危大工程安全管理檔案(2019版)

A.0.19

危大工程安全管理檔案

內(nèi)容提要：

危大工程清單

危大工程專項施工方案審查

危大工程監(jiān)理實施細(xì)則

危大工程專項巡視檢查

危大工程驗收

危大工程事故隱患處置

其它

工程名稱：______________________

建設(shè)單位：_______________________

施工單位：_______________________

項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：

總監(jiān)理工程師（簽字）：

第六版表江蘇省住房和城鄉(xiāng)戲設(shè)廳監(jiān)制

《危大工程安全管理檔案》

使用規(guī)定及其各表格填寫要求

一、根據(jù)住建部令第37號《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》相關(guān)要求，結(jié)合“江

蘇省住房建設(shè)廳關(guān)于《危險性較大分部分項工程安全管理規(guī)定》實施細(xì)則”、《江蘇

省建設(shè)工程監(jiān)理現(xiàn)場用表》［第六版）、《江蘇省項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)工作評價標(biāo)準(zhǔn)》（2018

版）以及住建部制定發(fā)布的《工程質(zhì)量安全手冊（試行）》等相關(guān)內(nèi)容，現(xiàn)將我公司

《危險性較大分部分項工程監(jiān)理安全管理檔案》進(jìn)行修訂，修訂后采用第六版監(jiān)理用

表中的表A.0.19表式作為封面，即《危大工程安全管理檔案》，以下簡稱“檔案”。

二、各項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)在項目開工前應(yīng)建立“檔案”，“檔案”主要內(nèi)容有：危大工程清單、

危大工程專項施工方案審查、危大工程監(jiān)理實施細(xì)則、危大工程專項巡視檢查、危大

工程驗收、危大工程事故隱患處置和其它等相關(guān)資料（相關(guān)表格附后：主要包括表一、

表二、表二（附—）、表二（附）工、表二（附）2、表二（附）3、附表1（即A.0.18）、

附表2等）。各項目應(yīng)根據(jù)工程進(jìn)展情況及時更新、補(bǔ)充、完善“檔案”內(nèi)容。填寫

各表欄時，應(yīng)保證內(nèi)容真實，事實清楚。本“檔案”應(yīng)由監(jiān)理組形成獨立的賬冊單獨

保管，直到工程結(jié)束交公司檔案室。檔案室應(yīng)視工程中是否發(fā)生安全事故，確定保管

期限。當(dāng)涉及到法律問題時，保管時間應(yīng)符合法律時效的規(guī)定。

三、關(guān)于危大工程的驗收：由施工單位依據(jù)《江蘇省建設(shè)工程施工安全標(biāo)準(zhǔn)化管理資料》（蘇

州城區(qū)）“第七冊”和“第八冊”中相關(guān)驗收表格申報驗收。該資料中未包含的危大

工程驗收表，參照相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程以及專項施工方案等進(jìn)行補(bǔ)充。

四、特別說明：關(guān)于施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)情況的報告事宜：當(dāng)項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)工程施工中

存在安全事故隱患，已要求施工單位整改或停工，而施工單位拒不執(zhí)行時，可使用監(jiān)

理用表A.O.14“監(jiān)理報告”向有關(guān)主管部門報告。情況緊急時，由總監(jiān)或總監(jiān)代表可

在第一時間通過電信手段向有關(guān)主管部門報告，隨后報送書面報告?？缮跃徎虿荒軠?zhǔn)

確判斷時，應(yīng)先報公司工程管理部，由工程管理部酌情安排共同對現(xiàn)場勘察后再做決

定。“監(jiān)理報告”應(yīng)附相關(guān)監(jiān)理通知單、工程暫停令等文件資料。

五、項目上除了建立《危大工程安全管理檔案》外，對于其它危險源的安全管理也須建立

檔案備查，相關(guān)參考用表附后。

六、各種表格的使用及填寫要求：

1.表一”工程概況以及各參建單位（五方責(zé)任主體）人員、資質(zhì)情況登記表”：按表格

內(nèi)容要求填寫。工程概況欄應(yīng)重點填寫工程的安全管理特點。各類證書、許可

證應(yīng)收集復(fù)印件，按順序裝訂成冊保管，成為本“檔案”的附件。

2.表二“危大工程清單”：用于匯總項目上危險性較大的分部分項工程，作為表二（附）

“危大工程安全管理檔案資料登記表”的目錄和概況。

3.表二（附）“危大工程安全管理檔案資料登記表”：本表是依據(jù)《危險性較大的

分部分項工程安全管理規(guī)定》（住建部令第37號）規(guī)定而單獨設(shè)立。各項目的

每一個危大工程均須按照本表單獨登記。

4.危大工程驗收表：該表編號及表式均采用《江蘇省建設(shè)工程施工安全標(biāo)準(zhǔn)化管理資料》（蘇

州城區(qū)）“第七冊''和“第八冊''中相關(guān)驗收表格編號及表式。按規(guī)定組織驗收。

5.表二（附）J_"危大工程專項巡視檢查記錄臺帳”：木表用作“危大工程巡視檢查記錄表”（采

用第六版監(jiān)理用表A.0.18的表式）的登記臺帳。監(jiān)理對危大工程專項巡視檢查必須定

期進(jìn)行（根據(jù)各種危大工程監(jiān)理實施細(xì)則中的檢查周期進(jìn)行、最少不少于每月一次），

同時根據(jù)危大工程實施的不同階段，進(jìn)行重要節(jié)點檢查，專項檢查應(yīng)填寫“附表”（第

六版監(jiān)理用表A.0.18的“危大工程巡視檢查記錄表”），附在本表后。

6.表二（附）2"危大工程監(jiān)理日常巡視檢查記錄臺帳”：本表用作危大工程監(jiān)理日常

巡視檢查記錄的登記臺帳。監(jiān)理對危大工程實施過程中應(yīng)每天進(jìn)行巡視檢查，

并采用“附表3”（危大工程監(jiān)理日常巡視檢查記錄表）形成記錄。

7.表二（附）a“危大工程監(jiān)理旁站記錄臺帳”：本表用作危大工程監(jiān)理旁站記錄的登記臺

帳。監(jiān)理對危大工程實施過程的旁站根據(jù)職能部門規(guī)定進(jìn)行，并形成旁站記錄。

8.附表1“危大工程巡視檢查記錄表”：采用第六版監(jiān)理用表中A.0.18的表式，作為

“表二（附）1"（危大工程專項巡視檢查記錄臺帳）的附件。本表專門用于危大

工程的專項巡視檢查，本表編號從A.0.18-1?A.0.18-14,分別列出了常見危

大工程巡檢要點，對于不常見危大工程本表未全部列出，應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)范、規(guī)

程以及專項施工方案等進(jìn)行補(bǔ)充。

9.附表2“危大工程監(jiān)理日常巡視檢查記錄表”：作為“表二（附）2"（危大工程監(jiān)理

日常巡視檢查記錄臺帳）的附件。

（以上作為《危大工程安全管理檔案》主要內(nèi)容，可單獨成冊）

10.表三”項目監(jiān)理組人員上崗情況登記表”：監(jiān)理組人員的職稱證和執(zhí)業(yè)資格證，應(yīng)

裝訂成冊，成為本“檔案”的附件。

11.表四“履行監(jiān)理安全責(zé)任體系管理資料、監(jiān)理規(guī)劃及相關(guān)細(xì)則登記表”：按表格內(nèi)

容填寫。涉及危險性較大或超過一定規(guī)模危險性較大分部分項工程的監(jiān)理細(xì)則，

應(yīng)在相關(guān)專項施工方案審核同意后編制，并在備注欄注明是“危大工程”。

12.表五-“（總/分包）施工單位特種作業(yè)人員上崗情況登記表”：按總包及各分包單

位填寫表頭。各類執(zhí)證上崗人員的證件復(fù)印粘貼在A4復(fù)印紙上裝訂成冊，成為

本臺帳的附件。

13.表六-“（總/分包）安全施工專項方案和應(yīng)急預(yù)案審查登記表”：本表專用于安全

施工專項方案的審查登記。各項安全方案經(jīng)監(jiān)理審查審核同意后，即可在審查

審核日期欄登記；如審查結(jié)論為否決，應(yīng)要求施工單位修改完善后重新申報。

反復(fù)多少次填多少次，直到審查合格為止。

14.表七”現(xiàn)場施工設(shè)備、機(jī)械登記表”：本表中應(yīng)填寫除現(xiàn)場使用的小型手持有動力

源以外的的所有施工機(jī)械。對必須經(jīng)強(qiáng)制性驗收的機(jī)械，應(yīng)在“備注”欄中注

明是否驗收。

15.表八“易燃、易爆危險物品登記表”：對工程中需使用的并運至施工現(xiàn)場、庫房、

生活區(qū)的易燃、易爆危險品及時登記并定期進(jìn)行檢查，明確相關(guān)責(zé)任人。

16.表九“安全文明類監(jiān)理工程師通知單登記表”：記錄安全文明類監(jiān)理工程師通知單

的簽發(fā)及回復(fù)、整改、驗收情況.

17.表十“因安全問題下達(dá)工程暫停令登記表”：摘要因安全問題下達(dá)停工令原因、停

工部位、整改驗收情況、復(fù)工時間。

18.表H^一“因安全問題被建設(shè)行政主管部門責(zé)令整改或處罰登記表”：記錄工程因安

全問題被行政主管部門處罰的情況。

19.表十二“安全生產(chǎn)事故登記表”：登記施工過程中發(fā)生的安全生產(chǎn)事故，主要為國

家規(guī)定的等級安全事故。

20.表十三“安全巡視、檢查記錄登記表”：本表一般情況下每周檢查登記填寫一次，

“附表4”（每周安全巡視檢查記錄表）作為附件附在本表后。本表備注欄應(yīng)說

明是否有較為嚴(yán)重的安全隱患，是否口頭告知有關(guān)人員或下達(dá)監(jiān)理通知書、停

工令及向有關(guān)部門報告，施工單位及時糾正情況等o所有監(jiān)理組人員都有責(zé)任

參加安全巡視檢查，并發(fā)現(xiàn)報告安全問題，在參加人員欄目中記錄發(fā)現(xiàn)問題人

員及旁證人（可以是施工或建設(shè)等單位人員）姓名，至少應(yīng)兩人。

21.表十四“工程重大/一般危險源辨識及主要預(yù)防措施一覽表”：本表按照建筑工程中

常見風(fēng)險源并結(jié)合《工程質(zhì)量安全手冊（試行）》中“安全生產(chǎn)現(xiàn)場控制”相

關(guān)要求，列出了152項風(fēng)險源。各項目應(yīng)根據(jù)項目情況，對本表中已列出但項

目上不存在的風(fēng)險源，在“主要預(yù)防措施”欄注明“不存在”以示項目沒有此

風(fēng)險。對本表中沒有列出而實際存在的風(fēng)險源，可將本表欄目擴(kuò)展并加以判斷。

新加入的風(fēng)險源，編號仍按本表延續(xù)?！爸饕A(yù)防措施”欄，監(jiān)理人員在審查

施工單位的施工方案或安全方案時，應(yīng)摘錄方案中的主要預(yù)防措施，并判斷是

否合理?！氨O(jiān)控責(zé)任人”欄中注明監(jiān)理組負(fù)責(zé)監(jiān)控此項危險源的監(jiān)理人員。

22.表十五“有關(guān)監(jiān)理安全管理的法律法規(guī)、部門規(guī)章、文件規(guī)定等清單目錄”：為項

目監(jiān)理安全管理應(yīng)知應(yīng)會的法律法規(guī)、條例、部門規(guī)章、各級部門文件規(guī)定等

清單目錄（本表中已經(jīng)登記的可供參考，各監(jiān)理組應(yīng)根據(jù)項目具體情況及時收

集、更新、學(xué)習(xí)、宣貫落實）。

23.表十六“有關(guān)監(jiān)理安全管理規(guī)范、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)等清單目錄”：本表應(yīng)列出該項目監(jiān)

理安全管理需配備的規(guī)范、技術(shù)規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)等清單，應(yīng)注明存放格式（文本？

電子檔？）、文件夾,（本表中己經(jīng)登記的可供參考，各監(jiān)理組應(yīng)根據(jù)項目具

體情況及時收集、更新、學(xué)習(xí)、宣貫落實）。

24.附表3”建筑工程施工安全管理資料要點檢查表”：用于對施工安全管理資料的檢查,

項目開工前檢查一次，以后至少每月檢查一次。

25.附表4“每周安全巡視檢查記錄表”：作為“表十三”（安全巡視、檢查記錄登記表）

的附件，用于項目常規(guī)安全巡視檢查填寫。檢查內(nèi)容要點按照《建筑施工安全

檢查標(biāo)準(zhǔn)》（JGJ59-2011）,結(jié)合項目實際情況和相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程以及

施工組織設(shè)計、施工方案等進(jìn)行。

26.附表5：為項目監(jiān)理組每月在公司信息平臺申報所監(jiān)項目重大危險源情況（項目現(xiàn)場

留紙質(zhì)文檔備查）。

目錄

1.表一工程概況及各參建單位（五方責(zé)任主體）人員、資質(zhì)情況登記表

2.表二危大工程清單

3.表二（附)危大工程安全管理檔案資料登記表（每個危大工程均單獨登記）

4.危大工程驗收表：（該表編號及表式和《江蘇省建設(shè)工程施工安全標(biāo)準(zhǔn)化管理資料》中一致）

1)表73.1：深基坑工程土方開挖節(jié)點驗收記錄

2)表73.3-2：超過一定規(guī)模的模板工程及支撐體系安全驗收表

3)表73.4-1：落地式鋼管扣件腳手螂設(shè)驗收袤

4)表73.4-2：懸挑式腳手架驗收表

5)表73.4-4：懸挑式卸料平臺驗收表

6)表73.4-5：落地操作平臺搭設(shè)驗收單

7)表81.8.1-1：建筑施工起重機(jī)械（塔式起S機(jī)）固定混凝土基礎(chǔ)驗收表

8)表81.8.1-2：建筑施工起重機(jī)械（塔式起重機(jī)）預(yù)制拼裝熱崛收表

9)表81.8.1-3：建筑虹起重機(jī)械（塔式起1機(jī)）軌道基礎(chǔ)驗I攵表

10)表81.8.1-7：建筑施工起重機(jī)械（塔式起重機(jī)）安裝驗收記錄表

11)表81.8.2-1；建筑施工起重機(jī)械（施工升降機(jī)）基礎(chǔ)驗收表

12)表81.8.2-5：建筑施工起重機(jī)械（施工升降機(jī)）安裝驗收記錄表

13)表82.7.1-3：附著式升降腳手架安裝驗收表

14)表82.7.2-3：高處作業(yè)吊籃安裝驗收表

15)表85.4：颯虹賊臨時用電驗收表

16)表85.5：建筑施工現(xiàn)場外電防護(hù)設(shè)施驗收表

5.表二(附)1危大工程專項巡視檢查記錄臺帳

6.附表1：

1)A.0.18T二危大工程巡視檢查記錄表（深基坑工程一土方開挖、支護(hù)、降水等）

2)A.0.18-2-_危大工程巡視檢查i睬表（高大模板支撐）

3)A.0.18-3^_危大工程巡視檢查記^表（塔式起重機(jī)）

4)A.0.18-4-_危大工程巡視檢查i睬表（施T皿等）

5)A.0.18-5二_危大工程巡視檢查記S表（落地式鋼管腳手架）

6)A.0.18-6-_危大工程巡視檢查記^表（附著式升降腳手架）

7)A.0.18-7-_危大工程巡視檢查記錄表（型鋼懸挑鋼管腳手架手架）

8)A.0.18-8-_危大工程巡視檢查i畀表（高處作業(yè)吊籃）

9)A.0.18-9-_危大工程巡視檢查記S表御料平臺、操作平臺）

10)A.0.18-10--危大工程巡視檢查i腺表（幕墻安裝）

11)A.0.18-11-危大工整視檢查記錄表（鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝）

12)A.0.18-12-危大工8巡視檢查i腺表（起重吊裝工程）

13)A.0.18-13-危大工髏視檢查i腺表（裝配式建筑混凝土預(yù)制構(gòu)件安裝）

14)A.0.18-14-危大工程巡視檢查記錄表（臨時用電）

7.表二（附）2危大工程監(jiān)理日常巡視檢查記錄臺帳

8.附表2危大工程監(jiān)理日常巡視檢查記錄表

9.表二（附）3危大工程監(jiān)理旁站記錄臺帳

（以上作為《危大工程安全管理檔案》主要內(nèi)容，可單獨成冊）

10.表三項目組監(jiān)理人員上崗情況登記表

11.表四履行監(jiān)理安全責(zé)任體系管理資料、監(jiān)理規(guī)劃及相關(guān)細(xì)則登記表

12,表五一（總/分包）施工單位特種作業(yè)人員上崗情況登記表（總包、分包分別登記）

13.表六-（總/分包）安全施工專項方案和應(yīng)急預(yù)案審查登記表（總包、分包分別登記）

14,表七現(xiàn)場施工設(shè)備、機(jī)械登記表

15.表八易燃、易爆危險物品登記表

16.表九安全文明類監(jiān)理監(jiān)理工程師通知單登記表

17.表十因安全問題下達(dá)工程暫停令登記表

18,表十一因安全問題被建設(shè)行政主管部門責(zé)令整改或處罰登記表

19,表十二安全生產(chǎn)事故登記表

20,表十三安全巡視、檢查記錄登記表

21.表十四_L程重大/一般安全危險源辨識及主要預(yù)防措施一覽表

22.表十五有關(guān)監(jiān)理安全管理的法律法規(guī)、部門規(guī)章、文件規(guī)定等清單目錄

23.表十六有關(guān)監(jiān)理安全管理規(guī)范、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)等清單目錄

24.附表3：建筑工程施工安全管理資料要點檢查表

25.附表4：每周安全巡視檢查記錄表

26.附表5：建筑工程施工現(xiàn)場重大危險源申報表

工程概況以及各參建單位（五方責(zé)任主體）人員、資質(zhì)情況登記表

工程名稱：__表一

工程概況備注

建設(shè)單位單位全禰：項目負(fù)比人：聯(lián)系電話：

勘察單位單位全稱：項目負(fù)貨人：聯(lián)系電話：

設(shè)計單位單位全稱￡項目負(fù)賁人：聯(lián)系電話，

企業(yè)資質(zhì)證書編號:總監(jiān)理「?程冊：總監(jiān)代表：安全監(jiān)理L程師:

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

監(jiān)理單位

土建工程師：電氣工程加：暖通工程師:

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

企業(yè)資質(zhì)證書號：施工單位全稱：

項目經(jīng)理技術(shù)負(fù)貢人安全員安全員安全員???

崗位人員

施匚單位

（總包）安全生產(chǎn)許可證號；同位證書編號

安全證書編號

聯(lián)系電話；

企業(yè)資質(zhì)證書號：分包單位全稱：進(jìn)場忖間：

主要分包內(nèi)容；退場時間；

項目經(jīng)理技術(shù)負(fù)五人安全員安全員安全員

分包單位崗位人員

安全生產(chǎn)許可證號；崗位證書編號

安全證居編號

聯(lián)系電話:

注：1、工程概況欄應(yīng)重點填寫工里的安全管理特點.各類證書、許可證應(yīng)收集復(fù)印件.按順序裝訂成垓保管，成為」t臺帳的附件。

2、備注欄中應(yīng)注明人員調(diào)出'調(diào)出情況。如平行發(fā)包或分包單位較多、人員調(diào)入調(diào)出頻繁時,可按此表樣另附頁.

危大工程清單

工程名稱：_一表二

方案交底及安全技

專項施工方案及專項施工方案

序號危險性較大的分部分項工程名稱實籟單位術(shù)交底（注明存放務(wù)注

審批手續(xù)（日期）專家論證（日期）

處）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

注：本表川丁濟(jì)總項H上危險性較大的分部分項工程，作為表二（附_）"危大工程安全管理檔案資料登記表”的目錄和概況，按實填寫。

危大工程安全管理檔案資料登記表

工程名稱;危大工程名稱;表二（附一）

序號資料名稱日期備注

1監(jiān)理實施細(xì)則（結(jié)合危大工程專項施工方案編制的監(jiān)理班施細(xì)則）注明存放文件夾

2監(jiān)理對危大工程專項施工方案的審杳，審核意見（意見明確）詳見“專項施工方案報審表”

3專家論證相關(guān)資料注明存放文件夾

4監(jiān)測方案注明存放文件夾

5危大工程施工作業(yè)人員登記表（管理人員.特殊工種等）/注明存放文件夾

6檢測報告/注明存放文件夾

危人工程驗收僑料（按照《江蘇省建設(shè)工程碓匚安仝標(biāo)準(zhǔn)化管理貨料》（蘇州城區(qū)）制匕

7注明存放文件夾

冊和第八冊相關(guān)險收表組綱進(jìn)行：必須有監(jiān)理參與組投）

監(jiān)理對危大工程專項巡視檢采用第六版瞌理用表A.0.18的-危大工程巡視檢查記錄表”/另外做出登記臺帳“表二<WD1”

查記錄及問題整改情況

8采用“危大工程監(jiān)理日常巡視記錄表”（附表2?_>/另外做出登記臺帳“表二（附）2"

9監(jiān)理對危大工程旁站情況采用“旁站記錄”（內(nèi)容根據(jù)旁站內(nèi)容填寫）/另外做出登記臺帳“表二<?i>3"

監(jiān)理對該項危大工程發(fā)出的通知單、停工令等及片回復(fù)（需要注明回復(fù)情況；回

10/注明存放文件夾

發(fā)日期、更傳意見等）

監(jiān)理在施匚單位拒不整改或

者不停止施工時，向建設(shè)單

注明處理及撤蹤情況

11位和工程所住地住房城鄉(xiāng)建

設(shè)主管部門報告情況

注；1、本表是依據(jù)《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》（住建部令第37號）規(guī)定而單獨設(shè)立。

2,一頂目的每一個危大工程均仁按照本表單獨登記:編號在“表二（附_）"后綴自然序號。

表7.3.1深基坑工程土方開挖節(jié)點驗收記錄

工程名稱:

建設(shè)單位開挖部位

施工單位

監(jiān)理單位

設(shè)計單位

序號驗收項目名稱驗收結(jié)論

設(shè)計、勘察單位就土層物理力學(xué)性能、地下水活動特征、設(shè)計指標(biāo)和

1

有關(guān)技術(shù)參數(shù)要求等方面向施工、監(jiān)理等單位作了交底。

深基坑工程方案通過專家評審，評審意見已落實；工程變更情況已進(jìn)

2

行核對；應(yīng)急預(yù)案已編制，完成了應(yīng)急物資的驗收。

深基坑工程安全監(jiān)理實施細(xì)則已編制，并通過審批；分包單位資質(zhì)、特種作

3

業(yè)人員資格及機(jī)械驗收情況通過監(jiān)理單位審查且符合有關(guān)規(guī)定。

圍護(hù)、冠梁、立柱樁、地基處理等完成，各項質(zhì)量保證資料齊全，滿足設(shè)計

4

要求；圍護(hù)結(jié)構(gòu)施工階段遺留問題按要求解決或已制定相應(yīng)的方案。

降水、降壓井按方案要求進(jìn)行了布設(shè)驗收并對降水、降壓效果進(jìn)行了

5

核驗且滿足開挖要求；坑外排水措施已落實。

完成了對基坑周邊建（構(gòu)）筑物、管線等設(shè)施現(xiàn)有狀況及其承受變形

6

的能力的調(diào)查，制定了周邊環(huán)境調(diào)查報告及保護(hù)措施。

周圍環(huán)境及基坑監(jiān)測控制按監(jiān)測方案已布點，且測取初始值；監(jiān)測儀

7

器經(jīng)標(biāo)定且在有效期內(nèi)。

8滿足開挖所需人員、機(jī)械、支撐等已到場，且通過核驗、檢測。

9施工單位向管理層和作業(yè)層進(jìn)行了安全教育及交底。

10設(shè)計及規(guī)范規(guī)定的其他要求。

建設(shè)單位代表監(jiān)理單位代表設(shè)計單位代表施工單位代表

（簽字及公章）（簽字及公章）（簽字及公章）（簽字及公章）

驗

收

單

位

年月日年月日年月日年月日

表73.3-2超過一定規(guī)模的模板工程及支撐體系安全驗收表

編號：____________________

工程名稱驗收部位

高度_______m：跨度_______m；

施工單位搭設(shè)情況施工總荷載___________KN/m2；

其中線荷載___________KN/m；

監(jiān)理單位建設(shè)單位

序號項目驗收要求驗收結(jié)果

有專項施工方案，方案能正確指導(dǎo)施工：高大模板施工方案應(yīng)經(jīng)過專家組

1施工方案

論證。

鋼管無開裂、壓扁、嚴(yán)重銹蝕和彎曲，扣件有出廠合格證，搭設(shè)材料有抽

2材質(zhì)

樣檢驗報告。

支撐系統(tǒng)立柱材料符合設(shè)計要求,立柱底部用木塊鋪墊，高大模板支撐系統(tǒng)

搭設(shè)前，對需要處理或加固的地基、基礎(chǔ)進(jìn)行驗收。

立柱底距地面200mm商處設(shè)縱橫向掃地桿，掃地桿與頂部水平桿之間的

3立柱穩(wěn)定間距,在滿足模板設(shè)計所確定的水平拉桿步距要求條件下進(jìn)行平均分配確

定步距后，在每步十點處設(shè)縱橫向水平桿。按照規(guī)范要求設(shè)置剪刀撐。

模板結(jié)構(gòu)構(gòu)件的長細(xì)比應(yīng)符合；受壓桿件；支架立柱及桁架不應(yīng)大于150;

拉條綴條、斜撐等聯(lián)系構(gòu)件不大于200：受拉構(gòu)件：鋼桿件不大于350。

3施工荷載模板上施工荷載不超過設(shè)計計算要求；模板上堆料及設(shè)備分布合理。

存放地面平整堅實，有可靠的防傾倒措施，按規(guī)格分類存放，堆放高度不

4模板存放

超過1.6m

支拆模板應(yīng)對照方案要求進(jìn)行安全技術(shù)交底。

支模作業(yè)

5泵送支架穩(wěn)固可靠。

運輸?shù)缆?/p>

小車運送應(yīng)墊板或搭通道，通道兩側(cè)設(shè)欄桿及踢腳桿。

有可靠立足點，3m以上應(yīng)搭設(shè)腳手架或設(shè)操作臺。

6作業(yè)環(huán)境區(qū)域內(nèi)臨邊、洞口有防護(hù)措施。

交叉作業(yè)有隔離防護(hù)措施，拆模設(shè)警戒區(qū)域?qū)Ｈ吮O(jiān)護(hù)。

搭設(shè)班組（分包單位）施工總承包單位監(jiān)理單位建設(shè)單位

項目經(jīng)理：

項目技術(shù)負(fù)責(zé)人：

驗收班組長：安全員：項目負(fù)責(zé)人：

意見其他：質(zhì)量員：總監(jiān)理工程師：其他：

施工員：其他：

企業(yè)安全負(fù)責(zé)人：

企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：

年月日年月日年月日年月日

注：1.模板工程工程驗收應(yīng)根據(jù)施工方案要求進(jìn)行分段驗收。

表73.4-1落地式鋼管扣件腳手架搭設(shè)驗收表

編號；____________________

工程名稱施工單位

監(jiān)理單位驗收部位及搭設(shè)高度

序號項目驗收要求驗收結(jié)果

施

工

有專項施工方案，方案能正確指導(dǎo)施工：50nl以上的腳手架搭設(shè)方案應(yīng)經(jīng)專家組

方

1案

論證。

無開裂、壓扁、嚴(yán)重銹蝕和彎曲，扣件有出廠合格證，并抽樣檢驗，鋼管有質(zhì)保

2材質(zhì)

資料并油漆后使用

基礎(chǔ)平整夯實，硬化，有排水措施，墊底腳板或墊塊符合規(guī)范要求，必須按規(guī)范

3基礎(chǔ)

要求設(shè)置縱橫向掃地桿

立桿縱距、橫距符合規(guī)范或方案要求，接頭錯開不在同一步距內(nèi)，--般里立桿距

4立桿墻面20cm,垂直偏差＜1【（全高）/200,除頂層頂步外，必須采用對接扣件，頂

端高出女兒墻上皮1m,高陽檐口上皮1.5m.

接頭平直，互相錯開＞50cm,搭接時接頭不小于1m,步距符合規(guī)能要求橫向水平

縱橫向

5傾斜上，主接點處必須設(shè)置一根，能墻一端的外伸長度不應(yīng)大于O.4L及不應(yīng)大

水平桿

于50cm。

連墻拉接每兩步三跨或三步兩跨設(shè)置：24111以上腳手架符合設(shè)計要求，拉撐材料

6連墻拉接

及方法應(yīng)符合規(guī)范要求，采用剛性連接。

剪刀撐設(shè)置符合規(guī)范或設(shè)計要求，自下而上連續(xù)設(shè)置，水平夾角45°?60。，接

7剪刀撐

頭用鋼管扣件搭接，搭接長度不小于1m,搭接扣件不少于3個。

施工層以下每隔10m應(yīng)有封閉措施，竹腳手笆操作層應(yīng)滿鋪，四周綁扎平整堅固，全高

8腳手板

至少滿鋪4道，不能有探頭跳板。

在架體外立桿內(nèi)側(cè)設(shè)翼兩道防護(hù)欄桿，上欄桿高度為1.2m,中欄桿居中設(shè)置，

作業(yè)層設(shè)置不小于180nm的擋腳板。腳手架必須高于操作面，轉(zhuǎn)用處封閉不留豁

9防護(hù)措施

口，雙排腳手架橫向水平桿靠墻一端至墻裝飾面的距離不應(yīng)大于100mm,腳手架

內(nèi)立桿與墻面距離大于150nlm時，應(yīng)做水平防護(hù)，外側(cè)應(yīng)用合格密目安全網(wǎng)封嚴(yán)。

10接地避雷架體連續(xù)長度不超過53m設(shè)防雷接地裝置一處,四角設(shè)接地保護(hù)，接地電阻＜304

11通道腳手架應(yīng)有設(shè)置符合要求的專用上下通道。

監(jiān)理單位施工總承包單位搭設(shè)班組（分包單位）

總監(jiān)理工程師：項目經(jīng)理：班組長：

驗收

其他：項目技術(shù)負(fù)責(zé)人：其他：

意見

安全員：

其他：

年月日年月日年月日

注：1.落地腳手架應(yīng)按搭設(shè)次數(shù)分段逐次驗收。

表73.4-2懸挑式腳手架驗收表

編號：____________________

工程名稱施工單位

驗收部位及

監(jiān)理單位

搭設(shè)高度

序號項目驗收要求驗收結(jié)果

1施工方案有經(jīng)過審批的施工方案，懸挑懸度大于20m必須經(jīng)過專家論證。

型鋼、桿件、扣件規(guī)格應(yīng)符合設(shè)計要求，無開裂、壓扁、嚴(yán)重銹蝕和彎曲，

2材質(zhì)

扣件有出廠合格證，并抽樣檢驗，鋼管有質(zhì)保資料并油漆后使月L

懸挑梁必須嚴(yán)格按設(shè)計和規(guī)范要求選用型鋼，并與建筑物的連接牢固可靠符

3懸挑梁合構(gòu)造要求。U型樂環(huán)的數(shù)量與間距按照方?案設(shè)置，符合規(guī)范要求。斜拉桿或

鋼絲繩設(shè)置可能。

縱向間距符合規(guī)范，立桿垂直偏差不大于架高1/300,最大不超過20cm,底

4立桿

部固定牢固可靠。

5步距步距應(yīng)符合設(shè)計要求。

6剪刀撐每道剪刀撐寬度不小于4nl跨且不應(yīng)小于6m水平角為452?60蹤

7連墻件連墻件應(yīng)采用剛性連接。

8腳手板腳手板材料符合要求，在施工層、懸挑底層腳手等處滿鋪。

施工層腳手架內(nèi)桿與建筑物間應(yīng)水平封閉，施工層以下每兩步封閉一次，懸

挑腳手首層與墻體間必須全封閉。

架體內(nèi)封閉施工層及頂層欄桿高出作業(yè)面及沿口1.5m,架體底設(shè)水平挑網(wǎng)或采取其他防

9與防護(hù)范措施。

腳手架外側(cè)設(shè)置符合標(biāo)準(zhǔn)的密目式安全網(wǎng)并綁扎嚴(yán)密。并外直桿內(nèi)側(cè)搭設(shè)

0.6m、L2m高度水平防護(hù)欄桿，施工層設(shè)置不低于18cm的揩腳板。

10施工荷載腳手架上施工荷載不得超出設(shè)計計算要求，荷載應(yīng)均勻堆放。

11避雷腳手架按規(guī)定設(shè)避留裝置，每隔50m長腳手設(shè)一處，接地電阻大大于30d

監(jiān)理單位施工總承包單位搭設(shè)班組（分包單位）

驗項目經(jīng)理：班組長：

收總監(jiān)理工程師：項目技術(shù)負(fù)責(zé)人：其他：

意

見其他：安全員:

其他；

年月日年月日年月日

注：L懸挑腳手架應(yīng)按搭設(shè)次數(shù)分段逐次驗收。

表73.4-4懸挑式卸料平臺驗收表

編號：____________________

工程名稱施工單位載重量(kg)

監(jiān)理單位驗收部位

序號項目驗收要求臉收記錄

1方案有專項施工方案，方案能正確指導(dǎo)施工。

擱置點與上部拉結(jié)點，必須位于建筑物上，符合設(shè)計要求，不得設(shè)置在腳手架

等施工設(shè)施或設(shè)備上。

斜拉桿或鋼絲繩，構(gòu)造上兩邊各設(shè)前后兩道，兩道中的每道均應(yīng)作單道受力

計算。

設(shè)置4個經(jīng)過驗算的吊環(huán)，用甲類3號沸騰鋼制作，連接部位應(yīng)使用卡環(huán)，

承重與支

2非制作件需有質(zhì)保書。

撐

安裝平臺采用鋼絲繩繩卡固定時繩卡數(shù)不得少于4個，間距10?12cm,并設(shè)

安全彎。

建筑物銳角利口圍系鋼絲繩處應(yīng)加襯軟墊物，平臺外口應(yīng)略高于內(nèi)口，左右

不得晃動。

平臺梁與建筑物可靠連接。預(yù)埋件位置準(zhǔn)確有驗收記錄。

操作平臺面鋪設(shè)材料符合規(guī)定，不留孔隙。

防護(hù)

3平臺操作位置設(shè)置上下兩道橫桿和欄杵柱，上桿離地1.2m,下檸離地0.5?

0.6m,欄桿設(shè)置警示色，內(nèi)側(cè)張掛安全網(wǎng)封閉，周圍設(shè)置擋腳板，

4通道進(jìn)入作業(yè)面的通道鋪設(shè)牢固、平整，無明顯高低。

5限載標(biāo)志操作平臺內(nèi)、外兩側(cè)均設(shè)置限載標(biāo)志牌。

6其他

施工總承包單位

監(jiān)理單位

驗搭設(shè)班組(分包單位)

收

苴項目經(jīng)理：

項目技術(shù)負(fù)貢人：班組長：

總監(jiān)理工程師：

見安全員：其他：

其他：

其他：年月日

年月日