糖皮質(zhì)激素病例分析

1、病案：某女，52歲，患支氣管哮喘20余年。依賴糖皮質(zhì)激素10余年。潑尼松用量最多時(shí)為15mg，每日4次；最少時(shí)為10mg，每日兩次。 就診時(shí)仍按此量服用?；颊咦允瞿贻p時(shí)身材苗條，得病以后逐漸發(fā)胖。體重110kg ，血壓160/110mmHg，滿月臉，面、背部及上唇毛發(fā)粗厚，腹、臀及雙大腿有紫紋，雙肺可聞及哮鳴音，尿常規(guī)有微量蛋白。 診斷：支氣管哮喘；類Cushing綜合征。治療：二丙酸氯地米松氣霧吸入：400g 潑尼松龍：15mg，gd 治療二個(gè)月，哮喘基本控制，體重下降15kg。將潑尼松龍用量降至10mg，每日一次，二丙酸氯地米松繼續(xù)按原量吸入。又經(jīng)一月，體重降至90kg ，哮喘偶有發(fā)作，于

2、發(fā)作時(shí)加服潑尼松龍5mg 即可控制癥狀。后將潑尼松龍改為15mg ，隔日一次，二丙酸氯地米松繼續(xù)吸入。 一個(gè)月后，到某醫(yī)院就診，該院醫(yī)生不了解將潑尼松改為隔日療法用意，認(rèn)為集中給藥不利于保持血中藥物有效濃度，將潑尼松改為10mg，每日3次患者第三次就診時(shí)體重增至100kg以上。 第四次就診時(shí)因嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征住院，潑尼松龍用量為每日40mg左右，必要時(shí)加服5mg ，血糖明顯升高，精神狀態(tài)不佳，于一日夜間突然死亡。尸檢 全身臟器滿布大小不等的膿腫，膿腫內(nèi) 菌培養(yǎng)為白色念珠菌感染。診斷 1. 白色念珠菌敗血癥 2. 雙惻腎上腺皮質(zhì)萎縮 3. 類Cushing綜合征 分析此病例中糖皮質(zhì)激

3、素使用對(duì)病人帶來的影響，臨床中如何正確使用糖皮質(zhì)激素？分析：1. 脂肪代謝異常，向心性肥大（滿月臉，面、背部及上唇毛發(fā)粗厚，肺可聞及哮鳴音”）：長期使用糖皮質(zhì)激素可增加血漿膽固醇，增加血漿膽固醇，激活四肢皮下的酯酶，還能使脂肪重新分布與面部、胸、背及臀部，形成向心性肥大。紫紋的形狀為中央寬、兩端細(xì)，呈紫紅或淡紅色，常為對(duì)稱性分布。而紫紋和呼吸不順都是因?yàn)檫^度肥胖所引起的。2. 蛋白質(zhì)代謝異常（尿常規(guī)有微量蛋白，腹、臀及雙大腿有紫紋）：加速組織蛋白質(zhì)分解代謝，造成尿中氮的排泄增加，造成負(fù)氮平衡。有紫紋是因?yàn)榈鞍踪|(zhì)分解異常，皮膚變薄，易受損害3.水和電解質(zhì)代謝異常（血壓160/110mmHg）：高

4、血壓，體重增加迅速：增加腎小球?yàn)V過率，拮抗抗利尿激素的作用，減少腎小管對(duì)水的吸收；干擾Ca2+、磷代謝。且由于水鈉潴留，產(chǎn)生水腫，體重迅速增加。4.對(duì)心血管系統(tǒng)的影響（血壓160/110mmHg）：增強(qiáng)血管對(duì)活性物質(zhì)的反應(yīng)性；增加血管壁腎上腺受體的表達(dá)，從而影響水鹽代謝。出現(xiàn)高血壓。5. 治療過敏性疾?。ㄖ夤芟菏歉羧罩委煏r(shí)的治療目的效果。抑制抗原抗體反應(yīng)所引起的組織損害和炎癥過程。對(duì)免疫的抑制是多環(huán)節(jié)作用： a.抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理，抑制細(xì)胞因子的作用，干擾淋巴細(xì)胞的識(shí)別及阻斷淋巴母細(xì)胞的增殖。 b.抑制淋巴細(xì)胞DNA合成和有絲分裂，破壞淋巴細(xì)胞，使外周淋巴細(xì)胞減少。且是人體

5、淋巴細(xì)胞移行至血液以外的組織，從而減少血液中的淋巴細(xì)胞。 c.減少Th細(xì)胞和B細(xì)胞，使抗體生成減少。 d.減少某些細(xì)胞因子的生成。6. 糖皮質(zhì)激素平喘的作用糖皮質(zhì)激素藥物具有廣泛的藥理作用，其抗炎機(jī)制可能為：抑制花生四烯酸的代謝、阻止炎性細(xì)胞的趨化和激活穩(wěn)定白細(xì)胞溶酶體膜、抑制白三烯和前列腺狀素的生成、減少滲出、提高腺首酸環(huán)化酶等方面的作用，是目前作用最強(qiáng)平喘藥。常用的有潑尼松、地塞米松、倍氯米松等，但口服或注射的不良反應(yīng)發(fā)生率高，而且嚴(yán)重，為減少此弊，近年來提倡以局部氣霧吸入方式用藥。如倍氯米松氣霧劑，局部抗炎作用比地塞米松強(qiáng)數(shù)百倍，基本上不表現(xiàn)吸收作用，可明顯降低全身的不良應(yīng)，并有良好的平

6、喘作用。7.每日服用時(shí)，產(chǎn)生嚴(yán)重的毒性作用： a.血糖明顯升高:糖皮質(zhì)激素增加肝糖原和肌糖原病升高血糖。機(jī)制：促進(jìn)糖異生，特別是利用肌肉蛋白質(zhì)代謝中的一些氨基酸及其中間代謝產(chǎn)物作為原料合成糖原；減少機(jī)體組織對(duì)葡萄糖的利用，同時(shí)增加中間代謝產(chǎn)物如丙酮酸和乳酸等在肝臟和腎臟在合成葡萄糖，增加血糖的來源。 b.精神狀態(tài)不佳: GCS興奮CNS。出現(xiàn)興奮、激動(dòng)、失眠、欣快等，可誘發(fā)精神病和癲癇。 c.臟器滿布大小不等的膿腫，膿腫內(nèi)菌培養(yǎng)為白色念珠菌感染：糖皮質(zhì)激素?zé)o抗毒作用，且其會(huì)降低機(jī)體防御能力而使感染擴(kuò)散而加劇。所以病毒性感染一般不用激素。且必須與足量有效的抗生素合用。用會(huì)減輕肺組織的滲出和損傷，

7、提高患者對(duì)毒素的耐受力，及減輕了后期肺纖維化的程度。但劑量應(yīng)小。 誘發(fā)或加重感染：糖皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體的免疫功能，且無抗菌作用，故長期應(yīng)用?？烧T發(fā)感染或加重感染，可使體內(nèi)潛伏的感染灶擴(kuò)散或靜止感染灶復(fù)燃，格外是原有反抗力下降者，如腎病綜合征、肺結(jié)核、再生障礙性貧血病人等。由于用糖皮質(zhì)激素時(shí)病人往往自我感覺良好，掩飾感染進(jìn)展的癥狀，故在決定采納長程治療之前應(yīng)先檢察身體，排除潛伏的感染，應(yīng)用過程中也宜進(jìn)步警惕，必要時(shí)需與有效抗菌藥適用，格外注意對(duì)潛伏結(jié)核病灶的防治。 d.雙側(cè)上腺皮質(zhì)萎縮：如果當(dāng)體內(nèi)血漿中自身皮質(zhì)激素在高峰濃度時(shí) ( 即早晨 7 一8時(shí) ) 一 次給藥 , 對(duì)腦下垂 體A C T

8、H 的釋放 影 響甚小 , 如果在其他時(shí)間 , 特別在午夜給藥 一次 , 即使劑量很小 , 也可嚴(yán)重抑制A C T H的釋放 , 而使糖皮質(zhì)激素分泌受到明顯抑制 , 因此清晨一次 給藥對(duì)垂體一腎上腺皮質(zhì)軸的抑制作用要比每天 3 一 4次給藥法輕得多, 隔日清晨一 次給藥則抑 制更輕 。 故此種給藥法能大大降低糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)和并發(fā)癥 , 而且療效不減 , 是一 很好的。而該醫(yī)生錯(cuò)用，所以至雙側(cè)上腺皮質(zhì)萎縮。 e.Cushing綜合征 ：Cushing綜合征是腎上腺皮質(zhì)分泌過量的糖皮質(zhì)激素(主要是皮質(zhì)醇)所致。主要臨床表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)、向心性肥胖、皮膚紫紋、痤瘡、高血壓和骨質(zhì)疏松等。本癥

9、可發(fā)生于任何年齡，成人多于兒童，女性多于男性。臨床中正確使用糖皮質(zhì)激素：1嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：凡對(duì)其它藥物治療無效或少效,而用皮質(zhì)激素類藥物治療有效的患者;或痛苦較大用皮質(zhì)激素類藥物治療能迅速解除癥狀者;能促使疾病痊愈而不良反應(yīng)不明顯者,一般都可以考慮使用皮質(zhì)激素類藥物進(jìn)行治療。但可用可不用時(shí),應(yīng)盡量不用;必須使用時(shí),也應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下嚴(yán)格按照規(guī)定的劑量和療程用藥。千萬不能將激素類藥物當(dāng)作“萬能藥”而隨意使用。2切勿長期使用：患者應(yīng)努力尋找最小維持劑量或采用間歇療法,當(dāng)病情穩(wěn)定后應(yīng)有計(jì)劃地逐步停藥或改用其它藥物和治療方法。尤其是一些需要長期使用皮質(zhì)激素類藥物治療的疾病,如腎病綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

10、、慢性支氣管哮喘等,患者必須根據(jù)病情的需要,嚴(yán)格控制用藥劑量,一旦癥狀得到控制,便應(yīng)逐漸減量。3與抗生素聯(lián)合使用：因細(xì)菌感染性疾病而需要使用皮質(zhì)激素類藥物的患者,不能忘記同時(shí)使用抗生素。否則,將會(huì)因皮質(zhì)激素類藥物抑制了機(jī)體的免疫功能,反而有利于細(xì)菌的繁殖和蔓延,使?jié)撛诘母腥緮U(kuò)散,甚至加重。4有些病人不宜使用這類藥物：伴有潰瘍病、高血壓、糖尿病、心力衰竭、骨折、癲癇、精神病的患者都不宜使用皮質(zhì)激素類藥物,否則會(huì)使病情加重或惡化。此外,老年人、兒童和孕婦一般也不宜使用這類藥物,除非作為搶救緊急危重病人的一種臨時(shí)措施。5不能驟然停藥：長期使用皮質(zhì)激素類藥物后,如果突然停藥或減量太快,會(huì)因體內(nèi)的腎上腺

11、分泌來不及作相應(yīng)的增加,而出現(xiàn)疲乏無力、惡心嘔吐、厭食、煩躁不安、低血壓,肌肉關(guān)節(jié)酸痛、體溫調(diào)節(jié)紊亂、發(fā)熱,甚至虛脫等一系列綜合癥狀。此外,驟然停藥還可引起疾病的“反跳現(xiàn)象”。一旦發(fā)生上述情況,應(yīng)及時(shí)恢復(fù)使用原來使用的藥物,待病癥消失后再緩慢減量直至停藥。由此可見,長期使用激素類藥物的病人不能突然停藥,而必須逐漸減量,待自身的腎上腺功能逐漸恢復(fù)后再停藥。6如何避免服用激素后副作用的發(fā)生呢？有些副作用是可以預(yù)防的如骨質(zhì)疏松和股骨頭壞死可以在吃激素以前給病人補(bǔ)充鈣片或者維生素O,讓病人多活動(dòng)、多曬太陽這樣可以防止股骨頭壞死。如果有肥胖或者高血脂.應(yīng)該嚴(yán)格控制飲食的攝入量不要大量吃油膩的、咸的、高脂

12、肪的食物。還應(yīng)該預(yù)防感冒、預(yù)防受涼,保證個(gè)人衛(wèi)生。一旦出現(xiàn)了感染應(yīng)該盡最大可能控制住.如果控制感染不利很快就會(huì)向全身蔓延甚至造成敗血癥.危及到生命。7激素用藥的減量很關(guān)鍵。通常是根據(jù)病情來考慮減藥.如果有內(nèi)臟受損或者高燒.一旦出現(xiàn)好轉(zhuǎn)醫(yī)生就應(yīng)該盡早考慮減藥的問題要遵循先快后慢的原則。對(duì)于減藥時(shí)間.如果是急性病.在一次用藥不超過7天的情況下,短期用藥可以一次性停藥.如果超過7天以上就應(yīng)該逐漸減t.根據(jù)病情.在醫(yī)生的指導(dǎo)下減藥。8糖皮質(zhì)激素的劑量療程：沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進(jìn)性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。短程治療：療程小于1個(gè)月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量至停藥。中程治療：療程3個(gè)月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受累性疾病，如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時(shí)需要逐漸遞減。長程治療：療程大于3個(gè)月。適用于器