篩竇的應(yīng)用解剖學(xué)研究進展

1、關(guān)鍵詞： 篩竇 應(yīng)用解剖學(xué)  鼻顯微外科是鼻科學(xué)領(lǐng)域近年來最重要的發(fā)展1，2。篩竇手術(shù)是鼻顯微外科手術(shù)中最為復(fù)雜的手術(shù)，由于篩竇空間狹小、毗鄰解剖關(guān)系復(fù)雜、氣房氣化變異大，如果不熟悉該區(qū)域的解剖，將會影響手術(shù)的順利進行，甚至引起嚴重的并發(fā)癥，如失明、大出血及腦脊液漏等3，4，已引起國內(nèi)外學(xué)者的重視5-8。為適應(yīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的開展，近年國內(nèi)外有較多的篩竇應(yīng)用解剖研究報道?，F(xiàn)將有關(guān)文獻綜述如下： 1 篩竇的位置 篩竇位于鼻腔外上方篩骨迷路內(nèi)，由氣化程度不同的含氣小房構(gòu)成，每側(cè)有3-18個小的氣房，氣房的大小、排列及伸展范圍極不規(guī)則，兩側(cè)極不對稱。篩竇小房變異

2、很大，但都有不同程度的發(fā)育。發(fā)育良好的篩竇，其氣房可伸展入額竇底部、蝶竇上方或側(cè)方、上頜竇后上方及額骨眶部等處，個別的還可通過鼻中隔到達對側(cè)鼻腔或向上伸入雞冠9。 2 篩竇的形態(tài) 劉清明10在100個顱骨上，通過篩骨的水平切面觀察到：篩竇呈錐形，尖在前端，底在蝶竇前面。從整體看篩竇的形態(tài)為前窄后寬、上窄下寬的長立方體，前后徑大于上下徑、上下徑大于橫徑。成人篩竇前后徑為40-50mm，上下徑為25-30mm。橫徑前后不同，后部寬20mm，前部寬不超過10mm9。篩頂壁為一前窄后寬的骨板，參與構(gòu)成前顱底。篩頂板長平均為28.8mm,篩頂板前端、中部和后端平均寬分別為7.5mm、9.2mm

3、和9.6mm。篩頂壁是一向后向傾斜的骨板，其向內(nèi)傾斜11º，向后傾斜27º。篩頂壁厚度前后稍有差別，前部薄(0.8mm)，后部稍厚(0.9mm)11。依竇口的部位將篩竇分為前、中、后3組。 2.1 前組篩竇 前組篩竇空間狹?。ㄇ昂髲郊s15mm、上下徑約17mm、橫徑約10mm），骨壁很?。敱?.82mm，其它各壁在0.14-0.20mm之間）。根據(jù)前組篩竇開口位置，將其氣房分為4組8：額隱窩篩房，出現(xiàn)率為88.3%;篩泡篩房，出現(xiàn)率為100%；漏斗篩房，出現(xiàn)率為85.8%;上頜竇篩房，出現(xiàn)率為3.3%。前組篩竇氣化變異大，但位置不恒定，氣房常侵入其鄰近結(jié)構(gòu)。以氣

4、房開口位置進行分組有其優(yōu)點之處，因為氣房位置可變異，但氣房開口位置恒定，而且這種分組能反映氣房的胚胎來源，這為鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)時以氣房開口尋找病變來源的原發(fā)篩房提供了理論根據(jù)。Van alyea12認為篩竇持續(xù)向四周擴展直到遇到堅硬骨質(zhì)即停止或轉(zhuǎn)向。Ritter13認為前組篩竇氣化很好時，可超過篩骨界限向篩外侵及。根據(jù)前組篩竇是否向篩外侵及分為：篩內(nèi)型，局限天篩骨內(nèi)；篩外型，向篩骨外侵及，此型又以其向篩骨外侵及方式分為眶上型（向額骨眶上板侵及）、眶下型（向上頜骨眶下板侵及）和混和型（向眶上、眶下侵及）。吳建4在60具成人標本上觀察結(jié)果，篩內(nèi)型為70.8%,眶上型為17.5%，眶下型為7.

5、9%，混合型4.2%。前組篩竇與額骨、上頜骨等堅硬密質(zhì)骨鄰近，較難侵入，因而以篩內(nèi)型為多；但前組篩竇氣化很好時可侵入額骨、上頜骨。 2.2 中組篩竇 中組篩竇常有1-7個，侵入篩泡內(nèi)，篩泡向后擴展或后組篩竇向前擴展，使中、后組篩竇相互重疊。姜平側(cè)得中組篩竇前后徑為7.9mm,上下徑為19.8mm，左右徑為14.1mm。 2.3后組篩竇 后組篩竇含氣房數(shù)4（2-7）個。各氣房大小不一，以最后篩房最大。后組篩竇有66%侵入蝶骨體、8%侵入蝶骨小翼、2%越過中線達對側(cè)蝶骨體、5%向后達蝶鞍前壁、38%向中鼻甲氣化、4%向眶上板氣化16。后組篩竇的前徑為16.9mm、上下徑為22.0mm、左

6、右徑前部為7.4mm、后部為12.8mm。后組篩竇具有6個壁，上、內(nèi)壁及外側(cè)壁分別將后組篩竇與顱腔、鼻腔、眶腔分隔；前壁、后壁及下壁分別將后組篩竇與前組篩竇、蝶竇、上頜竇分隔。上壁（0.93mm）比其它各壁（0.21mm左右）厚。李健17根據(jù)后組篩竇氣化的后限將其分為4型：管前壁，占34%；半管型，占30%；全管型，占31%；蝶鞍型，占5%。根據(jù)后組篩竇侵入同側(cè)蝶竇的程度將其分為三度：度為未侵入同側(cè)蝶竇，占49%；度為部分侵入同側(cè)蝶竇上方，占36%；度為侵入全部同側(cè)蝶竇上方，占15%。 3 篩竇的定位 以前鼻棘為基點，測量前鼻棘至前組篩竇前壁上、下部的距離分別為51.6mm和42.4

7、mm，至中組篩竇前壁上、下部的距離分別為54.3mm和46.2mm，至后組篩竇前壁上、下部的距離分別為60.6mm和53.9mm。以前鼻棘為基點，鼻腔底為定位下面，測得定位平面與前組篩竇前壁上、下部的夾角分別為60.2°和53.0°，與中組篩竇前壁上、下部的夾角分別為51.1º和44.0º，與后組篩竇前壁上、下部的夾角分別為44.4º和34.1º15。綜上可見，隨著篩竇各組由前向后延伸，各組與前鼻棘間距逐漸增大，但與鼻腔底的夾角依次減小。中鼻甲前端至蝶竇口距離為35.3mm，中鼻甲下緣比中點至篩板距離為23.6mm，前鼻棘至篩泡中點距

8、離為35.8mm,前鼻棘至篩板前、中、后部的距離分別為49.9mm、15.4mm和53.7mm18，19。 4 篩竇的毗鄰 篩竇與周圍結(jié)構(gòu)有重要毗鄰關(guān)系：外側(cè)壁以眶板與眼眶分離，上壁為篩板與顱前窩相鄰，后壁與蝶竇相鄰，其中部分氣房可延至蝶竇上部且包繞視神經(jīng)管20。 4.1 篩竇頂壁的毗鄰11 篩頂壁與篩板的關(guān)系：根據(jù)篩頂壁與篩板的關(guān)系，將篩頂壁與篩板的連接方式分為水平式（17.3%）和高臺式（82.7%）2種。篩頂壁與篩板間存在高度差（0-12.3mm）。 篩頂壁與篩前、后血管神經(jīng)束的關(guān)系：篩前、后神經(jīng)血管束在篩竇內(nèi)均靠篩頂下方并與篩板水平走行，其在篩竇內(nèi)的走行位置前后有差

9、異。篩前動脈33.6%走行于前篩竇氣房內(nèi)，37.7%走行于基板頂部，28.6%走行于額篩板頂部；篩后動脈39.5%走行于最后篩房內(nèi)，32.7%走行于蝶篩板，27.7%走行于最后篩房前壁。 篩頂壁與視神經(jīng)管的關(guān)系：16.4%的后篩頂壁與視神經(jīng)管部分相連，19.1%的完全相連，其中1.4%的篩頂壁構(gòu)成視神經(jīng)管上壁。 篩頂壁與眶頂板的關(guān)系：篩頂壁與眶頂板為一連續(xù)的骨板，共同參與構(gòu)成前顱底，當篩竇向眶上氣化時，內(nèi)側(cè)部分眶上板漸被篩頂壁替代。 4.2 前組篩竇的毗鄰8 前組篩竇與其它鼻竇的關(guān)系：前后篩竇由基板分隔，前篩竇位于后篩竇的前方或前下方，有9.2%前篩竇侵入后篩竇上方；15.8%前篩竇

10、侵入額竇形成額篩泡；3.3%的前篩竇開口于同側(cè)上頜竇，此為上頜竇篩房。 前組篩竇與中鼻甲的關(guān)系：中鼻甲是由基板在內(nèi)側(cè)緣向下反折而成，位于前組篩竇內(nèi)側(cè)，有36.6%的中鼻甲被前組篩竇所氣化。 4.3 后組篩竇的毗鄰17 后組篩竇與其它鼻竇的關(guān)系：額竇與后組篩竇之間隔有1-2個前篩氣房，7%的額竇越過前篩氣房上方直接與后篩竇相鄰。外下方的后篩房與上頜竇內(nèi)上壁的后部以薄骨板相隔，該板稱為篩上頜竇板。11.0%的上頜竇直接與最后篩房相鄰。后組篩竇與蝶竇之間相隔的骨板稱為蝶篩板。 后組篩竇與視神經(jīng)管的關(guān)系：34%的后組篩竇不與視神經(jīng)管相鄰，30%的部分與視神經(jīng)管相鄰，36%完全與視神經(jīng)管相鄰。

11、 后組篩竇與中鼻甲的關(guān)系：中鼻甲在鼻腔外側(cè)壁上的附著緣連接于基板，它的走行與基板一致，38%的中鼻甲氣房開口于上鼻道，即屬于后篩竇氣房。 后組篩竇與篩后神經(jīng)血管束的關(guān)系：篩后神經(jīng)血管束27.7%行于最后篩房前壁，39.5%行于最后篩房，32.7%行于蝶篩板。 5 篩竇的臨床意義 篩竇定位的臨床意義：篩竇以其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和與周圍結(jié)構(gòu)的重要毗鄰曾被視為手術(shù)禁區(qū)20。近年來內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的發(fā)展較快21，22，引起人們的廣泛興趣。選擇合理入路對篩竇內(nèi)窺鏡手術(shù)順利進行至關(guān)重要。由于篩竇位于上、中鼻甲外側(cè)部，鼻腔側(cè)壁上有關(guān)結(jié)構(gòu)手術(shù)入路提供了重要標志。鼻內(nèi)竇鏡進入中鼻道后，切開鉤突前部粘膜，暴露

12、篩泡并將其打開，便可進入前組篩竇。根治性篩竇手術(shù)分為推進式和后退式2種7。前者在鼻內(nèi)窺鏡進入前組篩竇后，上移至看清篩竇上壁，然后向深部移動，全程開放深度約32mm左右。在手術(shù)過程中應(yīng)嚴格掌握深度和角度，當鼻內(nèi)窺鏡進入前組篩竇后，此時雖距前鼻棘較近，但與鼻腔底的角度較大。隨著內(nèi)窺鏡由前向后推進，其深度不斷增加，但插入方向與鼻腔底的角度應(yīng)逐漸遞減。當鼻內(nèi)窺鏡插入深度與前鼻棘間距達60mm已進入后組篩竇時，其角度應(yīng)掌握在44º左右為宜。后退式手術(shù)時，當鼻骨窺鏡插入到達中鼻甲后端時，除了嚴格掌握插入深度與鼻腔底的角度外，在向側(cè)方偏斜時還應(yīng)注意后篩竇外側(cè)壁與上鼻甲最突出點和前鼻棘連線間的夾角，

13、其角度應(yīng)控制在16º以內(nèi)方較為安全15。中鼻甲前端至蝶竇口距離可作為篩竇手術(shù)的前后界限，中鼻甲下緣下點至篩板距離，可作為防止損傷篩板的參考依據(jù)。前鼻棘至篩泡的距離表示進入前篩竇的標志，至篩板下緣中點距離作為進入后篩竇的標志18。 篩頂壁的臨床意義：篩頂壁后端與視神經(jīng)管毗鄰，特別是在篩竇向蝶竇上方氣化即存在蝶上篩房時，篩頂壁參與構(gòu)成視神經(jīng)管的上壁，故術(shù)中清除后篩病變時應(yīng)特別注意，避免傷及視神經(jīng)。如何在篩竇手術(shù)中識別篩前、后血管和篩頂壁，這是避免發(fā)生術(shù)中出血和腦脊液漏以及眶內(nèi)并發(fā)癥的關(guān)鍵23。范靜平11認為：術(shù)中在篩頂處尋找篩前動脈時，應(yīng)沿著篩泡前壁向上，并從前向后尋找，多數(shù)情況下其走行

14、于前篩竇內(nèi)及基板頂部。后篩動脈亦可作為后篩頂?shù)臉酥?，其在后組篩竇頂壁下面的薄骨管中行走，因后篩動脈較粗，術(shù)中不應(yīng)損傷，以防發(fā)生嚴重出血。 前組篩竇的臨床意義：前組篩竇解剖極其復(fù)雜，手術(shù)極易引起顱內(nèi)及眶內(nèi)并發(fā)癥5，因此要保證手術(shù)的安全與成功，操作者須熟知前篩竇的解剖特點。中鼻甲附著處作為鼻內(nèi)篩竇手術(shù)內(nèi)界，避免損傷內(nèi)側(cè)的篩板；中鼻道外側(cè)壁可作為鼻內(nèi)篩竇手術(shù)的外界；中鼻甲下緣至篩板24mm，注意此可以控制手術(shù)的上界，這樣可大大減少顱內(nèi)及眶內(nèi)并發(fā)癥。21.7%篩前血管束在篩房內(nèi)走行，手術(shù)時要特別注意，以免造成難以控制的出血8。 后組篩竇的臨床意義：蝶上篩竇存在率為17.5%-22.4%，這種篩竇在經(jīng)蝶

15、垂體手術(shù)中極易與蝶竇相混淆，而增加誤傷視交叉、視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈的危險。因此，術(shù)前除了應(yīng)了解蝶竇的氣化類型外，還就詳細了解后篩竇在蝶竇上方的擴展情況，即后篩竇的分度。6 參考文獻 Schaefer SD,Mannign S,Close LG,Endoscopic paranasal sinus surgery,indications and considerations.Laryngoscope,1989,99:1  Schaefer SD,Endoscopic total&#

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