醫(yī)療事故處理?xiàng)l例運(yùn)行中的主要倫理

1、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例運(yùn)行中的主要倫理、法律問題探新蘭禮吉四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心成都610041摘要醫(yī)療事故處理?xiàng)l例自頒布、實(shí)施以來,受到各方的諸多好評,并在處理醫(yī)療糾紛中顯示出了良好的效果和作用,但也存在諸如認(rèn)定醫(yī)療行為和糾紛的屬性、認(rèn)定醫(yī)療過錯的倫理、法律的問題。本文試通過對存在問題的分析、研判,為條例的良好運(yùn)行探求更好的倫理辯護(hù)和法律依據(jù)。關(guān)鍵詞醫(yī)療事故;處理?xiàng)l例;倫理問題;法律問題Search about the problems of ethics and laws for the regulation of mal-medicine treatment in appliedLan liji

2、(West china medical center of Sichuan University, Chengdu Sichuan 610041 Abstract: By the regulation how to deal with unskillful and faulty medical treatment in applied, even though it many good effects and functions, but it have some ethics and laws problems. This thesis is try to analyze the probl

3、ems so that we can seek for better ethics and laws apologists the regulation.Key Words: malmedicine; regulation; ethics problem; laws problem醫(yī)療事故處理?xiàng)l例(以下簡稱條例自2002年4月14日頒布、同年9月1日運(yùn)行以來,受到各方諸多好評,并在處理醫(yī)療糾紛中顯示了良好的效果和作用。與此同時,也凸現(xiàn)出一些倫理法律問題,本文試從對相關(guān)問題的倫理和法律分析入手,為解決這些問題探求倫理辯護(hù)和法律依據(jù)。1對辦法和條例總體的比較分析比較被條例替代的原已運(yùn)行16年的醫(yī)療

4、事故處理辦法(以下簡稱辦法,兩者在結(jié)構(gòu)與布局、法理、倫理以及自身特點(diǎn)上有以下不同。1.1結(jié)構(gòu)與布局的不同過去的辦法為六章、29條,現(xiàn)行條例為七章、63條,按總則、預(yù)防與處置、技術(shù)鑒定、行政處理與監(jiān)督、賠償、罰則、附則而作漸進(jìn)式邏輯排序;并增加了醫(yī)療事故的預(yù)防與處置、行政處理與監(jiān)督和賠償?shù)葍?nèi)容;還較大改動和充實(shí)了技術(shù)鑒定的相關(guān)規(guī)范;單列罰則為一章?？梢?條例的系統(tǒng)性更強(qiáng)。1.2倫理上的不同首先,倫理側(cè)重不同。辦法主要體現(xiàn)在為醫(yī)療行為和醫(yī)方權(quán)利進(jìn)行倫理辯護(hù)更多,而為患者權(quán)利保護(hù)較少;條例為了糾偏而重在保護(hù)患者權(quán)利,其主要表現(xiàn)在定性醫(yī)療糾紛為民事糾紛、醫(yī)療行為為民事行為,實(shí)行倒置式舉證責(zé)任,實(shí)行擔(dān)責(zé)

5、的經(jīng)濟(jì)賠償方式而非過去的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償方式,這樣就更有利于患者權(quán)利的保護(hù),從而體現(xiàn)為保護(hù)雙方的合法合理的權(quán)益。其次,條例更加注重解決醫(yī)療糾紛的倫理公正性。在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定上,為減少過去的一些不公正(如鑒定主體、組織與實(shí)施程序、監(jiān)督等方面的不公正,條例分別做出了一些更合理的規(guī)定,體現(xiàn)出更多、更深、更廣泛的倫理道德性,再則,強(qiáng)調(diào)并要求在醫(yī)療過程中實(shí)行知情同意的倫理原則,以減少醫(yī)療決策的不科學(xué)合理與不公正,使誤診誤治率下降,從而保障患者的權(quán)益。1.3法理上的不同首先,法規(guī)屬性不同。辦法主要體現(xiàn)行政法規(guī)性,條例主要體現(xiàn)民事法規(guī)性。其次,法律行為的性質(zhì)不同。過去計劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療行為是非經(jīng)濟(jì)性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生

6、福利性行為;現(xiàn)在市場經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療行為是既具福利性質(zhì),又具經(jīng)濟(jì)性質(zhì)的行為;因此,當(dāng)這種行為涉及糾紛時,前者是按醫(yī)療衛(wèi)生行政性福利行為來對待,后者則是按醫(yī)療衛(wèi)生民事行為來對待。第三,訴訟性質(zhì)與類別不同。當(dāng)涉及糾紛的醫(yī)療行為訴諸法辦時,過去主要由衛(wèi)生行政處理的途徑來解決,現(xiàn)在則主要則由民事訴訟途徑來處理。第四,依據(jù)的法學(xué)原則和理由不同。辦法強(qiáng)調(diào)并使用行政法學(xué)原則,如主體特定、只能針對衛(wèi)生行為,解決糾紛時原則上通過行政上處理以及不私了、不調(diào)解,實(shí)行擔(dān)責(zé)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償方式,實(shí)行順式舉證責(zé)任制,即誰主張誰舉證;條例強(qiáng)調(diào)并使用民事法學(xué)原則,如平等、自愿、誠實(shí)信用、等價有償、擔(dān)責(zé)的經(jīng)濟(jì)賠償方式,訴訟舉證責(zé)任是

7、我主張你舉證這種民事舉證責(zé)任制,即舉證責(zé)任倒置。在法學(xué)理由上,辦法主要以行政法律和社會福利的權(quán)利、義務(wù)為對象,并據(jù)此設(shè)置相關(guān)的法律條款;條例主要以民事權(quán)利、義務(wù)為對象,并據(jù)此設(shè)置相關(guān)的法律條款。1.4背景和特點(diǎn)不同辦法是在過去計劃經(jīng)濟(jì)機(jī)制下產(chǎn)生并運(yùn)行的,條例是在市場經(jīng)濟(jì)機(jī)制下產(chǎn)生并運(yùn)行的,故兩者背景大不相同。兩者相比:條例在前述布局與結(jié)構(gòu)上表現(xiàn)出更加系統(tǒng)性;在醫(yī)療事故的概念及鑒定分級(由三級調(diào)整為四級更加科學(xué)性;在擔(dān)責(zé)方式上由經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償改為經(jīng)濟(jì)賠償,以及當(dāng)出現(xiàn)民事責(zé)任爭議時可用協(xié)商(私了的方式來解決,這顯示出更具合理性;條例對舉證責(zé)任倒置和知情同意及病歷公開等的規(guī)定,使醫(yī)療過程增加了透明性和對患

8、者權(quán)益更具保障性;條例對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定及相關(guān)事項(xiàng)所作較大改動和充實(shí),使公正性有更好的體現(xiàn);條例對知情同意、舉證責(zé)任及證據(jù)、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與行政處理等的具體規(guī)定,使之有較強(qiáng)的可操作性。2試析條例運(yùn)行中的主要倫理問題如前述,條例顯示出更強(qiáng)的患者權(quán)益保護(hù)的倫理傾向,但條例運(yùn)行中也顯示出一些倫理沖突和問題,這需要為條例的良好運(yùn)行尋求并提供倫理法律辯護(hù),以助醫(yī)患關(guān)系不斷達(dá)成和諧。2.1 對醫(yī)患主要道德權(quán)利沖突的倫理分析條例運(yùn)行中的主要醫(yī)患道德權(quán)利沖突表現(xiàn)在對醫(yī)療糾紛怎樣定性、定責(zé)、舉證、擔(dān)責(zé)這幾個方面。其中,對醫(yī)療糾紛如何定性及怎樣處理,這是首要的倫理道德問題。2.1.1對醫(yī)療糾紛定性上的醫(yī)患道德權(quán)

9、利沖突的倫理分析過去我們常將醫(yī)療糾紛分為醫(yī)療差錯(medical error、醫(yī)療事故(medical malpractice、醫(yī)療意外(medical accident或非醫(yī)療過失,而條例只有醫(yī)療事故一種概念:“本條例所稱的醫(yī)療事故,是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),過失造成患者人身損害的事故”。條例沒有將醫(yī)療過錯納入處理的范圍,不過我們從條例33條:“緊急情況下為搶救患者而采取的緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的;在醫(yī)療中因患者病情異常或體制特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的;現(xiàn)今醫(yī)學(xué)科技無法預(yù)知或防范的不良后果的;無過錯輸血致感染而造成不良后果

10、的;因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的;因不可抗力造成不良后果的”等規(guī)定中,可意會到醫(yī)療差錯的概念。條例沒有對醫(yī)療差錯定義,而辦法中存在一個醫(yī)療事故的醫(yī)療差錯概念。這在今后處理醫(yī)療糾紛時,只有一種選擇,不是醫(yī)療事故,就是正當(dāng)醫(yī)療行為。那些不構(gòu)成醫(yī)療差錯的過失,將被認(rèn)作正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為,這在實(shí)踐中可能很難服人?？梢哉f過失可因同損害之間無因果關(guān)系而不構(gòu)成醫(yī)療事故,但能因此而說該過失行為是正確的嗎?定義的模糊,容易導(dǎo)致種種混淆,使醫(yī)患道德權(quán)利的矛盾激化。2.1.2 對中美等國在醫(yī)療糾紛上的比較分析醫(yī)療差錯是世界性的問題。1999年美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM, the Institute of Medicin

11、e題為犯錯的是人建立壹個更為安全的保健系統(tǒng)的報告估計,美國每年有98000人死于可以預(yù)防的醫(yī)療差錯,超過了工傷、交通事故、乳腺癌和艾滋病的死亡人數(shù)。英國官方報道,每年有40000住院病人死于醫(yī)療差錯,這一數(shù)字大約占醫(yī)療差錯的3.7%。澳大利亞和瑞典的衛(wèi)生行政部門也發(fā)現(xiàn)醫(yī)療差錯是使發(fā)病率和死亡率上升的重大原因。2000年2月,美國國家協(xié)調(diào)工作效力質(zhì)量機(jī)構(gòu)(QuIC, Quality interagency Coordination Task Force評估IOM 的報告,向當(dāng)時的克林頓總統(tǒng)遞交了名為盡力為了病人的安全:聯(lián)合行動以減少醫(yī)療差錯和沖突的報告,提出了一套計劃,賦予行政部門主動執(zhí)行的能力

12、,以幫助國家衛(wèi)生保健系統(tǒng)預(yù)防醫(yī)療差錯。在報告中,美國專家只用了“醫(yī)療差錯”而未用常用的“醫(yī)療事故”一詞。更應(yīng)注意的是,IOM的報告指出:醫(yī)療錯誤的絕大多數(shù)是醫(yī)療系統(tǒng)的問題,而非個體操作的失誤。QuIC給醫(yī)療差錯的概念是:當(dāng)今醫(yī)學(xué)知識可以預(yù)防的不良事件或近似失誤。可見該概念的范圍很寬。QuIC要求全民動員,預(yù)防醫(yī)療差錯,加強(qiáng)病人安全。美國對醫(yī)療差錯采取國家和志愿兩套報告系統(tǒng),建立保密和非懲罰制度,這與我國的相關(guān)的法律法規(guī)形成鮮明的對比?？梢哉J(rèn)為條例未對直接責(zé)任人制定行政處分的規(guī)定,這是某種意義上的進(jìn)步。從倫理角度看,美國與英國等現(xiàn)代化高技術(shù)國家且有那么多的醫(yī)療差錯,中國難道很少?!如果中國沒有醫(yī)

13、療差錯的概念,則與條例所說的醫(yī)療事故賠償與民法通則(凡侵權(quán)損害均應(yīng)賠償?shù)拿芫透@得突出;美國承認(rèn)醫(yī)療差錯,但法庭在裁判時,根據(jù)醫(yī)療過程的實(shí)際情況,一不否認(rèn)差錯,二是經(jīng)常判決1美元或10美元以下賠償.。換言之,不能因?yàn)獒t(yī)生可能出差錯就不救治病人,而不施救治于病人,危險更大,不承認(rèn)事實(shí)并解決大量的問題,只會使醫(yī)患矛盾更加激化。2.2 對舉證責(zé)任倒置的倫理分析在醫(yī)療糾紛的處置中,確定有無過錯和舉證責(zé)任以及誰來負(fù)責(zé),這是另一醫(yī)患道德和法律權(quán)利沖突的焦點(diǎn)。關(guān)于醫(yī)療過錯的認(rèn)定,我們將在下文中從法學(xué)角度探討。解決醫(yī)患糾紛乃至打官司,都應(yīng)立足于民法的以事實(shí)為依據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩的原則,依事實(shí)、重證據(jù)。條例為了

14、照護(hù)民眾的意見與呼聲,基于保護(hù)患者(弱者利益,反民事舉證的一般原則“誰主張,誰舉證”為“我主張,你舉證”,這在醫(yī)患社會之間引發(fā)了爭議。醫(yī)方大多認(rèn)為,既然將醫(yī)事糾紛納入民法范圍來解決,就應(yīng)當(dāng)順向舉證,即誰主張,誰舉證;而患方及社會民眾大多認(rèn)為,由于患方不懂醫(yī),而醫(yī)學(xué)的專業(yè)性又強(qiáng),患方在舉證及證據(jù)方面有諸多困難與不便,應(yīng)由醫(yī)方舉證。從倫理角度來看,很多醫(yī)方人士和民眾都同意醫(yī)事是特殊的民事的觀點(diǎn),特事特辦,也就不難理解為何要棄順向舉證而設(shè)定反方向舉證責(zé)任。但反舉證可能導(dǎo)致醫(yī)方于以下困境:反舉證給醫(yī)方直接施加了強(qiáng)大的法律壓力,使醫(yī)方不得不拿出寶貴精力和時間去準(zhǔn)備證據(jù),其中,大量的工作表現(xiàn)在完成知情同意

15、的種種規(guī)定和具體要求上,從而可能使醫(yī)方分心,恐會延緩對病人的治療;醫(yī)方由于對擔(dān)責(zé)和舉證的分心及壓力的應(yīng)對,會使醫(yī)學(xué)的戰(zhàn)斗性減弱而顫抖性增強(qiáng),這更容易導(dǎo)致對病人治療的不利,使患者成為最終的“傷病下又遭害的受害者”;舉證責(zé)任倒置還可能使“要想富,告大夫”的人增多,并使其“趁一個醫(yī)療官司而發(fā)一筆可觀之財”的夢想成真。最高人民法院在33號司法解釋中,確定了醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系和主觀過錯而承擔(dān)舉證責(zé)任。其倫理意義較倫理缺陷更多而強(qiáng),表現(xiàn)在:一是有利增強(qiáng)醫(yī)方的服務(wù)意識與效果。由于患方在醫(yī)療過程中執(zhí)掌訴權(quán)并可直接就損害訴諸法律而可能索賠,使其道德和法律地位

16、更主動,醫(yī)方為防訴就必須提高服務(wù)意識并確保質(zhì)量;二是舉證責(zé)任倒置可為醫(yī)方提供負(fù)責(zé)良機(jī)。醫(yī)方要證明自己沒犯規(guī),無差錯及差錯與損害后果之間無因果關(guān)系,即可在索要賠償上免責(zé);三是可促使醫(yī)方履行患者的知情同意權(quán),醫(yī)方負(fù)舉證責(zé)任就勢必要求他們?nèi)ケM力完善證據(jù)的搜集、保管的工作,而這些工作基本上是基于履行患者的知情同意的過程來完成的;四是反舉證實(shí)際上并未明顯增加醫(yī)方的壓力。在過去的醫(yī)事糾紛處理和現(xiàn)今醫(yī)療工作中,無論有無舉證責(zé)任,醫(yī)方仍要避免差錯與客觀損害并為此獲證而努力工作;五是舉證總體上不會阻礙醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。反舉證使醫(yī)方更加注重醫(yī)療差錯的避免和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高,更加重視醫(yī)療的循證和醫(yī)學(xué)研究程序與方法的

17、科學(xué)性,更尊重和愛護(hù)患者的生命質(zhì)量與健康。當(dāng)然,患方和社會民眾也應(yīng)該了解醫(yī)學(xué)科普知識,更好的理解醫(yī)事行業(yè)的高危、高風(fēng)險、高責(zé)任性,在更高的醫(yī)學(xué)科學(xué)與倫理、法律的平臺上去和諧醫(yī)患關(guān)系,推動醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。從另一角度看,醫(yī)事和醫(yī)務(wù)人員健康的生存和發(fā)展,對患者的救治和權(quán)益的保障.也是至關(guān)重要的。2.3 對知情同意的倫理分析條例出于確定了醫(yī)方的反舉證責(zé)任,故對知情同意(informed consent也做出了相應(yīng)要求,特別是2002年4月1日起發(fā)行的最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定,相應(yīng)勾劃出了與民事訴訟相關(guān)的醫(yī)事知情同意的內(nèi)容一般而言,“知情同意必須有明確的目的、信息的告知、信息的理解、

18、同意的能力和自由同意”,這五個要素或必要條件。明確的目的,這是指知情同意須有明確的治療目的為前提,治療的目的是指醫(yī)療行為意欲達(dá)到的最終結(jié)果,它可分為治療、治療性臨床試驗(yàn)和非治療性臨床試驗(yàn)。知情同意建立于1957年美國加州上訴法院在Salgo V. Leland Standfort Jr University Biard of Trusteas 一案的判決:醫(yī)院在未對患者及家屬提供任何說明的情況下,對患者施行胸部大動脈造影,從其背部向大動脈注射了造影劑,結(jié)果造成患者下肢癱瘓,盡管檢查方法在當(dāng)時非常先進(jìn),且出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)率很小,但由于患者及家屬對治療方法及可能出現(xiàn)的結(jié)果處于一種一無所知的境地,因此

19、,法院認(rèn)定醫(yī)院有過錯,判決醫(yī)院敗訴,應(yīng)向患者承擔(dān)損害賠償。該案的判決思想不但為美國各州接受,且波及到世界各地,使得“Informed Consent”成為倫理法律上的一個理念。知情同意的倫理價值是:促進(jìn)個人的自主性和自主權(quán)的實(shí)現(xiàn);保護(hù)病人/受試者;避免欺騙和強(qiáng)迫,鼓勵醫(yī)者自律;促進(jìn)醫(yī)方做出合理而科學(xué)的醫(yī)療決策。知情同意的倫理理由是:根據(jù)不傷害原則,實(shí)施知情同意可最大限度確保當(dāng)事各方人員的合法權(quán)益;根據(jù)自主原則,實(shí)施知情同意可表示和證明患方是一個自主的人,且他(她取得正當(dāng)?shù)耐馐菍?shí)現(xiàn)了最大最主要的道德權(quán)利。信息的告知。這是指醫(yī)方提供給患者的相關(guān)信息,應(yīng)該告知患者什么樣的信息及多少信息,其標(biāo)準(zhǔn)由三

20、條:一是應(yīng)該供給患者有利或能獲得最佳利益的信息;二是供給一個理智且有相當(dāng)能力的患者應(yīng)知道的信息;三是供給患者要知道的信息。信息的主要內(nèi)容是病情(病因、病癥、診斷、處方或治療方案的主要內(nèi)容、預(yù)防等。信息的理解。離開適當(dāng)?shù)睦斫?患者是很難利用信息做出自己的決定的。有效的知情同意既需要醫(yī)方提供足夠的信息,又需要患者對信息的適當(dāng)?shù)睦斫?。除缺乏信息?還有許多條件(如情緒沖動、不理智、相關(guān)知識和經(jīng)驗(yàn)欠缺等可使理解受限。因此,醫(yī)方應(yīng)盡可能用患者易理解的語言和方式(如利用聲像影帶提供必要信息。同意的能力。這是知情同意的前提,因?yàn)槟承┗颊哂捎谏怼⑿娜毕荻档突騿适е橐约捌浜蟮耐?自主決策的能力。有許多內(nèi)外

21、部條件或身、心條件會限制患者的知情同意,如對信息的理解力和對自己行為的后果進(jìn)行推理的能力等。自由的同意,這是指患者做出決定時不受他人的不正當(dāng)?shù)挠绊懟驈?qiáng)迫、威脅。3. 略論條例運(yùn)行中的主要法理問題條例運(yùn)行中的主要法理問題表現(xiàn)在兩個方面:一是對醫(yī)療過錯的認(rèn)定及醫(yī)療法律責(zé)任的確定;二是涉及醫(yī)療過錯認(rèn)定及法責(zé)確定的知情同意的證據(jù)及舉證。3.1 淺析醫(yī)療過錯的認(rèn)定如何科學(xué)合理的確定醫(yī)療責(zé)任,一直是我國醫(yī)務(wù)界、法學(xué)界特別是民法學(xué)界研討的焦點(diǎn),而醫(yī)療過錯的有無又是確定醫(yī)療責(zé)任的關(guān)鍵。認(rèn)定醫(yī)療過錯有三個要素:一是判斷標(biāo)準(zhǔn);二是為判定所用的法理學(xué)理論與原則;三是證據(jù)和舉證及與此相關(guān)的患者知情同意。3.1.1 醫(yī)

22、療過錯的判斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療水準(zhǔn)與療效。醫(yī)療過錯是過錯的一種。對醫(yī)療過錯的判斷,有兩種過失理論,舊過失理論是將過失與故意相提并論,認(rèn)為過失與故意同屬于應(yīng)加責(zé)罰的行為人的主觀惡意。故意為積極的惡意,過失為消極的惡意。若行為與結(jié)果間有相當(dāng)因果關(guān)系,而行為人又對結(jié)果的發(fā)生,有預(yù)見的可能,并應(yīng)預(yù)見而未預(yù)見或者說應(yīng)注意而未注意的,即應(yīng)負(fù)過失責(zé)任。新過失理論則認(rèn)為過失不僅指應(yīng)加責(zé)罰的心理狀態(tài),還應(yīng)就行為的客觀狀態(tài)是否適當(dāng)加以斟酌判斷,即除行為與結(jié)果之因果關(guān)系及預(yù)見可能性之外,尚須就行為在客觀上有無過錯,加以審認(rèn)。就醫(yī)療過錯而言,判斷醫(yī)方有無過錯,應(yīng)以醫(yī)方是否已盡客觀上的注意義務(wù)和道義要求為標(biāo)準(zhǔn),亦即應(yīng)為是否采取避

23、免結(jié)果發(fā)生的適當(dāng)?shù)拇胧┒袛?。其判斷?biāo)準(zhǔn)就是“醫(yī)療水準(zhǔn)”,即醫(yī)生在進(jìn)行醫(yī)療行為時,其學(xué)識、注意程度、技術(shù)以及態(tài)度均應(yīng)符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)生在同一情況下所應(yīng)遵循的標(biāo)準(zhǔn)。日本有判決認(rèn)為,醫(yī)療水準(zhǔn)是一種已具備專家相應(yīng)能力的醫(yī)生,盡其鉆研義務(wù)、轉(zhuǎn)診義務(wù)、告知病情并解釋以及勸告義務(wù)的一個前提標(biāo)準(zhǔn)。“醫(yī)療水準(zhǔn)”作為醫(yī)療糾紛中醫(yī)生或醫(yī)院過錯的標(biāo)準(zhǔn),已是日本法理及審判事務(wù)上的共同見解。在依據(jù)醫(yī)療水準(zhǔn)判斷醫(yī)方的過錯時,必須注意區(qū)分醫(yī)療水準(zhǔn)與醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)也稱學(xué)理水準(zhǔn),就是于學(xué)理而言,“在將來應(yīng)于一般化之目標(biāo)下,現(xiàn)在不斷出現(xiàn)的基礎(chǔ)研究水準(zhǔn)”。醫(yī)療水準(zhǔn)也即“實(shí)踐水準(zhǔn)”是業(yè)已一般化、普遍化,并在醫(yī)療上現(xiàn)在

24、加以實(shí)施的目標(biāo)。由醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)到醫(yī)療水準(zhǔn)的過程,必須經(jīng)由三個階段。首先是經(jīng)驗(yàn)階段。即針對某一特種疾病的治療方法,醫(yī)生將其實(shí)際治療的情況、進(jìn)程,具體地予以考量、把握、并加以驗(yàn)證,最后將其心得及結(jié)論在學(xué)術(shù)雜志上發(fā)表,已尋求共鳴。該階段只是尚處研究之中的個人治療經(jīng)驗(yàn),不能作為判斷臨床醫(yī)生過失的標(biāo)準(zhǔn)。再就是客觀化階段。個人的治療經(jīng)驗(yàn),經(jīng)由其不斷的在學(xué)術(shù)雜志上發(fā)表和積淀,從而引起其他學(xué)者、醫(yī)生的驗(yàn)證、追試、以致使該特定之治療行為具有客觀化、科學(xué)化的結(jié)論。但在此階段,該特定治療行為也只有現(xiàn)實(shí)遭遇同一案例的醫(yī)生、醫(yī)學(xué)者始能有所觸及,仍尚未成為一般臨床醫(yī)生所用之診療方法,當(dāng)然也不能成為判斷臨床醫(yī)生過失的標(biāo)準(zhǔn)。第三

25、是普及化階段。前述的特定診療行為經(jīng)由前兩個階段后,同過普及及推行,該特定醫(yī)療方法已被客觀肯定,且被普遍化的接受,并達(dá)到可被一般執(zhí)業(yè)醫(yī)生所知悉和運(yùn)用的程度,從而使之成為醫(yī)療狀況的醫(yī)療水準(zhǔn)。此時,也就成為論斷醫(yī)療過失責(zé)任的基礎(chǔ)。與醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)直接相關(guān)的是療效,值得關(guān)注的是療效問題已成為醫(yī)患糾紛的要因。療效既是患者關(guān)注的焦點(diǎn),也是衡量醫(yī)療水準(zhǔn)的客觀要素。由于對療效的評估既取決于醫(yī)學(xué)科技因素,又取決于極受醫(yī)患雙方及社會的價值觀念和文化等影響的非醫(yī)學(xué)科技因素,故很難找到一種世界通用的具體評價標(biāo)準(zhǔn)。不少學(xué)者認(rèn)為,任何一個特定療法的目標(biāo),至少可從嚴(yán)格意義上的生理與心理效果有無或好壞、壽命延長與否、生命質(zhì)量的高低

26、這三個方面來考量。有學(xué)者認(rèn)為,凡達(dá)到以上的任何一種效果,這種治療就可以被判定為有效,否則被判定為無效。療效有無的判定取決于該療效無論重復(fù)多少次,持續(xù)多長時間,其能否達(dá)到預(yù)定目標(biāo)或在合理的可能范圍內(nèi)能否獲得預(yù)期效果。同時,療效還取決于治療的利大還是弊大,風(fēng)險及效益評估,若治療結(jié)果顯示出弊大于利,往往此治療被視為是失敗的或療效差的,相反則是成功或效果好的。3.1.2 判斷醫(yī)療過錯的法理原理與原則將醫(yī)療水準(zhǔn)作為判斷醫(yī)方過錯的基準(zhǔn),在當(dāng)今已成為共識。但依據(jù)醫(yī)療水準(zhǔn)判斷醫(yī)療過錯,判定醫(yī)方是否盡了道德義務(wù),并非籠統(tǒng)的對醫(yī)方作為患者的“良善管理人”的道德義務(wù)所能涵括。同時,醫(yī)學(xué)診斷僅能間接的根據(jù)病情及癥狀,

27、輔以其他檢驗(yàn)或醫(yī)療器材來探求相關(guān)信息,以此作為判斷基礎(chǔ),這就決定了診斷無法達(dá)到絕對的準(zhǔn)確性。而且給予同一病情,同一診斷,常有多種不同的治療方案。對于這些不同的治療方案,醫(yī)生必須結(jié)合自己的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)學(xué)知識加以選擇。不同的選擇可能會導(dǎo)致差異較大的后果,使醫(yī)療結(jié)果就具有相當(dāng)?shù)牟豢深A(yù)測性。不能僅因治療效果的無效或不幸,就讓醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任。因此,要結(jié)合醫(yī)學(xué)上的一些判斷標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療行為的后果做出法律評價,才能保證實(shí)現(xiàn)法律的公正。判斷醫(yī)方的醫(yī)療行為是否符合醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)和盡了道德義務(wù),可結(jié)合以下法律原則考慮:第一,“醫(yī)學(xué)判斷”法則。指只要醫(yī)者遵循專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求作出醫(yī)療決定,就不能僅因事后判認(rèn)其所作的決定錯誤而對其課

28、以責(zé)任。醫(yī)方在對患者施行診療時,若其已盡到符合其專業(yè)要求的義務(wù)、學(xué)識及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),那么對于其“誠實(shí)的錯誤”判斷所致的損害,無須負(fù)責(zé),美國Raybrun V.Day判例認(rèn)為外科醫(yī)生注意到可能有紗布遺留于患者腹部,經(jīng)搜索仍無所獲,但基于患者情況危及生命,未繼續(xù)尋找而將傷口縫合,不能僅因紗布遺留于患者腹部即課以損害賠償責(zé)任。第二,“最佳判斷”法則。醫(yī)方所作的診療護(hù)理行為除必須符合其專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)所要求的道德義務(wù)、學(xué)識及技術(shù)等之外,美國某些法院還要求,醫(yī)生所謂的判斷必須是其“最佳判斷”,尤其是當(dāng)該醫(yī)生知道目前盛行的醫(yī)療方法具有不合理的危險時,法院并不以該醫(yī)生之診療行為符合一般標(biāo)準(zhǔn)就可以免責(zé)。也可以說,當(dāng)醫(yī)生的

29、專業(yè)判斷能力高于一般標(biāo)準(zhǔn),而該醫(yī)生又明知一般標(biāo)準(zhǔn)所要求的醫(yī)療方法具有不合理的危險性時,法院對該醫(yī)生的道德義務(wù)的要求高于一般標(biāo)準(zhǔn)。法院要求該醫(yī)生必須以其能力作“最佳判斷”方可免責(zé)。美國法院認(rèn)為,“如果醫(yī)生未能做出其最佳判斷,即不能僅因其遵守一般專業(yè)水準(zhǔn)所認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)而自然免責(zé)。無論其知識、技術(shù)及智慧超出一般水準(zhǔn)多少,醫(yī)生必須為其最佳判斷”。在Faulkner V. Pezeshki一案的判決中,法院進(jìn)而認(rèn)為,“倘若醫(yī)生已建立起專業(yè)能力標(biāo)準(zhǔn)并證明其所為符合該標(biāo)準(zhǔn),若陪審團(tuán)從其他證據(jù)得知該醫(yī)生所為是適當(dāng)?shù)那冶匦璧男袨闀r,該醫(yī)生即不得申訴原告未證明其過失。”在Burton V. Brooklyn Doc

30、tor's Hosp 一案中,因高濃度的氧氣會導(dǎo)致早產(chǎn)兒失明,負(fù)責(zé)照護(hù)該早產(chǎn)兒的小兒科住院醫(yī)生下指示調(diào)低氧氣的濃度,兩天后,小兒科指導(dǎo)醫(yī)生在未診視該早產(chǎn)兒且明知道增加氧氣濃度會有危險的情況下,取消該住院醫(yī)生的指示而下令調(diào)高氧氣濃度,法院認(rèn)為,“雖然傳統(tǒng)上認(rèn)為增加氧氣對早產(chǎn)兒的存活很重要,但某些研究(包括被告自己的研究指出,增加氧氣乃不必要且具有危險性,對健康的嬰兒尤然。且負(fù)責(zé)醫(yī)師已建議降低濃度,被告即不能主張其診療為符合專業(yè)所可接受而免責(zé)?！比毡久穹ɡ碚撝幸灿蓄愃埔?稱為最善之道德義務(wù)或完全之道義?！白罴雅袛唷狈▌t與醫(yī)生的一般道德義務(wù)有別,若醫(yī)生的“最佳判斷”雖異于一般的治療方法,但

31、對患者來說,也增加了醫(yī)療的安全性,則當(dāng)然可以適用這一法則。若醫(yī)生的“最佳判斷”不但與傳統(tǒng)的醫(yī)療方法有別,且還增加患者的其他危險,法院適用該原則時須非常小心,此時,宜使用其他法則以增加醫(yī)生診療時的彈性。也即“最佳判斷”法則應(yīng)僅適用于該最佳判斷的治療方法不增加患者危險性或治療方法已被認(rèn)為屬于“可尊重的少數(shù)”時,方可使用。第三,“可尊重的少數(shù)”法則,該法則是指不僅基于醫(yī)生從多數(shù)認(rèn)可的治療方法中所作的選擇而對醫(yī)生課以責(zé)任。醫(yī)生診療時,必須具備高度之專業(yè)知識與技術(shù),但各個醫(yī)生對同一病狀的診療可能發(fā)生不同的見解,此時要允許醫(yī)生有相對程度之自由裁量權(quán)。在裁量范圍內(nèi)之學(xué)問,因無過失可言。惟其基于裁量權(quán)之學(xué)問,

32、尤其是采用醫(yī)生個人獨(dú)特慣行時,則其方法,應(yīng)以不違反醫(yī)學(xué)常識,且經(jīng)醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為合理的方法始可。醫(yī)療學(xué)說之選擇,其亦相同。為此,醫(yī)生所用之獨(dú)特方法或采取之學(xué)說,若無醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為合理之依據(jù),亦可推定其過失。科學(xué)與全民公決不同,而且“真理往往掌握在少數(shù)人手里”,因此,在醫(yī)療行為給患者帶來損害時,不能因多數(shù)人同意采取某種治療措施就肯定其完全正確而不承擔(dān)責(zé)任,也不能因?yàn)椴捎玫闹委煼椒ㄏ祵偕贁?shù)人認(rèn)可而讓該少數(shù)人承擔(dān)責(zé)任。第四,醫(yī)療的緊急性與醫(yī)療嘗試的負(fù)責(zé)理由。在認(rèn)定醫(yī)方過失時,還有醫(yī)療的緊急性與醫(yī)療嘗試對其影響的問題。所謂醫(yī)療的緊急性,是指由于醫(yī)療判斷的時間緊促,對患者的病情及病狀無法作詳細(xì)的檢查、觀察、診

33、斷,自難要求醫(yī)生與平常時的道義和技術(shù)能力等同。因此,緊急性在醫(yī)療過失上,便成為“最重要的緩和科學(xué)和道德義務(wù)的條件”。有學(xué)者認(rèn)為,此并非有意減輕醫(yī)方的義務(wù),而是仍以相同的注意程度作為判斷標(biāo)準(zhǔn),不過在因緊急情況而無法注意時,免除醫(yī)方責(zé)任的承擔(dān)。所謂醫(yī)療嘗試,是指任何醫(yī)療行為雖均具有抽象之威脅,醫(yī)學(xué)理論更要依賴新的藥物嘗試或技能實(shí)驗(yàn)才能發(fā)展。常有相關(guān)的“未知領(lǐng)域”的存在,醫(yī)生在此未知領(lǐng)域,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)科學(xué)與道德義務(wù)。因此,醫(yī)生在進(jìn)行新的醫(yī)療嘗試時,除經(jīng)患者知情同意外,還要對患者的癥狀、體質(zhì)、醫(yī)院的設(shè)備、醫(yī)生的能力及其他必要的實(shí)驗(yàn)及可能的危險,均應(yīng)先慎重考慮,并應(yīng)提供周全的應(yīng)急設(shè)備。否則,將難逃過錯責(zé)任。

34、第五,“允許風(fēng)險”法則。或稱“允許危險”法理、“容許性危險”法則。該法則是新過失理論的理論依據(jù),認(rèn)為:僅有侵害他人權(quán)益之事實(shí),并不一定須加以處罰,在某種特殊情況下,為謀求社會進(jìn)步,應(yīng)允許威脅法益之人類活動的存在,而醫(yī)療行為恰屬此類。當(dāng)今,科學(xué)發(fā)達(dá)、物質(zhì)文明進(jìn)步迅速,使人類生活顯著改善,但同時也增加了危害人類人身和財產(chǎn)的風(fēng)險。正如汽車給人類帶來方便及效率的同時,也帶來交通事故的頻繁發(fā)生一樣,醫(yī)學(xué)的進(jìn)步使以往被認(rèn)為屬于絕癥的疾病,也有了治愈的可能,從而給患者極其親人帶來歡樂和希望;新藥的使用,也伴隨著毒副作用的產(chǎn)生。但是醫(yī)學(xué)的進(jìn)步乃是千千萬萬次的反復(fù)試驗(yàn)、和失敗才得來的。因此,判斷醫(yī)療行為是否產(chǎn)生

35、責(zé)任,應(yīng)考慮“允許風(fēng)險”法則的適用,允許性危險理論已成為與患者知情同意并重的阻止醫(yī)療行為違法性的另一支柱。第六,一般醫(yī)生與?？漆t(yī)生的不同。就專科醫(yī)生而言,對其專門領(lǐng)域內(nèi)的科學(xué)和道德義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)高于一般醫(yī)生的注意義務(wù)。美國有判例(Bruni V. Tatsumi認(rèn)為,?？漆t(yī)生的科學(xué)和道德義務(wù)乃是全國性標(biāo)準(zhǔn),并無地區(qū)性差別,至于是否為專科醫(yī)生,不能以其是否取得該專業(yè)職業(yè)證或同類的資格證書為依據(jù),而要看該醫(yī)生是否以該專業(yè)的形態(tài)執(zhí)業(yè)。倘若其能力未能達(dá)到?？漆t(yī)生的水平而強(qiáng)行為之,應(yīng)從保護(hù)患者的利益的角度出發(fā),依靠?？漆t(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)來判斷該醫(yī)生是否有過錯。當(dāng)?？漆t(yī)生從事一般醫(yī)生的治療時,則以一般醫(yī)生的道德義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

36、判斷。第七,地區(qū)性原則(Geographical proximity rule。由于地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、文化發(fā)展?fàn)顩r有差距,因此,無論就醫(yī)生職業(yè)的環(huán)境還是醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)都有地區(qū)性的差異。美英法上對醫(yī)療水準(zhǔn)與“地域”的關(guān)系,有三種標(biāo)準(zhǔn):同地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)(same locality rule。指該醫(yī)療人員職業(yè)所在地區(qū)一般醫(yī)療人員所應(yīng)具有的水準(zhǔn),類似地區(qū)水準(zhǔn)(similar locality rule 指與該醫(yī)療人員職業(yè)所在地人口、環(huán)境、習(xí)俗等因素相似之其他地區(qū)的一般醫(yī)療水準(zhǔn);國家標(biāo)準(zhǔn)(national standard指全國一般醫(yī)療人員所應(yīng)具備的醫(yī)療水準(zhǔn)。醫(yī)療水準(zhǔn)的地區(qū)差異在我國尤為明顯。在一些偏遠(yuǎn)的農(nóng)村,許多醫(yī)生對

37、現(xiàn)代醫(yī)療知識及醫(yī)療技術(shù)知之較少。由于地區(qū)的局限與落后,這些醫(yī)生擁有的也許只是他們原來學(xué)醫(yī)、從醫(yī)時的醫(yī)療觀念,而經(jīng)濟(jì)的不發(fā)達(dá)、文化上的閉塞等原因又使他們無法接觸新的醫(yī)學(xué)知識、掌握新的醫(yī)療技能。因此,判定醫(yī)生是否盡到科學(xué)與道德義務(wù),應(yīng)以同地區(qū)或類似地區(qū)(指發(fā)展水平大致相當(dāng),環(huán)境、習(xí)俗、人口等相似地區(qū)的醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)為依據(jù)。業(yè)績醫(yī)療水準(zhǔn)不能全國一律加以適用,不能用對教學(xué)醫(yī)院所要求的診療水平來要求小診所或邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生,要求其以同樣的水準(zhǔn)對患者予以治療,而是要立足于醫(yī)生皆有具備醫(yī)療專業(yè)素養(yǎng)義務(wù)的前提下,對于特定的礙于其設(shè)備及技術(shù)無法診斷的情況,向患者予以告知,促其轉(zhuǎn)院。3.2 解析患者知情同意與認(rèn)定

38、醫(yī)方過錯如前我們對知情同意五個要素的倫理分析所述,知情同意權(quán)的滿足是確?；颊邫?quán)利的重要前提,也為醫(yī)方免責(zé)提供重要依據(jù),它們都同認(rèn)定醫(yī)療過錯有直接關(guān)系。但從法理上看,知情同意目前仍存在一些缺陷。3.2.1 立法及其不足我國在病人知情同意權(quán)方面有如下法律規(guī)定:醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第11條:在醫(yī)療活動中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實(shí)告知患者,及時解答其咨詢,但是,應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第26條:“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或其家屬介紹病情,但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果”,“醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療,應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者家屬同意”;第122條:“醫(yī)師在

39、執(zhí)業(yè)活動中應(yīng)關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者、保護(hù)患者的隱私”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第33條:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時,必須征得患者同意,并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見時,應(yīng)當(dāng)取得家屬或關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見又無家屬或關(guān)系人在場,或者遇到其他特殊情況時,主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案,在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被受權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施”。此外,消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法第八條規(guī)定:“消費(fèi)者享有知悉其購買、使用的商品或接受的服務(wù)的真實(shí)情況的權(quán)利”。第13條:“消費(fèi)者享有獲得有關(guān)消費(fèi)和消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)方面的知識的權(quán)利”。但在理論界,有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療行為不適用該法,因?yàn)榛颊卟皇?/p>

40、該法意義上的消費(fèi)者;我國衛(wèi)生部也曾表示,醫(yī)療行為不適用消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法。因此,對患者能否用該法來主張知情同意及其他醫(yī)療權(quán)利,是有爭議的。從上可見,知情同意在立法上仍有一些不足。首先,履行義務(wù)的困難性。醫(yī)生面對知情與有利(或不傷害患者這兩項(xiàng)義務(wù),如果不告知,要被病人或其家屬起訴并因敗訴而擔(dān)責(zé);若告知但又產(chǎn)生了不利后果,也要被起訴并承擔(dān)敗訴責(zé)任.在某一具體醫(yī)療行為時,醫(yī)生面臨不告知是違法、告知有時也違法的尷尬境地。實(shí)際上,各國在知情同意的立法上均只規(guī)定醫(yī)生的告知義務(wù),并未規(guī)定醫(yī)生應(yīng)避免產(chǎn)生不利后果的法律義務(wù)。反之,如果醫(yī)生認(rèn)為如實(shí)告知病情后可能會產(chǎn)生不利后果,則醫(yī)生有自由裁量權(quán),而不是有義務(wù)不告知

41、。因此,醫(yī)生根據(jù)自己的裁量,認(rèn)為如實(shí)告知可能產(chǎn)生不利后果,則可構(gòu)成免除醫(yī)生告知義務(wù)的法定事由。醫(yī)師何時和怎樣告知方可避免不利后果,這通常受醫(yī)學(xué)倫理道德規(guī)范的調(diào)整,不屬于法律義務(wù)的范疇。對因告知而產(chǎn)生不利后果的,一般不構(gòu)成對注意義務(wù)的違反,不承擔(dān)法律義務(wù)。其次,同意權(quán)主體多而亂。按相關(guān)法條,患者或其家屬及關(guān)系人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)人,均有權(quán)同意治療和檢查。實(shí)際上,患者是自身主人,其行使同意權(quán)是行使自主自決權(quán),屬有效同意;當(dāng)患者無法表示同意時,其家屬可代理當(dāng)事人行使同意權(quán),此同意也屬有效;爭議出在患者的關(guān)系人,由關(guān)系人代病人同意治療和檢查是缺少合法依據(jù)的,除非緊急情況時,如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是取得關(guān)

42、系人的同意而無病人或家屬的同意,以及由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人同意,都是無效的同意。第三,對同意權(quán)范圍和性質(zhì)的質(zhì)詢。對同意權(quán)范圍,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第26條只規(guī)定了醫(yī)師在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床治療時,必須征得患者或其家屬的同意。這是否意味著實(shí)驗(yàn)性臨床治療以外的治療就可不征得患者或家屬的同意呢?在理論與臨床實(shí)踐上常用的“病人承諾說”認(rèn)為,只要進(jìn)醫(yī)院并掛了號,就意味著病人承諾了醫(yī)生可以采取一切符合病人利益的適當(dāng)醫(yī)療措施(檢查、用藥、手術(shù)、治療對其施治。這種以病人掛號的行為推定其對隨后一切醫(yī)療措施的承諾或總體同意,在過去具有高度信任的傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系模式下是可行的,而在當(dāng)今病人權(quán)利意識濃郁、自主意識增強(qiáng)、商業(yè)色彩厚重的

43、“以病人權(quán)利為主”的新型醫(yī)患關(guān)系中,有時是不符合患者的真實(shí)意思表示的,也是對病人不公平的。3.2.2 告知義務(wù)與醫(yī)療過錯的認(rèn)定告知義務(wù)的法律性質(zhì):對于醫(yī)生在醫(yī)療行為實(shí)施之前的告知義務(wù)的法律性質(zhì),法理上有不同觀點(diǎn)。一是“承諾前提說”。該學(xué)說認(rèn)為:為取得有效承諾的告知義務(wù)僅是患者有效承諾的前提,若醫(yī)生在醫(yī)療行為前為告知或未完前告知的,患者的承諾無效,醫(yī)生所作醫(yī)療行為違法,醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。二是“法律義務(wù)說”。該學(xué)說認(rèn)為:為取得有效承諾之告知義務(wù)僅屬于法律義務(wù),違反此說明可構(gòu)成獨(dú)立之責(zé)任原因,既使醫(yī)生未盡告知義務(wù)而取得承諾,該承諾仍屬有效,只是醫(yī)方負(fù)不履行債務(wù)之責(zé)任。在其他特殊情形時以及為了避免過

44、度影響患者心理,法律應(yīng)賦予醫(yī)生一定的自由裁量權(quán)。根據(jù)公認(rèn)的法理和國外大多判例,大都認(rèn)可以下情形時醫(yī)生有自由裁量權(quán):遇有病情緊急、患者意識不明或患者預(yù)先放棄對醫(yī)生告知的要求時;告知后會嚴(yán)重影響患者的治愈希望或求生意志的。因告知義務(wù)為一基本原則,因此對醫(yī)方免除告知義務(wù)的事實(shí),應(yīng)由醫(yī)方負(fù)舉證責(zé)任。告知義務(wù)及內(nèi)容:第一,為取得患者承諾的告知。醫(yī)療行為是醫(yī)方履行合同的行為,但這種行為須首先取得患者的同意,否則,任何沒有取得病人承諾而對其進(jìn)行的醫(yī)療行為無論成功與否,都具有違法性。事實(shí)上,醫(yī)生并非須將所有的資訊全部告訴患者,一般以“一個有理性之人處于與該患者相似的情況下,所期待被告知之事項(xiàng)”作為告知范圍,同時,還要依個別情況具體判斷。醫(yī)生為取得患方承諾而應(yīng)告知病人的內(nèi)容主要有:病情、病癥及診斷結(jié)果;擬采用的治療方法極其性質(zhì)、范圍、危險性、