胰十二指腸手術(shù)的護(hù)理查房ppt課件

1、1患者陶運(yùn)虎，男，40歲，因“無痛性性黃疸20余天”擬“黃疸原因待查“于2015-07-08收住我院感染科，來時皮膚鞏膜重度黃染，慢肝面容，無腹痛，給予保肝退黃及完善相關(guān)檢查，07-08行上腹部B超檢查示：膽囊腫大，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；7月9日上腹部MRI,MRCP:膽總管下端占位，考慮膽總管下端癌；于07-10我科會診轉(zhuǎn)入進(jìn)一步檢查治療， 7月11日CT提示低位梗阻性黃疸，提示膽總管下端癌。 我科繼續(xù)給予保肝補(bǔ)液及完善術(shù)前檢查2015-7-22患者在全麻下行“胰十二指腸切除術(shù)（行Whipple切除）”，帶回深靜脈置管、靜脈鎮(zhèn)痛泵、鼻腸管營養(yǎng)一根、胃腸減壓管，左腹腔雙套管引流管，右腹腔雙套管引流管

2、、保留導(dǎo)尿管。術(shù)后遵醫(yī)囑予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧、補(bǔ)液、抑酶、營養(yǎng)支持等治療。2015-07-27病理提示：胰乳頭狀中分化腺癌，明確診斷胰腺癌。2015-07-30大便可見霉菌提示霉菌感染給予氟康唑口服，08-06復(fù)查未見霉菌。2015-08-02左上腹雙套管引流出乳糜狀液體，復(fù)查淀粉酶6595，考慮胰漏予以抗炎、補(bǔ)液、抑制胰腺液分泌、腸內(nèi)營養(yǎng)支持并給予腹腔雙套管生理鹽水沖洗。201508-06腹腔引流液培養(yǎng)提示ESBLs陽性（多重耐藥菌感染）給予抗炎接觸隔離中。 2胰腺癌發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)呈上升趨勢，外科治療是目前唯一對胰腺癌有治愈可能的治療措施。胰十二指腸切除術(shù)(whipple手術(shù))是治療胰

3、頭癌、壺腹部惡性腫瘤包括膽總管中下的癌、壺腹周圍癌、十二指腸惡性腫瘤等的主要手術(shù)方式之一，是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的手術(shù)，腹部切除范圍包括部分胰頭、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、空腸上端、膽囊和膽總管，同時清除相關(guān)淋巴結(jié)，再行肝總管、胰、胃與空腸重建消化道口34567適應(yīng)癥適應(yīng)癥891 探查探查2 切除切除3 消化道建消化道建探查探查包括小包括小網(wǎng)膜囊、腹網(wǎng)膜囊、腹膜后組織、膜后組織、腸系膜上靜腸系膜上靜脈，是決定脈，是決定可否切除的可否切除的必要步驟。必要步驟。切除切除是將胰頭是將胰頭部、胃幽門竇部、胃幽門竇部、十二指腸部、十二指腸全部和膽總管全部和膽總管下段及區(qū)域淋下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除。巴結(jié)切除。重建重建

4、包括膽包括膽總管空腸吻總管空腸吻合、胰腺切合、胰腺切端空腸吻合端空腸吻合和胃空腸吻和胃空腸吻合。合。10 1 心理護(hù)理：手術(shù)前病人都有緊張恐懼 、多慮 ，對術(shù)后效果擔(dān) 憂 ，我們對病人主動關(guān)心 ，熱情服務(wù) ，縮短護(hù)患距離 ， 消除其陌生感 。對病 人提 出的問題耐 心解答 ，向病 人介紹手術(shù)醫(yī)生及麻醉師 的技術(shù)水平 ，可靠程度 ，手 術(shù)過程和愈后情況 ，目的是讓病 人在情緒穩(wěn)定 的狀 態(tài)下接受手術(shù) ，配合 醫(yī)療護(hù)理。 2加強(qiáng)營養(yǎng) ：由于病人 長期疼痛 ，消化 吸收障礙 ， 攝入不足 ，蛋 白質(zhì)合 成欠缺 ，消耗增 加 ，免疫功能低 下 ，再有慢性失血而導(dǎo)致體質(zhì)消耗 ，對手術(shù) 的創(chuàng)傷反 應(yīng)難 以

5、適應(yīng) ，術(shù)后易發(fā)生休克 、感染 、傷 口不愈合 ，切 口裂開 ，同時還易 出現(xiàn)水 腫等 ，故應(yīng)給予 高蛋 白、高 維生素 、高熱量飲食 ，必要時 給予腸道外 營養(yǎng)，輸新 鮮血 ，血漿 白蛋 白等。 113 術(shù)前藥物治療 ：由于病人發(fā)熱營養(yǎng)不 良，消耗增 加 ，應(yīng)及時補(bǔ)充液體和各種 離子 ，糾正 電解質(zhì)紊 亂。 配合醫(yī)生進(jìn)行血標(biāo)本采集 ，常規(guī)使用維生素 K，以糾正 由于 黃疸所致肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化 引起 的 V_一K 缺乏 ，減少出血 。用藥 的同時觀察用藥作用 ，副反應(yīng) ， 并 向家屬交待注意事項(xiàng) 。 4 注意觀察病情 ，按時測量生命體征 ，腹痛時注意 觀察腹痛部位和性 質(zhì)。發(fā)熱時鼓勵病

6、 人多飲水 ，體 溫過高時給予物理或藥物降溫 ，由于病人黃疸 ，膽 汁 入血 ，膽鹽刺激皮膚 引起 瘙癢 ，皮膚易抓 傷 ，注意皮 膚護(hù)理 ，保持皮膚清潔 ，干燥 ，防止感染 ，可涂紅霉素 軟膏或遵醫(yī)囑給藥。 125 術(shù)前宣教 ： 對吸煙者，入院后即勸其戒煙并禁酒，根據(jù)本病手術(shù)特 點(diǎn)，告知患者及家屬 術(shù)前和術(shù)后有關(guān)注意事項(xiàng) ，對可能出現(xiàn)的情況、估計預(yù)后等向家屬詳細(xì)解釋，向家屬詳細(xì)介紹疾病的診斷、手術(shù)的必要性、手術(shù)方式，特別強(qiáng)調(diào)術(shù)后引流管的護(hù)理， 減少探視和陪護(hù)的重要性，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽 、深呼 吸、床上大小便、及更換臥位等訓(xùn)練。 6 腸道準(zhǔn)備： 胰腺手術(shù)所涉及的組織器官較多 ，手術(shù)成功與

7、否與胃腸 道的準(zhǔn)備關(guān)系密切，術(shù)前 3 d指導(dǎo)患者進(jìn)流質(zhì)飲食 ，口服腸道 制菌藥，術(shù)前 12 h禁食、6 h禁飲 ，術(shù)前給以藥物促排便或清潔灌腸。137 術(shù)前準(zhǔn)備： 合并有高血壓者每天晨起及睡前測血壓 1 次，并做好記錄，便于術(shù)后對照，血壓控制在相對穩(wěn)定的水平 方可手術(shù)；合并糖尿病者術(shù)前監(jiān)測空腹血糖及糖耐量水平，維持穩(wěn)定的血糖，有利于術(shù)后傷口愈合。術(shù)前 1 d備皮、備血，進(jìn) 行藥物過敏試驗(yàn)，協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生，術(shù)前晚睡前予 口服 鎮(zhèn)靜藥，以保證睡眠，術(shù)晨留置尿管、胃管。 14生命體征的改變-與手術(shù)創(chuàng)傷較大疼痛-與術(shù)后切口及全身各種管道牽拉所致潛在的引流不暢-營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量-與術(shù)后禁食

8、，攝入減少吸收障礙有關(guān)焦慮與恐懼-與擔(dān)心疾病預(yù)后，及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)潛在的并發(fā)癥-感染、出血、胰瘺、吻合口瘺等知識缺乏-缺乏有關(guān)術(shù)后康復(fù)及疾病的防治知識自我形象紊亂-與長期臥床及全身多種管道所致15胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)復(fù)雜，觀察項(xiàng)目多，要嚴(yán)密觀察生命體征的變化。術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整輸液速度及量，維持有效血容量。胰十二指腸切除術(shù)，因手術(shù)范圍大、吻合口多，最易出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓、尿量的變化，及早發(fā)現(xiàn)先兆。術(shù)后體溫升高是常見現(xiàn)象，一般不超過38，3天后逐漸恢復(fù)正常。16為患者創(chuàng)造安靜舒適環(huán)境，術(shù)后患者常規(guī)醫(yī)囑予患者鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，保證鎮(zhèn)痛泵在位有效。并根據(jù)病人疼痛程度

9、，遵醫(yī)囑運(yùn)用止痛藥。17患者留置胃腸減壓管、腹腔雙套管引流管（左右）、鼻腸管和保留導(dǎo)尿管。應(yīng)確認(rèn)各引流管的位置，給予妥善固定，防止滑脫、扭曲、堵塞，定時擠壓引流管，以確保其通暢。嚴(yán)格交接班，觀察各引流液性質(zhì)、顏色及引流量，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。18 患者手術(shù)范圍大，創(chuàng)傷大，術(shù)后引流管多，消化液及體液丟失多，易導(dǎo)致脫水、低鉀、低鈣等，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量。術(shù)后遵醫(yī)囑輸注白蛋白及脂肪乳、氨基酸等腸外營養(yǎng)。腸功能恢復(fù)后可進(jìn)清淡流質(zhì)飲食，限制脂肪飲食，少量多餐。進(jìn)食后觀察有無腹脹、腹痛現(xiàn)象，以后逐步過渡到半流食、普食。19胰十二指腸切除創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，病人身上引流管多，術(shù)后病人常感疼痛、焦慮、睡

10、眠差。因此術(shù)前應(yīng)做好健康指導(dǎo)，使病人有良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。術(shù)后應(yīng)用藥物解除切口疼痛，與患者交流使其了解病情，告訴其各引流管的重要性，幫助患者適應(yīng)。創(chuàng)造一個安靜、整潔的環(huán)境，使患者舒適，有利于休息。同時要加強(qiáng)巡視，了解患者情緒變化鼓勵其表達(dá)出自身的觀點(diǎn)及想法，隨時給予心理安慰，使患者以身心最佳狀態(tài)接受治療和護(hù)理。20病人身上帶的引流管較多，懼怕翻身，加上身體虛弱、出汗多，是壓瘡的高危人群，因此要督促其勤翻身、勤擦汗，勤更換病員服和床單、被套等。212223胰瘺胰瘺是該手術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是術(shù)后早期死亡的主要原因。隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，胰瘺的發(fā)生率大大降低，但小量短時間的胰瘺仍較常見。胰瘺

11、一旦發(fā)生，必須保持引流通暢，防感染；保護(hù)引流口周圍皮膚，防止化學(xué)性皮炎發(fā)生，可用氧化鋅軟膏涂抹引流口周皮膚每2小時一次，同時使用凡士林紗布襯墊引流管口周，保持引流口周皮膚干燥，防止皮膚糜爛，造成病人的痛苦。禁食、水，生長抑素6mg二十四小時持續(xù)泵入，合理應(yīng)用有效抗生素。此時還需要警惕腹腔內(nèi)因胰液腐蝕致大血管破裂，再次大出血，要嚴(yán)密觀察引流情況及體溫、白細(xì)胞計數(shù)，防腹腔膿腫形成。如引流不通暢，可用生理鹽水沖洗引流管。膽瘺:膽瘺是胰十二指腸切除術(shù)后另一常見并發(fā)癥，其發(fā)生多與膽腸吻合不一致、吻合口不嚴(yán)密或膽管游離過長缺血、壞死有關(guān)。表現(xiàn)為腹腔引流管引流出膽汁樣液，并伴有發(fā)熱腹痛。經(jīng)持續(xù)負(fù)壓吸引，保持

12、腹腔引流管通暢、營養(yǎng)支持，一般會治愈。24腹腔出血：腹腔出血是胰十二指腸切除術(shù)后早期嚴(yán)重的并發(fā)癥，出血時間多在術(shù)后1224h內(nèi)，主要與術(shù)中止血、術(shù)前準(zhǔn)備不充分有關(guān)。臨床主要以出現(xiàn)失血性休克癥狀及腹腔引流管排出多量鮮紅色血性液體為診斷依據(jù)。如在輸液量足夠的情況下，患者出現(xiàn)面色蒼白、四肢濕冷、脈搏加快、呼吸急促、尿量減少、脈壓縮小或血壓下降等，提示腹腔內(nèi)出血。保持引流管的通暢，嚴(yán)密觀察引流液量的變化。正常引流液為淡血性或暗紅色陳舊性血性液，若引流液為不凝固的血液，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血的可能。有時腹腔引流管可能被血凝塊所堵塞,造成假性引流量較少，要注意鑒別。胃腸道出血：胰十二指腸切除術(shù)后早期胃腸道出血可

13、來源于胃腸吻合口出血、應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致急性胃黏膜病變。吻合口潰瘍出血少見。胃腸道出血以嘔血、黑便或便血為臨床特征。25應(yīng)激性潰瘍：應(yīng)激性潰瘍是胰十二指腸切除術(shù)后57天較易出現(xiàn)的并發(fā)癥。應(yīng)激性潰瘍的出現(xiàn)與手術(shù)創(chuàng)傷較大、患者應(yīng)激程度較低、體內(nèi)激素分泌增加有關(guān)。因此，為減少并發(fā)癥的發(fā)生，在手術(shù)前應(yīng)使患者做好充分準(zhǔn)備，以減少精神應(yīng)激，術(shù)中盡量縮短時間，術(shù)后予以營養(yǎng)支持和必要的代謝調(diào)理，以降低應(yīng)激程度和增加組織修復(fù)能力。予以奧美拉唑、泮托拉唑、洛賽克抑酸藥物，并給予抑制胃腸道、胰膽等激素分泌和對胃腸道黏膜有保護(hù)作用的生長抑素，經(jīng)過以上方法控制效果滿意。26腹腔內(nèi)感染：腹腔內(nèi)感染主要是由于術(shù)中胃腸、膽道細(xì)菌感

14、染所致。另外，患者對細(xì)菌的抵抗力減弱也是另一因素。如：高熱、營養(yǎng)障礙、低蛋白血癥等，故除做好術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時嚴(yán)格無菌操作外，術(shù)后護(hù)理人員各項(xiàng)操作也都要按無菌操作技能完成。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在麻醉手術(shù)前30min1h開始靜脈輸入抗生素，術(shù)后予以足量有效抗生素來預(yù)防治療感染。感染嚴(yán)重者可行腹腔沖洗，用生理鹽水1000ml加慶大霉素16u，經(jīng)腹腔引流管沖洗，12次/d，對慶大霉素不敏感者可更換其他抗生素；做腹腔引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。27腹腔雙套管引流的目的 ：引流腹腔內(nèi)積血、積液，防止腹腔內(nèi)感染，減少毒素吸收，可觀察腹腔內(nèi)有無活動性出血及膽瘺、胰瘺、腸瘺的發(fā)生，并可進(jìn)行沖洗引流。腹腔雙套管是

15、將腹腔單腔引流管改編而成,其實(shí)是在單腔管的末端打孔接一根負(fù)壓吸引管。腹腔雙套管最早源自國外，主要應(yīng)用于肝膽外科和胰腺外科。黎老的雙套管主要用于腹腔感染的引流，一般用的其實(shí)是三根管子，把紅色的導(dǎo)尿管前端和套管用縫線固定（導(dǎo)尿管在套管之外），套管一般是較硬的透明管，前端是封閉的。套管中放置較細(xì)的負(fù)壓引流管。這樣，導(dǎo)尿管持續(xù)滴注沖洗用水，套管中的負(fù)壓管持續(xù)吸引。由于套管的最前端是封閉的，這樣能有效防止網(wǎng)膜及其它組織進(jìn)入套管，引流充分，適合長期引流。282930腹腔雙套管最大的特點(diǎn)是可以主動吸引腹腔積液，及時排除腹腔內(nèi)炎性滲出及其他毒性物質(zhì) 尤其是清除胰腸吻合口胰液的滲出，防止術(shù)后大出血，有非常好的效

16、果負(fù)壓吸引瓶,管道負(fù)壓為0.020.04MPa，持續(xù)吸引，負(fù)壓過小不利于徹底引流，負(fù)壓過大易導(dǎo)致組織出血.護(hù)理要點(diǎn)：1、保持引流通暢 保持雙套管引流通暢是胰頭 癌術(shù)后護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。引流管堵塞的原因主要是:手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)中切斷腹腔淋巴管致滲血及淋巴滲液多，引流液粘稠;雙套管內(nèi)心較小，雙套管扭曲、打折。一般堵塞時表現(xiàn)為:引流管內(nèi)氣體、液體波動消失;中心負(fù)壓吸引表顯示壓力持續(xù)增高;內(nèi)、外套管通氣口有液體滲出;內(nèi)套管通氣口聽不到嘶嘶的氣流聲;擠壓外套管近端壓力增高;切口滲出物較多。對帶有腹腔雙套管的患者應(yīng)加強(qiáng)巡視病房，嚴(yán)格床頭交接班制度，檢查引流管是否在位、通暢，在排除引流管扭曲、打折、脫管、斷管等

17、情況后，要檢查引流管連接是否緊密，連接部位有無引流物堵塞，引流瓶蓋是否嚴(yán)密，定時從管道的近端向遠(yuǎn)端擠壓，保持其通暢。為了防止異物進(jìn)入而引起阻塞，進(jìn)氣口宜用無菌單層紗布覆蓋。發(fā)生阻塞時可行腹腔雙套管沖洗解除阻塞，方法是用50100ml空針抽取生理鹽水從外套管注入，從內(nèi)套管吸出。出量減入量在正負(fù)200ml之間為正常。312、 密切觀察引流液 密切觀察引流液的色、質(zhì)、量，并準(zhǔn)確記錄24h出入量。根據(jù)引流液的顏色、性質(zhì)觀察有無術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，為病情提供動態(tài)信息。如引流液顏色呈血性，并伴有脈速和血壓下降，應(yīng)考慮大血管受胰液的腐蝕繼發(fā)出血;如引流液含有膽汁、腸液，其顏色呈黃、綠色，腸液伴有糞臭味，應(yīng)

18、考慮膽瘺、腸瘺的可能;如引流液含有胰液，呈無色清亮的液體狀，24h量10002000ml左右，應(yīng)及時抽取標(biāo)本做淀粉酶測定，大于正常值三倍,則為胰瘺。常規(guī)測引流液胰酶一般于術(shù)后第三日和第六日。為診斷提供可靠依據(jù)。一旦發(fā)生上述情況，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并給予對癥處理。323、 嚴(yán)格無菌操作 保持管道裝置連續(xù)、密閉。管道連接處用無菌紗布包裹，每天更換引流瓶及吸引器連接管，用1 100的84消毒液浸泡。沖洗液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，及時傾倒引流液。傷口處每日換藥，管道連接處及切口周圍每周行細(xì)菌培養(yǎng)。拔管指征： 一般術(shù)后待沖洗液顏色清亮，無壞死組織吸出，引流物明顯減少時，測引流液淀粉酶證明無胰漏時，可根據(jù)術(shù)者把握情況，

19、先拔除內(nèi)管。改成腹腔單套管，接負(fù)壓吸引球，待引流液進(jìn)一步減少，觀察引流液內(nèi)有無膽汁、胰液及其他分泌物，如引流液不足5ml或更少，B超檢查胰周無積液，可拔除外管引流33 胰管一般放置于胰腸吻合口內(nèi)。（1）觀察及記錄引流液的顏色和量。正常的胰液為清亮色，每日的量沒有明確的規(guī)定。（2）妥善固定，保持引流通暢，避免引流管打折、彎曲、受壓，保持引流管周圍清潔、干燥。胰瘺：術(shù)后一周左右表現(xiàn)為病人突發(fā)劇烈腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口流出清亮液體，引流液測得淀粉酶。應(yīng)予以持續(xù)負(fù)壓引流，保持引流裝置有效。34T管一般放置于膽總管內(nèi)。（1）觀察及記錄引流液的性狀、顏色和量：T管引流的是膽汁，膽汁的正常顏

20、色為黃褐色透明液體。量為24 h 7001 200 ml，手術(shù)后12天分泌膽汁較少，量為200400 ml，34天量為600800 ml，1周左右，膽總管下端炎癥水腫消退，部分膽汁流入十二指腸，膽汁再次減少。若每日有大量膽汁引自“T”管引出，有可能導(dǎo)致低鈉，應(yīng)及時輸入高滲鹽水。（2）妥善固定，避免打折、彎曲、受壓，保持引流管周圍清潔、干燥。（3）T管引流量突然中斷時，常見原因有:引流管受壓、打折；壞死組織、血凝塊、結(jié)石堵塞;膽道蛔蟲；T管部分或全部滑脫。處理：在排除T管滑脫的情況下，可用生理鹽水加慶大霉素沖洗T管。（4）T管造影：是通過造影了解膽總管內(nèi)有無殘余結(jié)石及膽管狹窄。造影前要做碘過敏試

21、驗(yàn)（5）拔管：一般留置2周，我科常規(guī)放置2周以上。拔管前要夾管2-3天，夾管時如有腹痛、發(fā)熱、黃疸，說明膽總管下端仍有阻塞，還暫時不能拔管，放開引流管，繼續(xù)引流，必要時可行膽道鏡檢查。如無上述情況，造影正常就可以拔管。35 腹腔引流管一般放置于膽腸吻合口內(nèi)。（1）觀察及記錄引流液的性狀、顏色和量：腹腔引流液顏色正常為淡血性液，量為24 h不超過200 ml。如顏色為鮮紅色，量多，而且較黏稠，提示有出血可能，應(yīng)及時報告醫(yī)生，注意觀察。（2）保持腹腔引流管有效通暢，防止打折、彎曲，患者翻身時，防止引流管脫出。（3）保持引流管口敷料清潔、干燥，如有滲出及時更換敷料。（4）下床活動時，引流袋不可提的過高（不要高于引流口）,避免逆行感染。（5）帶管時間為23天左右，無引流液方可拔管。36目的：胰十二指腸切除術(shù)后早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,有助于胃腸功能早日恢復(fù)、營養(yǎng)狀況的改善和免疫功能的提高,并有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生. 護(hù)理重點(diǎn)為做好營養(yǎng)管的固定，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)液，嚴(yán)格掌握營養(yǎng)液的輸入量、輸入方法、速度，保持管道的通暢，嚴(yán)密觀察消化道反應(yīng)、密切監(jiān)測肝腎功能水電解質(zhì)狀況，強(qiáng)調(diào)重視心理護(hù)理，是做好腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理的關(guān)鍵。37妥善固定鼻腸引流管或空腸造瘺管，做好警示標(biāo)識提醒護(hù)士該管道重要性，防止滑脫移動、盤繞、扭曲。每次輸注前檢查管道有無外滑。保持管道暢通如遇輸液泵報警，原因可