肛瘺外科治療的進(jìn)展

1、肛瘺手術(shù)治療的進(jìn)展肛瘺是一種常見(jiàn)疾病, 男女老幼均可發(fā)病，但一般以青壯年居多，男性多于女性。在中國(guó)，肛瘺的發(fā)病率占肛門(mén)直腸疾病總發(fā)病率的3.6%，在歐洲國(guó)家每1萬(wàn)人一年內(nèi)有1.1-2.2人次新發(fā)病。公元前400年希波克拉底即描述用切開(kāi)掛線法治療肛瘺。但由于其臨床表現(xiàn)的多樣性及發(fā)病原因的不同，臨床治療方式及效果亦有不同，但手術(shù)仍然是目前治療肛瘺的主要方法之一1趙寶明,張書(shū)信.大腸肛門(mén)病學(xué)M.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2004: 553.。目前沒(méi)有一種技術(shù)適合所有肛瘺的治療,因而其治療根據(jù)是外科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和判斷。目前國(guó)內(nèi)外肛瘺的外科治療主要分為括約肌切斷手術(shù)和括約肌保存手術(shù)兩大類?，F(xiàn)將肛瘺的外科治

2、療進(jìn)展綜述如下。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸肛門(mén)外科胡邦肛瘺外科治療的主要理念基于1、切除整個(gè)瘺管組織 2.移除括約肌間感染的肛隱腺組織 3、內(nèi)口的關(guān)閉。傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括瘺管切除、瘺管切開(kāi)、掛線療法。這些方式共同的缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、愈合時(shí)間長(zhǎng)、部分患者可出現(xiàn)肛門(mén)功能受損，甚至大便失禁。因此，新的肛瘺微創(chuàng)手術(shù)方式在近幾年不斷被應(yīng)用于臨床，例如下面將要介紹的直腸粘膜瓣內(nèi)口修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)括約肌瘺管結(jié)扎術(shù)、肛瘺填充物封堵肛瘺。一、保留括約肌的手術(shù)治療1、瘺管切開(kāi)引流術(shù)肛瘺切開(kāi)術(shù)是肛瘺手術(shù)中最簡(jiǎn)單的術(shù)式之一適用于低位肛瘺或作為高位肛瘺位于肛管直腸環(huán)以下部分的輔助治療方法,常與掛線術(shù)一起應(yīng)用。影響其治療效果的關(guān)鍵問(wèn)

3、題是對(duì)肛瘺的復(fù)雜程度的判斷是否準(zhǔn)確。用探針自外口探入內(nèi)口后，沿瘺管走形將瘺管管道切開(kāi)，刮除瘺管壁的腐敗組織，敞開(kāi)引流。肛瘺管壁勿需剪除或僅需部分修整2黃乃健.中國(guó)肛腸病學(xué)M.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1996: 746.。該術(shù)式是依靠肉芽填充愈合治療肛瘺的經(jīng)典術(shù)式。該術(shù)式創(chuàng)傷小，但是由于沒(méi)有有效剔除瘺管壁而致新鮮肉芽生長(zhǎng)緩慢致愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。是基層治療低位肛瘺患者的首選方法。2、瘺管切除術(shù)術(shù)者用探針由外口探入內(nèi)口后，以探針為中心，從瘺管底部完全摘除瘺管，然后修整創(chuàng)緣皮膚，并切除感染的原發(fā)病灶，縫合內(nèi)口止血。適用于低位、非急性期、瘺管與周圍組織關(guān)系清晰明確者，手術(shù)完全切除了病灶后，只要引流通暢

4、切口愈合較快且對(duì)肛門(mén)的功能影響較小。切除縫合術(shù)可能是最符合外科原則的一種術(shù)式既去除病灶、又一次完成解剖重建。該術(shù)式是低位肛瘺外科治療的主流術(shù)式也是肛瘺切除縫合及保留括約肌術(shù)中瘺管摘除的基礎(chǔ)3RojanasakulA, Pattana-arun J, SahakitrungruangC, eta.l Totalanal sphincter saving technique for fistula-in-ano: the ligation of intersphincteric fistula tractJ. MedAssoTha,i 2007, 90581-586.。3、肛瘺掛線術(shù)其作用機(jī)理是通

5、過(guò)引流膿液、標(biāo)志瘺管、異物刺激、慢性切割15,1615Eisenhammmer S. The anorectal fistulous abscess and fistula. Dis Colon Rectum,1966,9: 91-106.16 Lentner and Wienert.Long-term indwelling setons for low trans-sphincteric and intersphincteric anal fistulas:experience with 108 case. Dis Colon rectum,1996,39:1097-1101.達(dá)到治療肛瘺的

6、目的。掛線術(shù)作為一種最為古老，也最具生命力的術(shù)式，目前仍然是處理高位復(fù)雜性肛瘺的主流術(shù)式，國(guó)外學(xué)者Williams認(rèn)為女性前側(cè)高位經(jīng)括約肌間的肛瘺的最佳手術(shù)方式是掛線術(shù)。掛線療法發(fā)展到今天，其技術(shù)方法和應(yīng)用目地已發(fā)生根本變化，掛線的方法更多樣化、更準(zhǔn)確。掛線療法可分為實(shí)掛法和虛掛法兩種，實(shí)掛法是為了有效保護(hù)括約肌功能，通過(guò)掛線逐步緊線以達(dá)到緩慢切割括約肌的目的。Isbister報(bào)道1717 Isbister WH, Sanea NA, The cutting seton, Dis Colon Rectum,2001:44:722-727.掛線切割法治療經(jīng)括約肌肛瘺47例， 1例復(fù)發(fā)。臨床上實(shí)掛

7、法主要應(yīng)用于括約肌上或括約肌外等高位復(fù)雜性肛瘺。虛掛法是通過(guò)松弛掛線作標(biāo)志和促進(jìn)纖維化作用，達(dá)到短期和長(zhǎng)期引流的治療目的1818 邵萬(wàn)金. 肛瘺的掛線治療. 結(jié)直腸肛門(mén)外科,2006,12(5):326-327.。何洪芹1919 何洪芹,李梅嶺,王文進(jìn)等. 掛浮線治療高位復(fù)雜性肛瘺臨床研究. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(22):2622-2623.等報(bào)告采用掛虛線方法治療高位復(fù)雜性肛瘺51例，治愈率96%（49/51）。目前臨床上虛掛法多用于高位復(fù)雜性肛瘺或馬蹄形肛瘺對(duì)口引流各個(gè)切口間的標(biāo)志、引流，也方便換藥。掛線的材料分為三類：（1）沒(méi)有彈性的掛線材料如絲線、尼龍線、金屬絲等。因其需

8、要定期緊線，臨床已經(jīng)應(yīng)用較少；（2）有彈性的掛線材料如橡皮筋等。治療過(guò)程中由于橡皮筋的彈性作用，無(wú)需緊線，被臨床廣泛應(yīng)用；（3）含有腐蝕性化學(xué)藥品或去腐生肌中草藥的化學(xué)藥線和藥線（捻）等。藥線是祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)肛腸外科的重要貢獻(xiàn)之一，目前國(guó)內(nèi)中醫(yī)肛腸醫(yī)院的應(yīng)用比較廣泛。唐學(xué)貴2020 唐學(xué)貴,李敏. 切掛支管藥線引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺療效觀察. 結(jié)直腸肛門(mén)外科,2005,11(1):57-58.等采用藥線治療高位復(fù)雜性肛瘺117例，一次性治愈98例（83.76%），行二次手術(shù)治愈19例(16.23%)，隨訪6月1例復(fù)發(fā)。掛線療法的優(yōu)點(diǎn)是慢性切割引流，一定程度上保護(hù)了肛門(mén)括約肌的功能。缺點(diǎn)是術(shù)后疼痛

9、明顯，瘢痕較大，存在鑰匙孔畸形和肛門(mén)失禁或不全失禁的風(fēng)險(xiǎn)。4、2.4直腸粘膜瓣內(nèi)口閉合術(shù) 直腸瓣下移修補(bǔ)內(nèi)口，其核心技術(shù)是切除內(nèi)口及其周圍約1cm左右的全厚直腸組織。然后游離其上方的直腸瓣，并下移修復(fù)內(nèi)口處缺損。該方法清除了感染灶，閉合了內(nèi)口，不切斷括約肌，傷口小，可重復(fù)治療。治療前側(cè)瘺管還可結(jié)合括約肌折疊重建。直腸瓣移植術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能顯著縮短肛瘺的治療時(shí)間，降低肛門(mén)不適和肛門(mén)畸形的發(fā)生率。文獻(xiàn)31-33報(bào)道成功率為55%-98%。盡管做直腸推移瓣時(shí)沒(méi)有切斷括約肌，但輕度肛門(mén)失禁的發(fā)生率達(dá)31%，重度肛門(mén)失禁達(dá)12%，而且手術(shù)操作較復(fù)雜，對(duì)手術(shù)者的手術(shù)技巧有一定要求。國(guó)外學(xué)者M(jìn)italas LE

10、等人34報(bào)道直腸粘膜瓣內(nèi)口閉合術(shù)作為一種保留括約肌的微創(chuàng)手術(shù)，一次手術(shù)失敗可再次重復(fù)該手術(shù)治療，重復(fù)治療可將高位經(jīng)括約肌的肛瘺治愈率從67%提高到90%，而不會(huì)致肛門(mén)功能進(jìn)一步惡化。該術(shù)式在筆者單位作為一種備選術(shù)式，僅在肛瘺切除或掛線等失敗后考慮利用該術(shù)式治療肛瘺；在過(guò)去的1年筆者單位利用該術(shù)式嘗試做個(gè)數(shù)例，僅1例在術(shù)后一周內(nèi)口裂開(kāi)，其余數(shù)例均在3-5W內(nèi)完全愈合，失敗的主要原因考慮是該患者曾多次行肛瘺的手術(shù)治療自身組織愈合能力差所致。筆者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為直腸瓣下移修補(bǔ)內(nèi)口術(shù)后肛門(mén)的灌洗對(duì)預(yù)后有重要意義。2.5 經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù) 經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)核心技術(shù)是術(shù)前對(duì)瘺管走行的準(zhǔn)確判斷及術(shù)前對(duì)內(nèi)口

11、的明確，先沿括約肌間找到瘺管，然后縫扎瘺管閉合內(nèi)口，切除括約肌間段瘺管，最后用刮刀刮除剩余瘺管壞死組織。2006年泰國(guó)的 Rojanasakul Anal35.36教授首先報(bào)道了經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療17例肛瘺患者，16人治愈，治愈率達(dá)94%；隨后在2007-2008年馬來(lái)西亞的學(xué)者A.Shanwani M.S.等37應(yīng)用該方法治療45例肛瘺患者，治愈37人，治愈率為82.2%；美國(guó)學(xué)者Joshua I.S.Bleier,M.D等38報(bào)道了應(yīng)用該手術(shù)方式治療35例復(fù)雜性肛瘺，治愈20人，治愈率為57%。該術(shù)式的主要優(yōu)點(diǎn)：處理了內(nèi)口及感染的肛腺組織，未損傷括約肌，不影響肛門(mén)功能，各文獻(xiàn)均報(bào)道術(shù)

12、后未出現(xiàn)肛門(mén)功能受影響，切口小，術(shù)后愈合時(shí)間短。關(guān)于該術(shù)式與纖維蛋白膠治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行中。2.6 瘺管清創(chuàng)和注射肛瘺填充物 該方法最大的優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)單，易于學(xué)習(xí)推廣，低侵入性，且沒(méi)有肛門(mén)失禁之虞，失敗病例重復(fù)治療亦不會(huì)對(duì)肛門(mén)功能產(chǎn)生太大影響。目前有文獻(xiàn)報(bào)道的肛瘺填充物有：纖維蛋白膠、豬小腸粘膜制成生物栓、異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(ADM)、脂肪來(lái)源的干細(xì)胞填充物等。 其中應(yīng)用最成熟最為廣泛的要數(shù)纖維蛋白膠，國(guó)外一片薈萃分析報(bào)道39其成功率14%-70%,盡管理論上認(rèn)為肛門(mén)失禁發(fā)生率低，但沒(méi)有報(bào)告。導(dǎo)致治療失敗的危險(xiǎn)因素包括Crohns病、直腸陰道瘺、HIV和短瘺管. 2006年Johns

13、on等40用豬腸黏膜下層的凍干做成一種生物栓治療肛瘺，亦取得了較好的效果。他們對(duì)生物蛋白膠和生物栓的臨床效果進(jìn)行了前瞻性對(duì)照研究在25例病例中，10例行了纖維蛋白膠瘺管封堵術(shù)15例用了生物栓治療。在接受蛋白膠瘺管封堵術(shù)l0例中，有6例在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)還有肛瘺存在：而行生物栓封堵治療的病例中，只有2例(13)復(fù)發(fā)。因此他們認(rèn)為，生物栓封堵瘺管治療肛瘺是一個(gè)非常有效的方法。我國(guó)學(xué)者王振軍等41用異體脫細(xì)胞真皮基質(zhì)(ADM)填塞治療30例肛瘺患者均獲滿意效果,治愈率達(dá)100%。ADM愈合肛瘺的初步研究顯示：ADM具有在感染性創(chuàng)面上快速血管化和誘導(dǎo)組織生成的作用，作為細(xì)胞支架，引導(dǎo)細(xì)胞沿其膠原框架有序生長(zhǎng)，達(dá)到補(bǔ)充、修復(fù)乃至重建組織的目的。近年來(lái)，西班牙學(xué)者Damian等人42將脂肪來(lái)源的干細(xì)胞作為填充物和纖維蛋白膠聯(lián)合治療復(fù)雜性肛瘺，治療24名患者，治愈17人，治愈率達(dá)71%，并和單獨(dú)使用纖維蛋白膠治療做了隨機(jī)對(duì)照，單獨(dú)使用纖維蛋白膠治療25人，治愈4人，治愈率僅4.43%。脂肪來(lái)源的干細(xì)胞注射可明顯增加復(fù)雜肛瘺愈合率，而且并不影響肛門(mén)自制功能。脂肪來(lái)源的干細(xì)胞治療肛瘺的機(jī)制尚不清楚，初步研究認(rèn)為脂肪來(lái)源的干細(xì)胞具有促進(jìn)新生血管形成、多向分化及免疫抗炎能力是其治療肛瘺的可能機(jī)制。 總之，肛瘺的診治方式多樣，沒(méi)有哪一種診斷方式明顯優(yōu)于其它診斷方式，也沒(méi)有哪一種單一的手術(shù)方式在治