交界性心律失常

1、（五）交界性心律失常交界性心律失常系指起源于交界區(qū)的異位激動(dòng)（心律）及其在傳導(dǎo)過(guò)程中所引起的心律失常。包括交界性早搏、交界性逸搏及逸搏心律、陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速、并行心律及游走心律等等。交界性早搏（junctional rhythm）,亦稱“交界性期前收縮”或“結(jié)性期前收縮”，在竇性激動(dòng)來(lái)之前，由交界區(qū)提早發(fā)生一次激動(dòng)，稱為交界性早搏。交界性早搏的心電圖表現(xiàn)為：（1）提早出現(xiàn)的QRS-T波群，QRS波群形態(tài)和時(shí)間與竇性者基本相同，或兼有時(shí)相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)而變形。（2）如有逆行P波，可以出現(xiàn)在QRS之前，P-R<0.12秒，或出現(xiàn)在QRS波群之后，R-P<0.20秒，或與QRS波群重

2、疊，無(wú)法分辨。（3）交界性早搏不常逆?zhèn)餍姆?，逆?zhèn)鞯礁]房結(jié)更少，所以交界性早搏一般代償完全。交界性早博可以是間位性的，也可以形成聯(lián)律或短陣交界性心動(dòng)過(guò)速。圖2-115交界性早搏（逸搏）逆行性P波出現(xiàn)示意圖：1.jpg (65.99 KB, 下載次數(shù): 1)下載附件 2011-8-23 19:18 上傳當(dāng)交界早激動(dòng)源離心房較近或逆?zhèn)魉俣容^快，逆P就出現(xiàn)在QRS之前。  為何P-R小于0.12秒？下面用一個(gè)通俗的例子說(shuō)明！一個(gè)人從頭到尾跑100米，而另二個(gè)人從100米中段某處分別向兩頭終端跑，后二個(gè)人所用時(shí)間肯定明顯短于從頭到尾跑完全程的人?？赡苤挥靡话霑r(shí)間。而后二個(gè)人最先與最后

3、到達(dá)終點(diǎn)的時(shí)間差別就更短。后二個(gè)人最先與最后到達(dá)終點(diǎn)的時(shí)間差就相當(dāng)是P-R間期了！鑒于正常房室傳導(dǎo)時(shí)間小于0.20秒，這個(gè)時(shí)間差一般應(yīng)該小于0.12秒。如離心房很近的部位，如冠狀竇附近，它的P-R就會(huì)大于0.12秒。反過(guò)來(lái)當(dāng)交界早激動(dòng)源離心室較近或前傳速度較快，逆P就出現(xiàn)在QRS之后。這樣離100米某一端（心室端）近，或往心室端跑的人速度很快（前傳速度快），這樣逆P就會(huì)出現(xiàn)在QRS之后。如交界早激動(dòng)源離心房與心室距離一樣或傳導(dǎo)速度一樣，就相當(dāng)兩個(gè)人均從100米中點(diǎn)向兩頭跑，兩人的速度相差無(wú)幾，就可能兩者同時(shí)到達(dá)，這樣一來(lái)，逆P就與QRS重疊了，看不差別出來(lái)。當(dāng)然稍有差別，逆P還會(huì)落在QRS中難

4、分辨。 注意這里講的P波看不出來(lái)，這不是P波消失，而是有P波看不到！逆P落在QRS中難分辨。下面用具體例子說(shuō)明這幾種情況！圖2-116逆行P在QRS之前的交界性早搏2.jpg (132.45 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-8-23 19:19 上傳本圖主導(dǎo)心律是竇性，心律平均76次/分。逆行的P&macr;波出現(xiàn)在QRS波前面，P&macr; -R= 0.10s，QRS為室上性，代償完全（670+940=1610)。圖2-117逆行P在QRS之后的交界性早搏3.jpg (114.83 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-8-23 19:19 上傳本圖提前出

5、現(xiàn)的QRS-T波群, QRS稍畸形（伴差傳），時(shí)限與竇性下傳的QRS無(wú)明顯差別，可見(jiàn)QRS后有逆行性P&macr;波， R- P&macr; =0.14s ，按R-R算代償間歇不完全（440+1100<2*830）。圖2-118QRS后均無(wú)逆行性P&macr; 波的交界性早搏4.jpg (210.53 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-8-23 19:20 上傳注意別把這里倒置U波（胸導(dǎo)聯(lián)）當(dāng)成逆行P波本圖提前出現(xiàn)的QRS-T波群前后均無(wú)逆性P波，QRS為落在前一個(gè)竇性P波上，QRS為室上性，代償間歇完全。（510+710=1220）交界性早搏、逸搏不一

6、定都會(huì)在其前或后出現(xiàn)逆行性P波。交界性早搏QRS前后無(wú)逆行P波時(shí)，一逆?zhèn)鞴δ懿缓?，二就是逆?zhèn)鞯叫姆繒r(shí)，心房處于絕對(duì)不應(yīng)期，三交界性早搏發(fā)生時(shí)竇性激動(dòng)已經(jīng)使心房除極，就像這份圖，已經(jīng)出現(xiàn)半邊竇性P波了。這種情況就屬于發(fā)生時(shí)間較遲的交界性早搏，相當(dāng)于出現(xiàn)在舒張晚期的交界性早搏。這種交界性早搏在交界性早搏之前有正常竇性P波。當(dāng)然其P-R一定會(huì)比正常竇性P-R短。圖2-119QRS前后無(wú)P波的交界性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)5.jpg (165.82 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-8-23 19:21 上傳交界性早搏合并室內(nèi)差異傳導(dǎo)，與室性早搏較難鑒別。如有出現(xiàn)在QRD之后的逆行P波的話，在寬Q

7、RS難鑒別時(shí)，有學(xué)者主張R-P小于0.20秒的是交界早。大于0.20秒的是室早。但明確的室性波動(dòng)的逆P也有0.15秒的，所以用R-P間期鑒別也不可靠。這份圖為什么講胸導(dǎo)聯(lián)的是交界早，而不是室早呢？圖上有3個(gè)早搏，早搏前后均無(wú)逆行P波，早搏配對(duì)各不一致，分別為0.51s、0.43s、0.44s，其次，早搏前心動(dòng)周期長(zhǎng)短也不一致，分別為075s、0.90s、0.90s。交界性早搏伴差傳必須符合阿斯曼規(guī)律，如發(fā)生差傳必然受其前的心動(dòng)周期長(zhǎng)短影響。第一個(gè)交界早的前心動(dòng)周期0.75s，配對(duì)時(shí)間有較長(zhǎng)，達(dá)到0.51s，沒(méi)有發(fā)生差傳，而第2、3個(gè)交界早的前心動(dòng)周期為0.9s，其配對(duì)時(shí)間又比較短，交界早的前心

8、動(dòng)周期長(zhǎng)，其產(chǎn)生的不應(yīng)期就長(zhǎng)，其配對(duì)時(shí)間又比前一個(gè)短，所以就會(huì)落在其相對(duì)長(zhǎng)的相對(duì)不應(yīng)期上而產(chǎn)生差傳。這里第一個(gè)早搏的QRS形態(tài)與時(shí)限與竇性基本一致，符合交界性早搏特征。我想大家不會(huì)有疑問(wèn)！后兩個(gè)配對(duì)時(shí)間短一些，特別最后一個(gè)，提前程度較大，落在U波頂峰稍前位置，所以形態(tài)變異較大，呈典型的右束支阻滯圖形。像這種情況，根據(jù)一元化解釋，全部診斷為交界早比較合理，后兩個(gè)伴較明顯的室內(nèi)差異傳導(dǎo)。這里3個(gè)早搏的配對(duì)不一致，考慮交界性并行心律可能。圖2-220室性搏動(dòng)逆P的R-P間距0.15秒圖例：以前講逆行P時(shí)講過(guò)的！6.jpg (97.16 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-8-23 19:22

9、 上傳這份圖前兩個(gè)QRS毫無(wú)疑問(wèn)是竇性下傳的，第3個(gè)QRS-T波距離前一個(gè)竇性QRS的距離還短過(guò)正常竇性下傳的R-R間距，所以不屬于早搏。其次，QRS形態(tài)寬大畸形，就可以肯定不屬于室上性的搏動(dòng)。其頻率達(dá)到82次/分，有不屬于室性逸搏心律。這就是所謂的加速性室性逸搏心律，是心室的異位節(jié)律點(diǎn)興奮性相對(duì)高的緣故。當(dāng)竇性P波不能按時(shí)發(fā)放激動(dòng)支配心室，又達(dá)到心室異位節(jié)律點(diǎn)的頻率是，心室異位節(jié)律點(diǎn)就發(fā)放激動(dòng)支配心室。這個(gè)所有室性搏動(dòng)都逆?zhèn)鞯叫姆啃纬傻湫偷氖曳總鲗?dǎo)。其R-P間期僅0.15秒。這應(yīng)該不是室性搏動(dòng)最短的R-P間期，還會(huì)有比它更短的。所以用R-P間期長(zhǎng)短作為鑒別點(diǎn)好像不大好。圖2-221交界性早搏

10、三聯(lián)律 7.jpg (114.91 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-8-23 19:23 上傳本圖每?jī)蓚€(gè)正常下傳的QRS后出現(xiàn)一個(gè)提前的P-QRS-T波群，構(gòu)成三聯(lián)律。P- -R小于0.12s，QRS時(shí)限形態(tài)與竇性下傳的基本相同。圖2-222交界性逸搏心律18.jpg (143.93 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-8-23 19:33 上傳交界性逸搏心律：系指連續(xù)出現(xiàn)3次以上的交界性逸搏。屬于生理性保護(hù)機(jī)制的代表心律、心電圖表現(xiàn)交界性頻率在40-60次/分，即逸搏周期為。，多見(jiàn)于洋地黃等藥物中毒，及顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩和或伴不齊。本圖肢導(dǎo)聯(lián)與胸導(dǎo)聯(lián)是非連續(xù)記錄（如何看出？

11、）的心電圖。心律51次/分，QRS時(shí)限0.10秒。每個(gè)QRS后面都有逆行P波，R-P間期0.127s。符合交界性逸搏心律的心電圖特征。由于無(wú)病史與節(jié)律導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)逸搏心律的原因無(wú)法知道。（040882-段-男48歲-交界性逸搏心律）圖2-223交界性逸搏心律P-QRS-T劃分的疊加圖9.jpg (104.42 KB, 下載次數(shù): 2)下載附件 2011-8-23 19:28 上傳這是用心電工作站做心電圖時(shí)劃分P-QRS-T波群時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖的疊加圖。從這份圖看基線有點(diǎn)干擾T1、T2兩條線劃得不夠準(zhǔn)確。給這份圖的目的是讓大家懂得在工作站做心電圖時(shí)如何算R-P間期更準(zhǔn)確。就是把P1、P2兩條線分

12、別準(zhǔn)確地放置在逆行P的起點(diǎn)與終點(diǎn)，P2劃分點(diǎn)錯(cuò)了，應(yīng)該后一些（見(jiàn)重新劃的紅色粗線），電腦就自動(dòng)算出R-P間期。各種折返性心律失常都可以這樣劃分R-P間期。圖2-224交界性逸搏心律210.jpg (195.3 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-8-23 19:29 上傳這是一名腦外傷患者的心電圖。竇性心律不齊，平均心率55次/分。第1、5、6、7四個(gè)P波與QRS有傳導(dǎo)關(guān)系，其中第5個(gè)QRS是地前出現(xiàn)的，屬于竇性?shī)Z獲。第2、3、4與8、9、10個(gè)QRS均與P波無(wú)關(guān)，均為窄的QRS，QRS時(shí)限0.09秒。第2、3、4與8、9、10個(gè)QRS間及2、8個(gè)QRS與前一個(gè)竇性下傳的QRS之間的R

13、-R間距均為1.0秒。頻率60次/分，所以符合交界性逸搏心律伴雙重心律（竇性與交界性）的心電圖特征。（1-02390-無(wú)名氏-男-約30歲）這是顱腦外傷導(dǎo)致神經(jīng)性竇房結(jié)功能稍低下伴不齊的心電圖。個(gè)別可以頻率更慢，更不整齊，甚至出現(xiàn)竇性停搏。所以?？梢?jiàn)到交界性逸搏心律。雙重心律（double rhythm）是指由兩個(gè)起搏點(diǎn)在同一時(shí)間內(nèi)分別發(fā)出激動(dòng)控制心臟不同不位時(shí)所形成的心律。雙重心律的形成主要受“雙重心律規(guī)律”和“頻率優(yōu)勢(shì)控制規(guī)律”支配。前者是指當(dāng)?shù)皖l率起搏點(diǎn)具有保護(hù)性機(jī)制時(shí)，可以和沒(méi)有保護(hù)性機(jī)制的高頻率心律并存，后者是指無(wú)保護(hù)性機(jī)制的快頻率的起搏點(diǎn)占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位，成為控制心室的有效起搏點(diǎn)。圖2

14、-225加速性交界性逸搏心律或非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速11.jpg (119.2 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-8-23 19:30 上傳本圖也屬于窄QRS心律，P-P稍不整，第4個(gè)P波提前出現(xiàn)，形態(tài)與其它不同，稍高尖，考慮房性早搏。該房早下傳后，再有連續(xù)3個(gè)P波出現(xiàn)在QRS之前，其它P波均落在QRS終末處，像終末r波。4個(gè)落在QRS前的P波，前3個(gè)P-R間期相等，為0.14秒，符合下傳心室的特征。第4個(gè)P-R僅0.12秒。QRS時(shí)限0.08秒，R-R間期除4個(gè)與P波相關(guān)的外均整齊，時(shí)限0.7秒。符合加速性交界性逸搏心律伴干擾性房室脫節(jié)心電圖特征。也是雙重性心律。第7個(gè)P-QRS-

15、T波群有傳導(dǎo)關(guān)系嗎？符合融合波條件嗎？沒(méi)有傳導(dǎo)關(guān)系，也不是室性融合波。圖2-226非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速伴干擾性房室脫節(jié)12.jpg (134.43 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-8-23 19:30 上傳本圖P-P整,R-R整,P波與QRS無(wú)關(guān)，即心房有竇性節(jié)律控制，心室有交界性節(jié)律控制（雙重心律），形成所謂的干擾性房室分離。箭頭所指的是P波，與QRS關(guān)系是不固定的！R-R基本是規(guī)則的！心房率（竇性節(jié)律）比心室率（交界性節(jié)律）稍慢，平均心室率144次/分。這個(gè)圖難分辨是否有奪獲，不大好分辨。但記錄再長(zhǎng)一些肯定有。如有奪獲就是不完全性干擾脫節(jié)，該QRS應(yīng)該稍提前,P-R應(yīng)大于0.

16、12秒，。圖2-227非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速明確逆行P波圖；13.jpg (163.86 KB, 下載次數(shù): 0)下載附件 2011-8-23 19:31 上傳本圖的P波在aVR導(dǎo)聯(lián)正向，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置。為典型的逆行P波，且逆P在QRS前，P-R恒定，P-R0.08秒（<0.12秒）。心室率120次/分，QRS也是室上性的窄的QRS波。符合非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速。象這樣的逆行P波出現(xiàn)在QRS之前、頻率更快的陣發(fā)性交界速極少見(jiàn)。對(duì)這樣的圖，部分新人不理解，為何竇性P波不出現(xiàn)？是不是竇停了，要考慮病竇？你們聽(tīng)了課，以后不要這樣問(wèn)別人了！不是竇停！竇P之所以不能下傳到心房，主要是

17、交界律的頻率比正常竇性頻率大，交界律的激動(dòng)不斷使心房除極，并逆?zhèn)鞯礁]房結(jié)使竇房結(jié)除極，或逆?zhèn)鞯礁]房交界區(qū)，不斷形成新的不應(yīng)期，竇P無(wú)法通過(guò)，所以就不能下傳。這就是“頻率優(yōu)勢(shì)控制規(guī)律”。如果交界性心律或房律很慢或慢而不規(guī)則時(shí)，沒(méi)有竇性?shī)Z獲，就得考慮竇房結(jié)有病變。所以室上速，不管是折返性，還是自律性，心律大于60分以上的，持續(xù)存在，都不表示有竇停！只有異位心律很慢或慢而不規(guī)則是，無(wú)竇性?shī)Z獲，才考慮竇房結(jié)可能有病變！討論：老師：能說(shuō)說(shuō)陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速和非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速的鑒別點(diǎn)嗎？謝謝！-陣發(fā)性與非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速的鑒別就是心率差別。前者頻率等于或大于160次/分，后者小于160次/分。

18、     至于如何診斷交界性心動(dòng)過(guò)速，目前好像還不夠明確。其窄QRS心動(dòng)過(guò)速，R-R整齊，逆行P在QRS之前，P-R<0.12秒，就診斷交界性心動(dòng)過(guò)速。至于看不清P波的，頻率大于等于160次/分者，診斷陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速就可以了（可能是交界速、AVNRT或AVRT-旁道參與的折返性心動(dòng)過(guò)速）。逆行P清晰，且出現(xiàn)在QRS之后一般考慮AVNRT（R-P<0.08秒）或AVRT（R-P間期一般在0.10秒左右）。具體診斷要點(diǎn)看相關(guān)課件。-山羊老師好，既然非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速與陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速的主要鑒別點(diǎn)是心室率是否大于160次/分，那么如果

19、心率大于160次/分，也就是排除了非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速的心律失常，是不是也可以診斷成室上速？另對(duì)于室上速的具體分型并不是很真正的了解。-首先要明確室上性的概念，所謂室上性是指起源于房室束以上的激動(dòng)，由于P波小或P波與前一T波而不易分辨，故將房性和交界性統(tǒng)稱為室上性，以與室性相區(qū)別。這是一般心電圖詞典上的解釋。但我以為，既然起源于房室束以上的激動(dòng)（詞典上沒(méi)有說(shuō)明是異位激動(dòng)），當(dāng)然也包括竇性心律。所以“室上速”也是一個(gè)廣義詞，包括所有室上性心律的心動(dòng)過(guò)速，其中也包括竇速、房撲（心室率大過(guò)100次/分）及快速型房顫。而一貫稱之“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速”是指看不清或無(wú)法分辨P波的窄QRS心動(dòng)過(guò)速（偶見(jiàn)

20、伴差傳出現(xiàn)寬QRS），R-R整齊，頻率大于等于160次/分的心動(dòng)過(guò)速。對(duì)于看清楚P波或逆行P波者應(yīng)該做出具體診斷，如順傳型或逆?zhèn)餍虯VRT（房室折返性心動(dòng)過(guò)速），慢-快型AVNRT（房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速）或快-慢型AVNRT，自律增強(qiáng)性或折返性房性心動(dòng)過(guò)速，陣發(fā)或非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速，竇房折返性心動(dòng)過(guò)速等等。              不同書本說(shuō)法有所差別，你可以多看看不同書本的說(shuō)法。但不必計(jì)較誰(shuí)對(duì)誰(shuí)錯(cuò)，你理解了廣義室上性的概念后，我想你會(huì)理解的。-山羊山羊老師您好：求教您12導(dǎo)聯(lián)心電圖的疊加圖如何分析，麻煩您了，謝謝。-12導(dǎo)聯(lián)心電圖的疊加圖主要就是提供測(cè)量的各種數(shù)據(jù)。其它好像沒(méi)有意義。我試用它來(lái)確定預(yù)激波、房性心律等，有一定意義，特別馬海是預(yù)激波。-山羊下面提供幾幅不同的疊加圖。正常竇性心律疊加圖.jpg (129.52 KB, 下載次數(shù): 3) 下載附件 2011-8-29 21:15 上傳 04460