老年綜合評估的概念臨床應用及進展

1、老年綜合評估的概念、臨床應用及進展李琦綜述 張納新審校摘要：老年綜合評估( CGA) 是近年來新興的老年醫(yī)學中極為重要的基本概念，圍繞老年人的生活能力，全面收集關于老人軀體、精神疾病和社會需求的信息，通過改善和維護老人自我照顧能力，使老人長期在社區(qū)或居家生活獲得最高的幸福和滿足感。CGA已經成為老年醫(yī)學實踐中不可缺少的工具之一，據此提出維持或改善功能狀態(tài)的處理方法，最大限度地提高或維持老年人的生活質量。本文將就CGA 的概念、臨床應用及研究進展作一綜述，為CGA在臨床的應用提供客觀的理論依據。逐漸隨著年齡的增長和衰老的發(fā)生，老年人常有多種慢性疾病共存，加之各種生理功能逐漸下降的發(fā)生，可以造成不

2、同程度的功能喪失，甚至致殘從而嚴重影響生活質量。老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment, CGA) 是老年醫(yī)學中極為重要的基本概念，圍繞老年人的生活能力，全面收集關于老人軀體、精神疾病和社會需求的信息，通過改善和維護老人自我照顧能力，使老人長期在社區(qū)或居家生活獲得最高的幸福和滿足感。它與一般的?？圃u估顯著不同的特點在于: 以改善并維持自我生活照顧能力為最終目的; 通常需要多個臨床學科醫(yī)師參與; 評估的主要內容為篩查影響老人疾病預后和增加死亡率的老年綜合征。自我照顧能力是老年人獨立生活，實現其社會功能的基本保證。增齡帶來的身體功能退化，以及復雜的臨床疾

3、病背景是老年人自我照顧能力下降的主要原因。此時，通過應用CGA 可以幫助臨床醫(yī)生找出老年人潛在的多種臨床問題，因而CGA 成為老年醫(yī)學研究、教學與實踐中必不可少的工具1。CGA在國外已得到廣泛應用，但是在國內無論是醫(yī)務工作者還是患者及家屬群體中，CGA的知曉率還不普及，熟練應用更較少。本文將就CGA 的臨床應用及研究進展作一綜述。1 CGA 的對象和主要內容：CGA的目標人群：有多種慢性疾病，多種老年問題或老年綜合征，伴有不同程度的功能損害，能通過CGA和干預而獲益的衰弱老年患者；而健康老人或嚴重疾病的患者（如疾病晚期、嚴重癡呆、完全功能喪失）不適合做CGA。CGA的主要內容：包括全面的醫(yī)療評

4、估、軀體功能評估、認知和心理功能評估，以及社會/環(huán)境因素評估四個方面2。通過文獻檢索，國外對CGA的研究有著大量的文獻報道涉及方面眾多，而國內則只有3篇文章應用了CGA進行評估，可見CGA在我國的應用正處在起步階段，有著廣闊的臨床應用領域等著臨床醫(yī)師去發(fā)掘。2 CGA 的臨床應用進展CGA 臨床應用數十年來，已產生了豐富的臨床證據，針對自我照顧能力不同的老年人群，具有不同的效果。Warren 第一個在大型綜合性慢病醫(yī)院中使用CGA，并根據評估結果為患者制定相應的治療策略，通過干預，使大部分長期住院的患者得以出院。CGA 的有效性由此得到初步證實。由于內容繁多，臨床應用受到限制。但如僅對患有多種

5、疾病的虛弱老年患者進行CGA，則獲益最多。因此目前CGA 的主要評估對象限制在衰弱老年患者中。雖然不同的臨床醫(yī)療機構間內容略有不同，但主要評估的內容基本一致。目前尚沒有全球標準化CGA的相關共識或指南。2. 1 老年患者應用CGA對疾病診斷的影響CGA 目前是歐美日等老年化國家老年門診常規(guī)手段，用于篩查多種老年臨床問題。門診CGA均以問卷形式出現。Sumi等3在日本京都醫(yī)院對309 個門診病人應用CGA 進行評估( 包括認知損害、抑郁癥、ADL、聽力和視力的損害的自我評估等) ，其中2 /3 的病人檢出有認知障礙，結果顯示使用CGA 可以有效發(fā)現門診老年病人感覺機能受損和抑郁癥，對認知功能損害

6、的檢出也很有效。在社區(qū)進行CGA 可以充分利用、協(xié)調社區(qū)內的資源來滿足老年人的各種保健需求，減少醫(yī)療費用、改善并維持老年人健康功能水平。CGA 有助于早期識別和治療社區(qū)老人老年綜合征( 包括癡呆、抑郁癥、譫妄、失眠、尿失禁、跌倒、骨質疏松、語言障礙、功能依賴、忽視和虐待、持續(xù)性眩暈和視力障礙等) 的發(fā)病情況，提高老人生存率和生活質量。Teiji 等4比較韓國洪川238名60 歲以上老年人和日本京都411名65歲以上老年人。與日本老年人相比，韓國老人ADL無差別外，但IADLs相對較差; 抑郁癥患病率相對較高; QOL分值低; 糖耐量降低更普遍; 作者認為這些差異是由社會心理因素引起的。對于多種

7、慢性疾病的評估作用是有目共睹的，在急診工作中也是如此，但是的評估是一個非常費時的程序。一種改良的被瑞士日內瓦大學附屬醫(yī)院的醫(yī)生們發(fā)明出來，他們就CGA在急診工作中的應用價值進行了非常有益的嘗試。在他們的臨床工作中反復證實：改良的CGA可以幫助鑒別高風險的患者，使急診醫(yī)生制定更加合理的診療措施及改善從急診出院患者的預后，而不僅僅只是看到患者的年齡這么簡單的評估5。 2.2 老年患者應用CGA對疾病治療決策的影響Harari 等6為了評估老年急癥住院病人用CGA 與老年干預之間的作用。對95 名70 歲以上的急癥住院老年病人進行了一項前瞻性研究，根據CGA 篩選結果分別分配到老年病房組和常規(guī)護理組

8、，結果顯示CGA 對老年急癥住院患者的篩選可導致早期的老年病學干預，改善臨床療效。但CGA 在老年住院患者中應用的方式( 由醫(yī)護或患者自答問卷) ，適宜人群( 急性期患者是否適宜) ，遠期效益( 延長居家生活時間，降低住院日及再入院率)等方面目前均缺乏大型前瞻性臨床研究來證實。對各級養(yǎng)老機構、綜合醫(yī)院老年病房而言，CGA 重要意義在于通過對多器官功能的評估，發(fā)現潛在的臨床問題，并根據不同的功能狀態(tài)將老人進行分級管理，將功能狀態(tài)相對良好老人的主要醫(yī)療場所設定為社區(qū)，從而降低他們在綜合性醫(yī)院的醫(yī)療費用，減少老年人院內感染的機會。近年來CGA在腫瘤方面的應用成為其在臨床研究的熱點。由于腫瘤的異質性造

9、成了治療決策的困難，來自法國的一項研究7包括了2007年1月份至2008年12月份為期兩年的161名患者（57名男性，中位年齡82.4歲）接受了老年醫(yī)學家的全面評估。大多數患者（134/161）進行了一線治療，其中86人出現了轉移（53%）；75例患者出現了嚴重治療并發(fā)癥（CIRS-G標準3-4級），日常生活功能缺失在52名患者中出現，43名患者伴有認知障礙；營養(yǎng)不良在104（65%）人中出現，39人抑郁。在腫瘤學家的眼中，僅僅29人治療不需調整，而79名患者（49%）由于老年病學家的參與而更改了治療方案，包括延緩治療時機和降低治療強度。事實證明，更改治療方案者有更低的治療副作用（23/34,

10、 p0.01）和ADL減低情況(19/34, p0.01)，具有顯著的統(tǒng)計學差異。在這項研究中確實影響了腫瘤患者的治療決策。同樣是來自法國的關于腫瘤患者治療決策的更大樣本的研究也提示了相似的結果：ADL評分和營養(yǎng)不良狀態(tài)為代表的CGA影響了多數患者的治療決策和預后。8 來自意大利的一項研究，提示醫(yī)學家們正在使用CGA對老年患者的多重用藥進行干預9。老年患者因為同時存在多種疾病，所使用的藥物種類也是很多的，藥物之間的相互作用及不良反應發(fā)生率隨之上升。該項研究已經顯示CGA可以有效的降低處方藥的種類及停止使用不必要的、不適宜的藥物；同時幫助老年病學家們確定優(yōu)先需要治療的疾病種類和優(yōu)先選擇的藥物，獲

11、得較好的藥理學效果，在決策的同時需要考慮患者的經濟和社會背景。23老年患者應用CGA對預后的影響B(tài)urns 等10對128個65歲以上老年人為期2年的隨機臨床試驗顯示以CGA 為核心的長期多學科管理，可改善門診患者健康理念、減少就診次數、改善患者IADL、社會活動能力、抑郁評分、生活滿意度和微小精神狀態(tài)評分等。一個一年的回顧性研究11觀察了262個年齡在65 歲以上的癡呆老年病人死亡率，發(fā)現MPI值與1、6、12個月的死亡率呈正相關。通過CGA 結果計算的MPI，可以把住院癡呆老年病人準確地區(qū)分為短期死亡危險和遠期死亡危險兩個組，這一方法為評估住院癡呆老人的預后提供了客觀準確的評價標準。上述證

12、據均來自長期住院慢性病患者。但綜合性醫(yī)院的大部分老年患者處于急性期，為進一步探索CGA 在縮短住院時間、恢復老年人功能狀態(tài)方面的優(yōu)勢，目前老年病學家正在嘗試如何對急性期的老年患者用CGA 進行干預。一項芬蘭的大規(guī)模隨機對照研究顯示：781名年齡在75歲以上患者群伴有運動系統(tǒng)疾?。ü趋兰∪馓弁葱约膊。?，其中實驗組404人對照組377人，他們分別來自研究中心、社區(qū)和醫(yī)療輔助機構。應用CGA干預后隨訪2年，分別在隨訪1年和2年時進行運動能力的評估。結果是：實驗組和對照組患者的運動能力有顯著差別。提示我們，整體評估和個體化的干預措施確實改善患者的運動能力，推動高齡患者的健康，減緩高齡患者的失能進程12

13、。2.4 CGA 與其他疾病轉歸Pilotto 等13，14分別統(tǒng)計了CGA與老年消化道出血( 36 名65 歲以上) 和慢性心衰患者( 376 名65 歲以上) 預后的關系，發(fā)現在CGA 的基礎上計算出MPI( MPI) 值( 有8 個方面，包括63 個條目，預測患者在1 年內的死亡率) 越高，上消化道出血的老年病人2 年死亡率越高; 心衰病人的短期死亡率越高。3.我國CGA應用現狀我國應用CGA尚在起步階段，只有華西醫(yī)科大學的幾篇文獻報道，分別集中在糖尿病和高血壓的治療干預中。蒙張敏15等醫(yī)師應用CGA篩查75歲以上2型糖尿病(type 2diabetes mellitus,T2DM)合并

14、老年綜合征的情況,并觀察以甘精胰島素為基礎的治療方法對老年綜合征、血糖、低血糖事件、治療滿意度等的影響。應用老年綜合評估中的日常生活能力、工具性日程生活能力、簡易智能量表、老年抑郁量表、微型營養(yǎng)評定法,分別評估2005年12月2009年12月老年門診及病房住院的日常生活能力、認知功能狀態(tài)、情緒障礙和營養(yǎng)狀態(tài),對其合并功能障礙、癡呆、抑郁、營養(yǎng)障礙、傷害性跌倒等老年綜合征的患病情況進行橫斷面調查;篩選至少合并一種老年綜合征和一個其他合并疾病,血糖控制差、預期壽命有限的患者進行以甘精胰島素為基礎的降糖治療,采用自身前后對照的方法了解對糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、低血糖

15、事件、治療滿意度的影響,并觀察甘精胰島素治療方案對上述老年綜合征的影響。結果顯示132例老年門診及病房住院的75歲以上T2DM患者功能障礙者高達50.0%(66例),罹患包括輕度認知功能障礙在內的癡呆比例為39.4%(52例);合并抑郁癥28.0%(37例);營養(yǎng)失衡30.0%(39例)。33例患者符合甘精胰島素治療納入標準,經過2年的隨訪發(fā)現,以甘精胰島素為基礎的治療方案在適當降低HbA1c水平時,不增加老年綜合征的患病率,但可以減少胰島素多次皮下注射的次數,降低低血糖事件發(fā)生次數(由1.58次/例降為0.81次/例),提高患者治療滿意度。結論是75歲以上T2DM患者合并老年綜合征的比例高,

16、老年綜合評估能及時發(fā)現老年綜合征;以甘精胰島素為基礎的治療方案不增加老年綜合征的發(fā)生,并能顯著降低低血糖事件數、改善營養(yǎng)狀態(tài)、提高患者對治療的滿意度。同樣在這個醫(yī)學中心進行了CGA對高血壓患者的評估16。結果單純高血壓病老年患者在日常生活能力、認知、營養(yǎng)狀態(tài)、睡眠、步態(tài)及平衡功能等方面與非高血壓對照組人群比較有統(tǒng)計學意義(P0.05);高血壓合并一項及兩項其他慢性疾病(2型糖尿病、冠心病)患者在日常生活能力、睡眠、抑郁方面與非高血壓對照組比較亦有統(tǒng)計學意義。結論是高血壓病患者機體功能和生活質量顯著降低,合并其他慢性疾病可以使生活質量進一步下降。4.CGA的優(yōu)勢和局限性CGA的應用改變了傳統(tǒng)醫(yī)學

17、的某些觀點，有著其無法替代的地位和優(yōu)勢。CGA對老年人醫(yī)學、心理和功能等多項目、多維度進行鑒定的診斷過程，已經成為老年醫(yī)學實踐中不可缺少的工具之一，據此提出維持或改善功能狀態(tài)的處理方法，最大限度地提高或維持老年人的生活質量。CGA包括范圍廣，涉及疾病評估和管理、疾病評估、社會支持與經濟情況，各方面相互關聯緊密。全面的疾病評估和管理是CGA的重要內容：與傳統(tǒng)的內科診治過程不同，CGA除了評估高血壓、糖尿病、冠心病等老年慢性疾病的程度，更注重老年問題/綜合征的篩查（如記憶障礙、視力和聽力下降、牙齒脫落、營養(yǎng)不良、骨質疏松與跌倒骨折、疼痛和尿便失禁等），而這些問題常被誤解為“正常衰老現象”未得到應有

18、的處理。另外，多重用藥管理在CGA中不可或缺。在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式中，老年患者常輾轉多個?？凭驮\，普遍存在的問題是該用的藥未用，該停的藥未停，“處方瀑布”，引起藥物副作用。全面的功能評估是CGA的基石：及時發(fā)現老年問題，并進行預防，內容見下表。例如有平衡和步態(tài)障礙者有跌倒骨折的風險；生活不能自理者如得不到支持和幫助，其健康情況會持續(xù)惡化；癡呆的早期診療可延緩疾病進展。下降的視力和聽力得不到糾正會使老年人行為退縮，脫離社會。 此外，社會支持系統(tǒng)和經濟情況對衰弱多病的老年患者很重要。了解患者的居家環(huán)境及經濟基礎、照料者的負擔情況，評估患者居家環(huán)境的活動安全性，制定合理可行的綜合干預措施，明確可以照顧和

19、幫助老年患者的人員等。 也有醫(yī)學家對CGA的必要性和可行性提出質疑17體現在如下幾個方面：CGA的實施者和場所：鑒于CGA涉及的內容寬廣和繁雜，在臨床實踐中，由多學科團隊（包括老年科醫(yī)生、營養(yǎng)師、臨床藥師、語言治療師、臨床心理師、社會工作者及護士等）在門診、住院部或老人院完成，往往不能由一名醫(yī)師完成；如果可由一名老年科醫(yī)生分步進行，在初次就診時先處理關鍵問題并給出重要的建議，在隨后的就診中再完善其它的篩查評估，必要時請護士、社會工作者以及其他?？频尼t(yī)生如骨科、內分泌科、康復理療科等參與評估和治療干預，那么治療評估的時間就會非常長，而對于團隊的要求就會非常高，其可行性就必定會受到質疑。雖然目前已

20、充分認識到CGA 對老年腫瘤的治療意義，但評估量表繁雜、冗長，需要花費時間較久，因此是否所有的老年腫瘤患者均需行CGA，還需研究。需要做更多的工作來簡化評估過程，使其更加合理，并尋找適當的時機應用于老年患者。在國外，CGA 已經在醫(yī)院、社區(qū)得到廣泛的應用，也建立了許多CGA 的評估量表，但對具體評估的內容目前尚無統(tǒng)一的共識，各家研究機構采用量表的異質性使得不同研究結果之間無法進行比較，標準化CGA 的確定是保證解決這一問題的方法之一，但目前還需要大量證據。而目前國內以醫(yī)院為基礎的CGA 的工作開展非常有限，因此借鑒國外的研究成果和經驗，制定適合本國的量表，使其廣泛應用于醫(yī)院和社區(qū)老年保健醫(yī)療中

21、并發(fā)揮其作用，是今后這一領域研究的趨勢。綜上所述，CGA 從誕生之初其優(yōu)勢非常明顯: 針對慢性疾病的康復期，以功能為導向對老年人進行全面評估，能提高診斷的準確性，指導治療和維持健康的干預方式，向老年人推薦最佳的護理環(huán)境，預測疾病的轉歸，為提高老年人的生活質量提供科學依據。但CGA量表的統(tǒng)一化和本土化的進程尚需廣大的臨床醫(yī)師不懈的努力和推廣。 參考文獻1.王德文，蔡和利. 老年人健康功能的多維評價方法J. 福建醫(yī)科大學學報( 社會科學版) ，2001; 2(2): 69-70.2.Devons Cathryn A. Comprehensive geriatric assessment: maki

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