞、氰酸、櫻桃水、含氰殺蟲藥或殺鼠藥、桃仁、枇杷核仁，中毒多由于吸入、口服、皮膚接觸等原因?qū)е轮卸?。l 煤油中毒：多為誤服引起，表現(xiàn)主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、心悸、乏力、嗜睡、煩躁、抽搐、譫妄、昏迷等。其他中毒：l CO中毒：碳氧血紅蛋白達(dá)到3050時則出現(xiàn)暈眩、精神錯亂等；5060則出現(xiàn)昏迷和驚厥；至7080可死亡，高壓氧減少后遺癥。l 酒精：一次飲用大量的酒類飲料會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生先興奮后抑制作用，重度中毒可使呼吸、心跳抑制而死亡。l 河豚中毒：毒素進(jìn)入人體后可抑制神經(jīng)細(xì)胞膜對Na離子的通透性，從而阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，使神經(jīng)麻痹。潛伏期一般為053h，l 魚膽中毒：魚類膽汁中含有組織胺、膽鹽及氰化物等，食入過多都會引起中毒。l 毒蕈中毒：其癥狀因毒蕈所含成份及其毒性作用而異，以胃腸、心脈、腦神、肝腎等受損害所致的不同臨床表現(xiàn)為特點(diǎn)的中毒類疾病。婦產(chǎn)科l 脂肪栓塞：脂肪滴進(jìn)入血液所引起的一系列呼