高血壓健康教育原創(chuàng)

1、心腦血管疾病的危害心腦血管疾病的危害不不愿服藥，愿服藥，不不難受不服藥，難受不服藥，不不按醫(yī)囑服藥按醫(yī)囑服藥 三三 不不高血壓病的流行情況高血壓病的流行情況高血壓患病率以驚人的速度增長！ 1959年年 5.11 % 1980年年 7.7 % 1991年年 13.6 % 2002年年 18.8 % （27萬人群、萬人群、18歲以上成人）歲以上成人） 2009 20.0 % 控制率控制率6.1%我國高血壓的情況我國高血壓的情況: :“一一 高高” “三三 低低” (2004(2004年全國營養(yǎng)與健康綜合調(diào)查年全國營養(yǎng)與健康綜合調(diào)查1818歲居民歲居民)血液在血管中流動時，對血管壁的壓力，叫血壓高血

2、壓的危險(xiǎn)分層高血壓的危險(xiǎn)分層高血壓的概念高血壓的概念高血壓病是指以動脈血壓升高（收縮壓140和或舒張壓90mmHg ）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。如血壓得不到有效控制，會對心、腦、腎等器官造成嚴(yán)重?fù)p害，致殘、致死率高，故稱“無聲殺手無聲殺手”。是一種常見病，但不可怕！因它“既可防，既可防，又可治又可治”。就看你重不重視！。就看你重不重視！1977年1984年1993年2003年洪昭光談心血管病防治洪昭光談心血管病防治2002年年10月第一版月第一版 38頁頁患者定期前來社患者定期前來社區(qū)醫(yī)院測量血壓區(qū)醫(yī)院測量血壓高血壓治療的目的高血壓治療的目的最大程度地降低最大程度地降低長期總的心血管致死和致殘的

3、危險(xiǎn)長期總的心血管致死和致殘的危險(xiǎn) 治療目標(biāo)治療目標(biāo)一般人一般人140/90140/90mmHgmmHg有糖尿病有糖尿病/ /腎病腎病130/80130/80mmHgmmHg老年患者收縮壓降至老年患者收縮壓降至1502倍倍）防治心衰（抑制RAS）保護(hù)腎臟，減少蛋白尿?qū)ρ瑹o明顯改變減少胰島素抵抗，對糖代謝耐量有益；對中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)功能無不良影響不減低性功能92緩激肽/NO無活性碎片無活性碎片血管緊張素血管緊張素 I血管緊張素血管緊張素 IIARBAT1 受體受體血管收縮血管收縮鈉潴留鈉潴留交感神經(jīng)激活交感神經(jīng)激活促進(jìn)炎癥效應(yīng)促進(jìn)炎癥效應(yīng)AT2 受體受體血管舒張血管舒張尿納增多尿納增多組織再

4、生組織再生抑制不適當(dāng)?shù)募?xì)胞生長抑制不適當(dāng)?shù)募?xì)胞生長糜蛋白酶, tPA, 組織蛋白組織蛋白 血管緊張素血管緊張素 II 逃逸逃逸ACE IAT1受體阻止劑受體阻止劑-ARB藥物作用機(jī)理藥物作用機(jī)理(降壓作用）降壓作用）ARB制劑制劑Aprovel ShanghaiDec. 5th,200393美國高血壓指南（JNC-VII）：進(jìn)一步確立了AIIA類藥物的臨床地位 JNC-VIIARB的地位確定：ARB是心衰/糖尿病/慢性腎病患者的“強(qiáng)制”適應(yīng)癥（一線藥物） JNC-VIARB的地位：因缺乏ARB類藥物長期心腎保護(hù)的證據(jù)，ARB主要用于ACEI不能耐受的患者。95Burnier, Brunner.

5、 Lancet 2000;355:637645Brunner. J Hum Hypertens 2002;16 (Suppl 2):S13S16替米沙坦半衰期最長替米沙坦半衰期最長96JNC VI 推薦50%50%氯沙坦 50 mg35%51%替米沙坦 40 mg66% 100%替米沙坦 80 mg92% 100%JNC VI. Arch Intern Med 1997;157:24132446Stergiou et al. J Hypertens 2003;21:913920Neutel. Blood Press 2001;10(suppl 4):2732SBPDBP替米沙坦替米沙坦- -谷

6、峰比值最高谷峰比值最高97替米沙坦腎臟排泄最小替米沙坦腎臟排泄最小* * Telmisartan is metabolized hepatically, and should be used with caution in patients with mild-to-moderate hepatic impairmentSong, White. Formulary 2001;36:48749998藥理學(xué)特點(diǎn)藥理學(xué)特點(diǎn)替米沙坦高選擇性與替米沙坦高選擇性與 ATAT1 1 結(jié)合并且非常牢固結(jié)合并且非常牢固替米沙坦在所有替米沙坦在所有ARBARB中半衰期最長、分布容積最大中半衰期最長、分布容積最大替

7、米沙坦在常規(guī)劑量下有替米沙坦在常規(guī)劑量下有 PPARg PPARg 作用。作用。不同年齡和性別不需調(diào)整劑量不同年齡和性別不需調(diào)整劑量替米沙坦經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全患者不需調(diào)整劑量替米沙坦經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全患者不需調(diào)整劑量替米沙坦與常規(guī)藥物無相互作用替米沙坦與常規(guī)藥物無相互作用99Neutel, Smith. J Clin Hypertens 2003;5:5863* P0.0125 vs 氯沙坦和纈沙坦降壓效果降壓效果80mg80mg替米沙坦與替米沙坦與5mg5mg氨氯地平降壓療效相似氨氯地平降壓療效相似(24小時動態(tài)血壓監(jiān)測小時動態(tài)血壓監(jiān)測)100* P0.0125 vs 氯沙坦和纈沙坦

8、Neutel, Smith. J Clin Hypertens 2003;5:5863*有效控制清晨血壓有效控制清晨血壓(06:00(06:0012:00)12:00)1016:000:0012:0018:00Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al. Stroke 1989;20:473476清晨是心血管事件的高發(fā)時間段清晨是心血管事件的高發(fā)時間段102高降壓質(zhì)量高降壓質(zhì)量80mg替米沙坦的降壓療效和優(yōu)于氯沙坦替米沙坦的降壓療效和優(yōu)于氯沙坦50mg和纈沙坦和纈沙坦80mg,和氨氯地平相似和氨氯地平相似有效控制清晨血壓有效

9、控制清晨血壓,避免清晨心血管事件避免清晨心血管事件替米沙坦在目前上市替米沙坦在目前上市ARB類抗高血壓藥中谷類抗高血壓藥中谷/峰比值最高峰比值最高103* P0.05 vs Placebo*Data on file, Boehringer Ingelheim GmbH替米沙坦耐受性類似安慰劑替米沙坦耐受性類似安慰劑不同類降壓藥是否有“降壓外作用”？一些臨床研究表明：一些臨床研究表明：CCB可更有效預(yù)防腦卒中ACEI/ARB有利于減少尿蛋白、微量蛋白尿、糖尿病腎病、左室肥厚、改善心肌重構(gòu)、預(yù)防房顫、心衰的發(fā)生。特殊高血壓患者的治療特殊高血壓患者的治療老年人：歐美 65 我國 60歲老年高血壓注意

10、點(diǎn)：應(yīng)平穩(wěn)降壓，以免影響重要臟器的血供避免用對心肌收縮力和傳導(dǎo)有抑制的藥因有腎功能減退，劑量宜用常量的1/2-2/3避免使用對腎臟有損害的藥 降壓過程平穩(wěn)降壓過程平穩(wěn)減少過快降壓帶來的副作用減少過快降壓帶來的副作用 更高的安全性和耐受性更高的安全性和耐受性便于長期服用便于長期服用 沒有藥物相互作用沒有藥物相互作用利于老年人多種用藥利于老年人多種用藥 有抗動脈粥樣硬化作用有抗動脈粥樣硬化作用改善血管彈性降低脈壓改善血管彈性降低脈壓 循證證據(jù)充分循證證據(jù)充分臨床應(yīng)用起來放心臨床應(yīng)用起來放心老年人理想的降壓藥物老年人理想的降壓藥物如何選擇高血壓藥品1、知名品牌、大企業(yè)制造保證了產(chǎn)品的有效含量及安全性

11、（上市企業(yè)、先進(jìn)工藝、大樣本人群使用的考驗(yàn)）；2、個體差異不容忽視，有了終端服務(wù)團(tuán)隊(duì)，任何個體反應(yīng)能及時反饋?zhàn)稍?、獲得客觀、負(fù)責(zé)任的答復(fù)及處理；3、盡量選擇高性價(jià)比及附帶增值服務(wù)的企業(yè)產(chǎn)品。聯(lián)聯(lián) 合合 用用 藥藥高血壓合并冠心病：高血壓合并冠心?。?+ +復(fù)方丹參片復(fù)方丹參片高血壓、高血脂：高血壓、高血脂： 替米沙坦替米沙坦 + + +阿司匹林腸溶片阿司匹林腸溶片 高血壓中風(fēng)：高血壓中風(fēng)： + +051015ACEI 阻滯劑阻滯劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑利尿劑利尿劑-NSNSP0.005合并有冠心病合并有冠心病高血壓病人常合并有冠心病降壓治療對冠心病病人肯定有益避免降壓過快 心率(激活RAS) 降壓藥

12、首選-B、ACEI/ARB -B可減少AMI的死亡率1/4 ACEI/ARB用于心衰/左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危險(xiǎn) 1/5合并心力衰竭合并心力衰竭高血壓高血壓 左室負(fù)荷 左室肥厚 左室衰左室衰 肺循環(huán)壓力 右室負(fù)荷 全心衰竭全心衰竭舒張期左心衰舒張期左心衰：EF值正常，E/A比值，ECG:LVH， 無癥狀 體重、低鹽、ACEI可逆轉(zhuǎn)LVH收縮期左心衰收縮期左心衰：EF值，有心衰癥狀 利尿、ACEI/ARB、-B（小大）治療：治療：合并糖尿病合并糖尿病50%糖尿病合并高血壓糖尿病+高血壓 損害心血管系統(tǒng)2002年WHO已提出：“糖尿病是心血管病糖尿病是心血管病”積極降壓治療比降糖治療獲益

13、更大積極降壓治療比降糖治療獲益更大（ 130/80mmHg）降壓藥物的選擇：首選ACEI、CCB或合用小劑量利尿劑、-B，-B有爭議（除非合并AMI，一般慎用）合并腎功能不全合并腎功能不全伴有腎臟損害/有蛋白尿(1g/24h尿)，Bp 125/75 mmHgACEI是保護(hù)腎臟最有效的藥物(使蛋白尿，延緩腎臟病變)使用使用ACEI應(yīng)注意應(yīng)注意SCr 265umol/L(3mg/dl)ACEI 擴(kuò)出球小動脈 擴(kuò)入球小動脈 腎小球?yàn)V過 30% (正常反應(yīng)正常反應(yīng)) 可再用率 SCr 30% (異常反應(yīng)) 停用嚴(yán)重腎功能不全(SCr 265umol/L)，禁用禁用ACEI腦血管病腦血管病 急性期:(7

14、-10天)，常伴有血壓升高，如血壓過高才預(yù)降壓降幅度不宜過大，至160/100mmHg為宜 非急性期：有短暫性腦缺血發(fā)作/腦卒中史者應(yīng)降壓達(dá)標(biāo)治療，減少復(fù)發(fā)。妊娠高血壓：指妊娠20周后發(fā)生的高血壓妊娠血壓綜合征：除高血壓外還伴水腫及蛋白尿 應(yīng)認(rèn)真治療，預(yù)防發(fā)生子癇。但應(yīng)避免使用ACEI、ARB（可引起胎兒生長遲緩、畸形），利尿劑慎用（減少血容量 胎兒缺氧）肥肥 胖胖體重指數(shù)體重指數(shù)（BMI 30） BMI=體重（kg）/身高身高（m2） 正常：20 25 超重：25 30肥胖患病率肥胖患病率：上海13%，歐美33%Framingham研究60-70%的高血壓病人伴有肥胖血壓與體重，腰圍相關(guān)成正

15、比上升血壓與體重，腰圍相關(guān)成正比上升肥胖、糖耐量異常和高胰島素血癥與胰島素抵抗有關(guān)，能降低降壓藥物療效減肥優(yōu)于用降壓藥減肥優(yōu)于用降壓藥，體重1kg Bp平均1mmHg高血壓病人若發(fā)現(xiàn)超重時應(yīng)及早：“運(yùn)動、節(jié)食減運(yùn)動、節(jié)食減肥肥是根本是根本”。呼吸睡眠暫停綜合癥（呼吸睡眠暫停綜合癥（OSA）約30%高血壓病人高血壓病人常有肥胖、夜間睡眠障礙（鼾癥） 反復(fù)呼吸暫停 低氧血癥及高碳酸血癥 兒茶酚胺及皮質(zhì)醇 夜間Bp治療調(diào)整用藥時間：黃昏時服用中長效降壓藥減肥： 10%即有效咽軟腭成型術(shù)（對鼻部/或咽扁桃體有堵塞者）持續(xù)競爭正壓通氧治療（CPAP）鹽敏感性高血壓鹽敏感性高血壓常見于老年、糖尿病、腎衰及

16、交感激活狀態(tài)的高血壓病人，約占高血壓病人群30-40%。當(dāng)常規(guī)降壓藥療效不佳時 利尿劑（保鉀、排鈉）低鈉飲食一周后血壓明顯繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性疾病腎血管性高血壓（腎動脈粥樣斑塊、多發(fā)性大動脈炎）嗜鉻細(xì)胞瘤鹽皮質(zhì)激素過多（原發(fā)性醛固酮增多癥，包括腎上腺球狀帶腺瘤及增生）糖皮質(zhì)激素過多（柯興氏綜合癥）主動脈狹窄彌漫性系統(tǒng)硬化（如紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等單純或混合型存在的結(jié)締組織?。﹪中g(shù)期處理圍手術(shù)期處理術(shù)前將血壓控制在正常/略偏高（140160/9095mmHg）盡量避免硬膜外/蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(可使小動脈擴(kuò)張)尤其是老年人理想麻醉方式：復(fù)合麻醉/全麻加強(qiáng)血壓等監(jiān)測，最忌血壓大幅波動

17、如血壓急劇升高可選用艾司洛爾、硝酸甘油、硝普鈉 Esmolol為超短效1-B，起效快(1-2)、作用短(10-20)。適用于高血壓及心動過速。250500ug/kg iv (1分鐘)，繼2550ug/（kg.min） ivgtt頑固性高血壓頑固性高血壓定義定義：指高血壓病人經(jīng) 3種不同作用機(jī)制（必須包括利尿劑）足量降壓藥物治療后血壓仍140/90mmHg常見的病因病因有：未能按醫(yī)囑服藥攝入鈉鹽過多用藥不當(dāng)伴隨其它情況：吸煙、嗜酒、慢性疼痛、肥胖、胰島素抵抗、焦慮、驚恐、睡眠呼吸暫停綜合癥等 目前降血壓的藥效果較好，種類多，在糾正可治的病因后，真正屬于頑固者1% 對實(shí)在頑固者可增加第4、5種聯(lián)合治療，如加用下述聯(lián)合：ACEI+ARB 長壓定是老降壓藥，有很強(qiáng)的血管擴(kuò)張作用，尤其對腎功能不全仍有效。劑量從2.5mg Bid 20mg Bid，有水鈉潴留和心率（可加利尿劑和-B同用） 少數(shù)病人的血壓降不到140/90mmHg也不能太勉強(qiáng)，不能要求過高，只能求次，使Bp稍下降些也是有益的。主要降壓藥物選用的臨床參考主要降壓藥物選用的臨床參考禁忌證類別利尿劑（噻嗪類）利尿劑（襻利尿劑）利尿劑（抗醛固酮藥）B受體阻滯劑鈣拮抗劑（二氫吡啶類）適應(yīng)證 心衰，老年高血壓，單純收縮期高血壓腎功能不全，心衰心衰，心梗心絞痛，心梗后，快速心律失常，心衰，妊娠老年高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收