精品資料（2021-2022年收藏）質(zhì)控制度

1、祁縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存、發(fā)展之本，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，為保證我院醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)山西省等級(jí)醫(yī)院復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)（2008年修訂版）的要求，特此制定醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。具體如下：一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系，明確質(zhì)控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如首診負(fù)責(zé)制度、

2、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論制度等核心制度，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療程序中。（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、目的（一）、通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高。（二）、通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。三、健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系醫(yī)療質(zhì)量管理體系的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人

3、員自我管理三級(jí)管理體系。（一）、成立院級(jí)質(zhì)量管理組織1、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)、醫(yī)務(wù)科和臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。2、院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)有院領(lǐng)導(dǎo)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)任主任，是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一負(fù)責(zé)人，醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，設(shè)在醫(yī)務(wù)科。3、醫(yī)療質(zhì)量管理委員職責(zé)（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立一切為病人服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）、掌握各科室診療質(zhì)量情況，及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（4）、對(duì)重大醫(yī)療問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出整

4、改要求。（5）、定期向全院通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量考核中的問題和處理決定。（6）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。（7）、每季度進(jìn)行一次活動(dòng)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)反饋，及時(shí)提出整改措施。4、醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室職責(zé)（1）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)常設(shè)辦公室在醫(yī)務(wù)科，接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）、定期組織會(huì)議，收集科室主任和質(zhì)控小組反應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。（4）、收集門診和病案質(zhì)控組

5、反饋的各科室醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）、做好醫(yī)療質(zhì)量控制活動(dòng)記錄。（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組1、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任及科室選配醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組成。（2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（3）、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)診療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4）、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反應(yīng)問題，收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。 （三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)

6、過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師查房制度，會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。四、實(shí)施全院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制

7、度等醫(yī)療核心制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。2、特別警惕“三個(gè)重點(diǎn)”的醫(yī)療安全防范。重點(diǎn)部門、重點(diǎn)崗位（如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等）；重點(diǎn)（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)（如危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、有創(chuàng)診療操作等）；醫(yī)院要采取院科二級(jí)控制、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)崗位的醫(yī)療質(zhì)量安全。3、重點(diǎn)做好（一）三大重點(diǎn)工作：建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系；合理檢查；合理用藥；（二）抓好四個(gè)重要環(huán)節(jié)：進(jìn)一步提高急診質(zhì)量；進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量；進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量；進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量；（三）加強(qiáng)四個(gè)層次管理：抓好住院醫(yī)師特別是年青醫(yī)師的培訓(xùn)和管理；加強(qiáng)高年資醫(yī)師的管理；加

8、強(qiáng)主治醫(yī)師的管理；充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)師查房的作用；4、通過檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。五、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。2、嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)（或項(xiàng)目）相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。3、新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人的安全保

9、護(hù)。六、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)：1、門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫要符合要求。（8）第二次就診診斷不明確者，接診醫(yī)師應(yīng)a.建議?？茣?huì)診；b請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)；c.請(qǐng)科主任會(huì)診；d.轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診。（10）按?？剖罩尾∪?。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)2、病房住院醫(yī)師職責(zé)（1）、實(shí)行24小時(shí)負(fù)

10、責(zé)制，分管一定床位的病人。休班時(shí)將所管病人向同組醫(yī)生交代。如有情況能隨時(shí)取得聯(lián)系并能到崗。代管好其它休班醫(yī)生的病人，值班時(shí)間管理好全科病人，根據(jù)病例書寫要求和病情變化及時(shí)完成病程記錄。（2）、每天查房?jī)纱?，上、下午各一次。?）、掌握病人有關(guān)資料，包括病史、入院時(shí)情況、住院天數(shù)、輔助檢查情況（已出結(jié)果的、未出結(jié)果的）、入院后治療、病情演變、目前病情、一般狀況、思想狀況及特殊情況。及時(shí)追查結(jié)果，如有異常向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)決定復(fù)查或處理。（4）、有處方權(quán)的醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)一定的診療工作。對(duì)新入院病人應(yīng)詳細(xì)詢問病史、總結(jié)病人特點(diǎn)，提出個(gè)人的診療意見。住院病人常規(guī)查血、尿常規(guī)系列；手術(shù)病人根據(jù)病情

11、查肝功能、電解質(zhì)、腎功能、傳染病系列、血糖、血脂，拍胸片及心電圖檢查；非手術(shù)病人除常規(guī)檢查外，根據(jù)個(gè)人情況決定化驗(yàn)項(xiàng)目，如有異常須報(bào)上級(jí)醫(yī)師并立即復(fù)查。（5）、落實(shí)各項(xiàng)治療措施，如換藥、拆線，檢查各項(xiàng)治療措施的落實(shí)情況。檢查各項(xiàng)輔助檢查是否完成，檢查結(jié)果及時(shí)追蹤、閱讀、粘貼，如有異常及時(shí)匯報(bào)，檢查單粘貼應(yīng)規(guī)整，并標(biāo)記檢查項(xiàng)目及日期。（6）、書寫病歷。包括所分管病人的入院記錄、病程記錄、病例討論交接班記錄、出院記錄，負(fù)責(zé)所分管病人的病歷質(zhì)量，在出院病歷首頁(yè)上簽字。（7）、指導(dǎo)實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師。帶領(lǐng)實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師查看病人，指導(dǎo)其書寫病歷，負(fù)責(zé)其病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（8）、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)

12、匯報(bào)病歷。匯報(bào)病歷內(nèi)容：新入院病人包括主訴、現(xiàn)病史陽(yáng)性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果、入院后初步診斷、所作的輔助檢查及治療。老病人包括住院天數(shù)、簡(jiǎn)單的入院時(shí)情況、有意義的輔助檢查結(jié)果、診斷、治療、病情變化及目前情況等。（9）、有處方權(quán)的醫(yī)生可在醫(yī)囑單上簽字，無處方權(quán)醫(yī)生不能在醫(yī)囑單上簽字。（10）、記錄所分管病人的上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑，對(duì)特殊醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑予以說明。記錄上級(jí)醫(yī)師下的出院醫(yī)囑、出院帶藥，向病人詳細(xì)交代出院醫(yī)囑、注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間及復(fù)診門診內(nèi)容。（11）、檢查實(shí)習(xí)、進(jìn)修、無處方權(quán)醫(yī)生開寫的各種輔助檢查單，確保無誤后簽名。（12）、切實(shí)履行醫(yī)患溝通制度，并形成文字記錄。向病人交代病情、治療方法、

13、收費(fèi)較高的診療項(xiàng)目及注意事項(xiàng)；病情危重及特殊處理的告知須經(jīng)病人或代理人簽字；患者不同意而又應(yīng)該做的診療項(xiàng)目，向患者講明利害關(guān)系，并請(qǐng)患者或代理人簽字；病人要求做違背常規(guī)的檢查和用藥，不應(yīng)執(zhí)行，應(yīng)向患者說明；如患者堅(jiān)持，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，勸其出院。（13）、養(yǎng)成良好的醫(yī)生職業(yè)形象，服務(wù)態(tài)度好，不與病人發(fā)生糾紛，發(fā)現(xiàn)病人有不滿情緒，應(yīng)即時(shí)溝通并匯報(bào)。（14）、嚴(yán)格各項(xiàng)操作，避免醫(yī)療差錯(cuò)與事故。（15）、參加全院及科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)。（16）、參加病房的中午辦、夜班、節(jié)假日的值班，服從科室安排。（17）、值班醫(yī)生當(dāng)面交班，并書寫交班記錄；危重病人進(jìn)行床頭交接并記錄。3、病房主治醫(yī)師（1）即時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開

14、出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)情況。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院3天后仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)

15、準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施，并向患者及其家屬告知，簽手術(shù)同意書。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4、病房主任（副主任）醫(yī)師、科主任（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房，危重病人在接到下級(jí)醫(yī)師的要求后，須對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)的檢查、搶救并制定治療計(jì)劃，且至少每日查房一次，病情變化應(yīng)隨時(shí)查房，每周組織全科查房至少一次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和

16、查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法和搶救措施。（5）疑難病例及入院3天未確診病例，組織科內(nèi)會(huì)診或科間會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)會(huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。審批和參加重大手術(shù)和重要搶救治療。（8）審批未愈者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。 祁縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科外科 、婦科醫(yī)療質(zhì)量控制制

17、度一、目的：外、婦科系統(tǒng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平最直接的體現(xiàn)者和實(shí)現(xiàn)者，醫(yī)療質(zhì)量的提高關(guān)鍵在于要將各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為建立在法制化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的基礎(chǔ)上。二、原則：制定外、婦科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制制度是本著病人第一、安全有效、診療責(zé)任和重點(diǎn)加強(qiáng)的原則。三、科室質(zhì)控小組主要職責(zé)1、負(fù)責(zé)外、婦科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療質(zhì)量考核工作，依法行醫(yī)。2、按照中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、傳染病防治法等有關(guān)法律法規(guī)，制定外、婦科系統(tǒng)醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作技術(shù)規(guī)程，并檢查落實(shí)情況。3、負(fù)責(zé)審議、制定醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核計(jì)劃，并組織實(shí)施、檢查與考核。4、對(duì)

18、發(fā)生的醫(yī)療糾紛和事故進(jìn)行分析，作出整改與處理意見。5、每月組織一次全科醫(yī)療質(zhì)量控制小組會(huì)議，及時(shí)的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)的修訂外、婦科系統(tǒng)的診療常規(guī)及臨床合理用藥。6、按時(shí)參加醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制委員會(huì)會(huì)議，接受院方建議并及時(shí)地反應(yīng)問題，及時(shí)整改。四、外婦科診療規(guī)范（一）外、婦科系統(tǒng)住院病人診療規(guī)范1、住院的傳染病人要有消毒隔離措施；2、普通病人完成檢查時(shí)應(yīng)在30分鐘內(nèi)，危重病人立即檢診；3、普通病人由值班醫(yī)師處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，危重?fù)尵炔∪藨?yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師檢診。4、普通病人實(shí)施診療措施時(shí)間應(yīng)在入院后2小時(shí)內(nèi)完成，危重?fù)尵炔∪肆⒓磳?shí)施。5、科間會(huì)診2小時(shí)內(nèi)到位，緊急會(huì)診10分鐘內(nèi)到位，搶救病人會(huì)診10分

19、鐘內(nèi)到位。6、住院醫(yī)師查房2次/日，主治醫(yī)師查房1次/日，主任醫(yī)師查房1 -2次/周。7、每位病人每周至少1次科主任查房（入院24小時(shí)內(nèi)出院或死亡除外）。8、3日內(nèi)未明確診斷的應(yīng)組織科內(nèi)討論或會(huì)診。9、7日內(nèi)未明確診斷或?qū)嵤┲卮笤\療措施前應(yīng)組織科內(nèi)或全院會(huì)診討論。10、出院病人須有主治醫(yī)師以上的上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)。11、死亡病人2小時(shí)內(nèi)送出病房，1周內(nèi)完成死亡病例討論。12、按時(shí)完成住院病歷和病程記錄。24小時(shí)內(nèi)完成一般病人的入院記錄、手術(shù)記錄，病例討論記錄、交接班記錄及各項(xiàng)特殊檢查和檢驗(yàn)結(jié)果的分析記錄。12小時(shí)內(nèi)完成查房記錄、術(shù)前討論記錄，更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄，診療操作記錄及病情變化記錄。8

20、小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄急危重病例的各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)記錄應(yīng)立即完成，如搶救病人可以在6小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)記。（二）、診斷規(guī)范1、醫(yī)務(wù)人員熟練掌握本?？萍膊≡\斷常規(guī)和診斷標(biāo)準(zhǔn)2、診斷結(jié)論須符合診斷標(biāo)準(zhǔn)3、一般病例由主治醫(yī)師確診，疑難病例由科主任或主任醫(yī)師確診4、重大疾病或特殊病人須會(huì)診討論確診5、死亡病例應(yīng)在患者死亡一周之內(nèi)組織全科討論確立最后診斷和死亡原因6、非本科疾病診斷不明時(shí)，須由科間會(huì)診確定7、特殊或有創(chuàng)檢查須經(jīng)高級(jí)職稱醫(yī)師批準(zhǔn)，診斷性治療有科主任批準(zhǔn)8、普通病例3日內(nèi)確診，疑難病例原則上7日內(nèi)確診9、禁止濫用檢查手段和過度檢查行為10、按時(shí)完成入院常規(guī)檢查，必須做的常規(guī)檢查入院后三天內(nèi)完成，必須的

21、特檢五天內(nèi)完成，急危重病人的必要檢查急診完成。（三）、治療規(guī)范1、醫(yī)務(wù)人員熟悉本科疾病的治療常規(guī)和療效標(biāo)準(zhǔn)2、一般病例主管醫(yī)師制定方案，疑難危重病例由科主任或高級(jí)職稱醫(yī)師制定3、非本科疾病治療效果不佳時(shí)，3日內(nèi)須由專科醫(yī)師會(huì)診確定治療方案4、重大疾病和特殊病人治療方案應(yīng)會(huì)診討論決定5、治療方案和主要治療措施有明確記錄6、新技術(shù)或新藥物治療須經(jīng)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及倫理委員會(huì)審批7、造成器官功能損害的治療措施須經(jīng)科主任和醫(yī)務(wù)科審批；8、修改治療方案應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師指示；9、因治療出現(xiàn)的副作用應(yīng)明確記錄并報(bào)上級(jí)醫(yī)師；10、主要治療措施應(yīng)在確診后及時(shí)實(shí)施；11、禁止濫用藥物或過度操作；（四）、搶救規(guī)范1

22、、外、婦科系統(tǒng)有本?？莆Ｖ夭〖卑Y搶救常規(guī)；2、搶救室監(jiān)護(hù)、搶救設(shè)備及藥品完備；3、有搶救任務(wù)時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開展工作并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師；4、有搶救任務(wù)時(shí)，二線醫(yī)師及時(shí)達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)，需要會(huì)診討論的進(jìn)行急會(huì)診討論；5、維持生命體征的搶救措施1分鐘內(nèi)實(shí)施；6、急診檢驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)立即檢測(cè)并及時(shí)報(bào)告結(jié)果；7、需要用血時(shí)，檢驗(yàn)科給予急配血，立即到位；8、搶救手術(shù)在診斷確立后進(jìn)行實(shí)施；9、對(duì)病人生命體征的監(jiān)護(hù)3分鐘實(shí)施；10、搶救病例須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，重大搶救由科主任直接指導(dǎo)，多科搶救由院醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)；11、搶救記錄應(yīng)于搶救完成后6小時(shí)內(nèi)完成；12、搶救成功病例要登記在危重病人搶救登記本上；(五)、手術(shù)規(guī)范1、

23、認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)分級(jí)實(shí)施管理?xiàng)l例，嚴(yán)禁越級(jí)實(shí)施手術(shù)；2、應(yīng)有本?？瞥Ｒ娂膊∈中g(shù)的圍手術(shù)期控制方案；3、擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見，手術(shù)方案有上級(jí)醫(yī)師審批意見；4、中重大手術(shù)須經(jīng)會(huì)診討論決定手術(shù)方案和時(shí)機(jī)，并要求記錄在病歷中；5、致殘，主要的內(nèi)臟器官切除的手術(shù)須報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)和備案；6、嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前談話和簽字制度；7、當(dāng)日術(shù)前術(shù)后病人應(yīng)有書面交班；8、術(shù)者及麻醉師手術(shù)前一日查看病人，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況，并做好手術(shù)部位標(biāo)識(shí)；9、中、大型手術(shù)必須實(shí)施術(shù)中監(jiān)護(hù)；10、術(shù)中更改手術(shù)方案或出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)報(bào)上級(jí)醫(yī)師或緊急會(huì)診決定，并通報(bào)病人家屬簽字認(rèn)可。11、擇期手術(shù)住院3日內(nèi)實(shí)施（特殊病例除外），急診手

24、術(shù)當(dāng)日實(shí)施；12、傳染病人手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施隔離措施；13、手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者，必須在手術(shù)室穩(wěn)定生命體征后方可送回病房；14、按時(shí)完成手術(shù)記錄、麻醉記錄及術(shù)后記錄；15、禁止擅自實(shí)施非本?？剖中g(shù)；16、乙類以上手術(shù)必須有醫(yī)患談話記錄；（六）、圍手術(shù)期管理規(guī)范1、術(shù)前診斷明確2、術(shù)前完成下列檢查：血系列、血型、交叉配血、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、傳染病系列、心電圖、胸片、?？铺厥鈾z查等3、術(shù)前手術(shù)醫(yī)生查房4、術(shù)前術(shù)后麻醉醫(yī)師訪視病人，并有文字記錄5、有科學(xué)的手術(shù)方案6、麻醉方式合理滿意7、術(shù)中有處理意外情況的應(yīng)急措施8、術(shù)中術(shù)后進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)9、手術(shù)術(shù)后切口保持清潔無菌、防止交叉感染10、術(shù)

25、后引流管處理符合規(guī)范11、術(shù)后必須復(fù)查相關(guān)檢查及術(shù)前有異常的項(xiàng)目：血、尿系列、電解質(zhì)、酸堿平衡、專科特殊檢查12、有術(shù)后合并癥處理預(yù)案13、術(shù)前術(shù)后診斷符合率達(dá)95%以上五、質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程（一）科室普通患者診治方案確認(rèn)流程1、對(duì)普通入院患者1小時(shí)內(nèi)指定主管住院醫(yī)師，并由住院醫(yī)師2小時(shí)內(nèi)完成制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療。2、主治醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)對(duì)新入院患者查房，并確定診斷和進(jìn)一步診治方案，如對(duì)重要檢查、特殊藥物治療、手術(shù)方案。3、急診入院患者24小時(shí)內(nèi)（急危重患者入院后必須立即請(qǐng)示科主任），普通入院患者48小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)一步確認(rèn)、補(bǔ)充、修改診治方案。主任醫(yī)師每周查房1-2次。4、

26、住院期間小手術(shù)可由主治醫(yī)師決定方案及實(shí)施手術(shù)，大中型手術(shù)必須經(jīng)過術(shù)前討論（急診、搶救手術(shù)除外）最終確認(rèn)手術(shù)方案，病歷中應(yīng)詳細(xì)記錄，須有副主任以上醫(yī)師或科主任參加，術(shù)者必須參加討論。（二）危重患者質(zhì)量關(guān)鍵過程流程1、危重患者入住外、婦科系統(tǒng)時(shí)，門急診護(hù)士應(yīng)提前通知相關(guān)病區(qū)做好準(zhǔn)備，并安排人員護(hù)送患者到病區(qū)，病情嚴(yán)重者接診醫(yī)師應(yīng)陪同前往，以防不測(cè)；并與病區(qū)值班醫(yī)生進(jìn)行病情及處理情況交班，并有記錄簽字。2、外、婦科系統(tǒng)病房的護(hù)士接到危重患者住院通知后，備好床位，應(yīng)立即通知值班醫(yī)師接診。3、危重患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好搶救的環(huán)境和儀器、物品。4、護(hù)士長(zhǎng)協(xié)調(diào)、安排人員，必要時(shí)組織專人特護(hù)小組。5、入院時(shí)

27、護(hù)士要首先測(cè)生命體征、了解危重患者病情。6、氧氣吸入保持鼻導(dǎo)管通暢，開放人工氣道，護(hù)士應(yīng)及時(shí)有效清除患者分泌物，保持患者氣道通暢，患者行機(jī)械通氣時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切注意觀察生命指標(biāo)。7、監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸、意識(shí)、面色、皮膚、末梢循環(huán)及有無發(fā)紺等。8、留置尿管、胃管者觀察引流物色、量、性質(zhì)。仔細(xì)記錄出入量。9、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行各種操作機(jī)治療，用藥注意三查七對(duì)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。10、及時(shí)準(zhǔn)確采集各種血、尿、便、痰及引流物標(biāo)本并及時(shí)送檢。11、護(hù)士應(yīng)給予患者心理護(hù)理，與患者交流、溝通，使之配合治療。對(duì)喪失語(yǔ)言能力但意識(shí)清楚者，如器官切口或行氣管插管者，護(hù)士應(yīng)使用文字或其他方式與患者進(jìn)行交流、溝通。12、危重

28、患者診治有困難時(shí)，接診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或主任，幫助指導(dǎo)診治工作，病區(qū)履行危重患者報(bào)告制。13、醫(yī)師、護(hù)士對(duì)危重患者病情應(yīng)做好床頭交接班、病情記錄，交接班采取書面、床頭兩種形式，不得僅做口頭交班。六、考核內(nèi)容質(zhì)量控制及改進(jìn)病歷質(zhì)量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的病歷書寫規(guī)范中住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)。其他考核以院科二級(jí)綜合考核標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。 祁縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科祁縣人民醫(yī)院內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制制度一、目的：（一）通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，改進(jìn)醫(yī)院管理水平，醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高。（二）通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

29、，以不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。二、原則：制定內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制制度室本著病人第一、安全有效、診療合理和重點(diǎn)加強(qiáng)的原則。三、質(zhì)控小組職責(zé)：1、負(fù)責(zé)內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理和質(zhì)量考核工作；2、按照中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、傳染病防治法等有關(guān)法律法規(guī)，制定內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)療規(guī)章制度、診療常規(guī)、操作技術(shù)章程，并檢查落實(shí)情況。3、負(fù)責(zé)審議、制定醫(yī)療業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核計(jì)劃，并組織實(shí)施、檢查與考核。4、對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛和事故進(jìn)行分析，作出整改與處理意見。5、每月組織一次全科醫(yī)療質(zhì)量控制小組會(huì)議，及時(shí)的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)的修訂內(nèi)、兒科系統(tǒng)的診療常規(guī)及臨床合理

30、用藥。6、按時(shí)參加醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制委員會(huì)會(huì)議，接受院方建議并及時(shí)地反應(yīng)問題，及時(shí)整改。四、內(nèi)、兒科系統(tǒng)醫(yī)師自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確性。1、住院醫(yī)師病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。24小

31、時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的?？茩z查。按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。診療過程應(yīng)遵守消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告，病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。2、主治醫(yī)師及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。新入院的普通病人要在48

32、小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診。按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4、副主任醫(yī)師組織或參與制定科室質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常

33、規(guī)。對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。組織疑難危重病例討論，及死亡病例討論。審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。五、內(nèi)、兒

34、科系列診斷治療管理規(guī)范1、24小時(shí)內(nèi)（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。（4）、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。2、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。3、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診；確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外會(huì)診或轉(zhuǎn)院。（特殊轉(zhuǎn)院按診療常規(guī)執(zhí)行）。4、治療措施（1）藥物治療：藥物選擇：a.制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生

35、素的合理使用，按分級(jí)管理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。（2）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈出院，?？崎T診隨訪。（2）、好轉(zhuǎn)專科出門診隨訪。（3）、未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。6、出院（1）、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。（2）、好轉(zhuǎn)者由主治醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。（3）、未愈者由科主任向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可

36、出院。（4）、主管醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”或出院宣教。并及時(shí)上交病歷。注：1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院內(nèi)、院外會(huì)診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對(duì)特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科；對(duì)死亡入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。六、考核內(nèi)容質(zhì)量控制及改進(jìn)病歷質(zhì)量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的病歷書寫規(guī)范中住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)。其他考核以院科二級(jí)綜合考核標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。 祁縣人民醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科急診科醫(yī)療質(zhì)量控制制度（一）急診科醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)

37、療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，急診科以院前急救、院內(nèi)搶救及留觀病人為主要功能，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、各科急診搶救程序、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（2）每月組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，通過反復(fù)學(xué)習(xí)強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（3）參加院醫(yī)療質(zhì)控辦公室會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（二）急診科醫(yī)師自我管理在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度，確

38、保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確。急診科分為兩個(gè)組：1、住院醫(yī)師急診病人入科5分鐘內(nèi)完成檢查并作出初步處理。（1）按規(guī)定時(shí)間完成留觀病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄、院前記錄以及留觀的首次病程記錄當(dāng)班完成。）（2）病歷書寫完整、規(guī)范、及時(shí)、科學(xué)、準(zhǔn)確，不得缺項(xiàng)。（3）1小時(shí)內(nèi)完成血、尿系列、凝血系列、及血糖、心電圖、電解質(zhì)及肝腎功能、胸片，并根據(jù)病情盡快完成其它所需的專科檢查，為病人做?？浦委熖峁┰\治依據(jù)。（4）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（5）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前談話簽字單、洗胃同意書、醫(yī)患談話記錄、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、出院小結(jié)和死亡討論等一切

39、醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄。）（6）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（7）診療過程中應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，要注意耐藥菌株的隔離，防止醫(yī)院感染病例的發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（8）對(duì)外地民工、來自疫區(qū)的人員及來歷不明的無主病人要提高警惕，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格按診療常規(guī)操作。（9）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。（10）血系列、即刻血糖、心電圖作為急診科病人的常規(guī)檢查。（11）對(duì)無主病人按醫(yī)院規(guī)定啟動(dòng)相應(yīng)的急救程序。（12）對(duì)車禍病人按相應(yīng)程序啟動(dòng)綠色通道。2、主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入科的普通病人要在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入科的急、危、重病人或留觀病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）入科1小時(shí)未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)請(qǐng)科內(nèi)討論或?qū)？茣?huì)診。（6）待診病人在入院1天內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（8）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手