風(fēng)暴式醫(yī)學(xué)教程病史與查體病史

1、第四章 呼吸系統(tǒng)的各種問題哮喘現(xiàn)主訴其最常見的表現(xiàn)包括間歇喘氣，呼吸短促，或（夜間）咳嗽。一次急性哮喘發(fā)作往往會同時嚇到患者和主治醫(yī)生?；颊咄泻粑щy，難以提供很多病史信息。此時重點是做個快速評估，并且著手進(jìn)行有效的治療。當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，就可以獲得更詳細(xì)的病史了。詳細(xì)病史如果患者有急性哮喘發(fā)作，要對發(fā)作進(jìn)行詳細(xì)地調(diào)查。取得一份系統(tǒng)的，按時間順序排列的近期病情狀況，集中注意以下幾點：癥狀（例如，喘息，咳嗽，呼吸困難）時程（數(shù)小時或數(shù)天）嚴(yán)重程度試著用簡單的語言來量化癥狀的嚴(yán)重程度（例如，無法進(jìn)行劇烈運動，爬樓困難，不能完整講出一句話，晚上無法入睡）引起哮喘及刺激哮喘發(fā)作的因素（例如，運動，

2、情緒緊張，病毒性疾病，室內(nèi)灰塵，寵物）在本次發(fā)作中介入的治療措施，以及效果（例如，噴霧式支氣管擴(kuò)張劑，糖皮質(zhì)激素）現(xiàn)階段就醫(yī)原因哮喘常有潛在慢性惡化。在下列問題中選一個詢問患者：“有什么事情是你半年能做，但這次發(fā)作后就不能做的？”“最近幾個月你的運動量是否減少了？”過往病史哮喘的基礎(chǔ)控制除了對哮喘的嚴(yán)重程度做個評估之外，了解一下患者個人對哮喘的控制方法也是很有用的，它可能告訴醫(yī)生，患者對該病的理解是怎樣的。詢問患者以下情況：患者的一般運動耐量。試著用前述方法量化運動耐量。（年輕患者應(yīng)當(dāng)有不受限的運動能力。年老一些的患者往往在哮喘之外，有并發(fā)的問題）哮喘發(fā)作的頻率呼氣流速峰值（PEFR）。所有的

3、哮喘患者都應(yīng)該有一個呼氣流速峰值計，并且應(yīng)當(dāng)知道他們的基準(zhǔn)PEFR。常見的促發(fā)因子（例如，劃分，緊張，運動，粉塵，污染）常用藥物（后述）在惡化期患者對治療的反應(yīng)。例如可以問患者：“這次發(fā)作是不是最嚴(yán)重的一次？”“你估計在用了哮喘噴霧劑之后，你的哮喘發(fā)作會好一些，是嗎？”過往入院史。例如，可以問患者：“你曾經(jīng)因為哮喘住過院嗎？”“你是否曾經(jīng)需要一個人工呼吸機(jī)？”提示患者對哮喘的基礎(chǔ)控制不力的那些癥狀。這一點非常重要，并且沒有被人們認(rèn)識到（例如，早晨沖涼，睡眠不足，夜間咳嗽，過度工作或訓(xùn)練）。其它遺傳性過敏癥狀詢問患者有無其它遺傳性過敏癥狀，例如濕疹，枯草熱，風(fēng)疹。并存的呼吸性疾病對那些老年患者而

4、言，并存的呼吸性疾病顯得特別重要，因為要想從病史中把哮喘同慢性堵塞性肺病區(qū)分開來可能是非常困難的。藥物史取得一份詳細(xì)的用藥列表，特別詢問以下情況：支氣管擴(kuò)張藥茶堿或氨茶堿（磷酸二酯酶吸入劑）。用藥劑量是否有分寸？糖皮質(zhì)激素請患者展示一下他們的噴霧吸入方式。查明患者是否做過肺功能測試，以此來評估氣道對損傷的可逆性，以及對不同因子的反應(yīng)，特別是對那些總體上難以界定哮喘和COPD（慢性阻塞性肺?。┑睦夏昊颊??？紤]那些可能使癥狀惡化的藥物（例如，受體阻斷劑，阿司匹林）社會史對所有的患者，都要檢查一下哮喘是如何影響到其生活方式的（例如，影響其學(xué)?；顒?，引起曠工，限制運動，難以逛商店）通常要特別詢問一下吸

5、煙情況。在患者哮喘不斷惡化期間，向他們提供關(guān)于吸煙的一些敏感建議，是非常適時的！同時要詢問一下患者家庭中是否有吸煙者。哮喘患者不應(yīng)吸煙！對系統(tǒng)調(diào)查作個回顧關(guān)注其它那些可能限制運動耐量的疾病，特別是心血管疾病和呼吸性疾病記住，哮喘是一種可能致命的疾病。其發(fā)病率和死亡率都很高，但通過良好的管理，客觀地評估，患者對哮喘的深入了解以及患者本人的參與治療，還有對糖皮質(zhì)激素的合理使用，哮喘是可以被戰(zhàn)勝的。慢性堵塞性肺病詳細(xì)病史獲取一份胸部癥狀的詳細(xì)病史。患者通常表現(xiàn)有急性惡化的呼吸困難，同時有產(chǎn)痰性咳嗽。作出一份由系統(tǒng)性方式所構(gòu)成的現(xiàn)癥狀的詳細(xì)病史，弄清以下幾點：時程治療及其療效患者生活方式在功能上受到的

6、影響弄一份關(guān)于患者基礎(chǔ)功能的詳細(xì)病史，試著盡可能的保持客觀，例如可以詢問患者：“你能在平地上行走100碼么？”“你能輕松地爬一段樓梯么？”“你穿衣時是否感到呼吸短促？”“你能一口氣走到門診部么？”典型的COPD患者一般有某種類型的運動耐量慢性減退，同時間或在感染期有急性運動耐量減退。這種情況可能有季節(jié)性，在冬季月份里急性運動耐量減退頻率會升高。生痰以及咳嗽是COPD的特征。試著確定患者痰的常量及其特征（例如，一茶匙，一蛋杯）。慢性支氣管炎的判斷依據(jù)是連續(xù)三個月大部分時候都咳嗽伴生痰，并且這種情況已有至少兩年。肺氣腫是基于肺組織膨脹以及從肺末梢至終末細(xì)支氣管的結(jié)構(gòu)破壞所作出的一種病理診斷。在實踐

7、中，這兩種疾病往往是并存的。對于描述自己有踝腫的重癥患者，要考慮其患肺源性心臟病的可能。許多有COPD的患者，其氣道的某些部分還具有可逆性。這一點比較隱蔽，但通過正式的糖皮質(zhì)激素試驗，可以暴露出來。弄清楚在確診之前是否做過規(guī)定的檢查，例如：是否做過肺功能測試，以此來評定氣道可逆性是否做過血氣分析進(jìn)行血氣分析的一個不錯的時機(jī)是在患者病情穩(wěn)定的時侯（例如，出院時，或者門診時）。過往病史這類病人通常有多種醫(yī)學(xué)上的問題，應(yīng)當(dāng)把這些問題記錄下來，而要特別詢問過往因COPD急性加重而入院的情況。記錄其頻率，特別是近年的入院頻率其它跟吸煙有關(guān)的疾?。ɡ?，缺血性心臟病，周圍脈管病，休克，高血壓）其它引起肺部

8、疾病的原因（例如，偶爾暴露于粉塵，由諸如過往結(jié)核病，兒童時期的百日咳等引起的支氣管擴(kuò)張）哮喘。哮喘是COPD中具有可逆性的一種疾病。（There may be a reversible component to the disease）藥物史回顧一下為COPD而用的藥物，例如：支氣管擴(kuò)張劑（吸入劑以及噴霧劑）家庭內(nèi)給氧。誰給患者制訂了這種治療方案，以及制訂這種療法的證據(jù)是什么?；颊咭惶煊袔讉€小時需要吸氧？茶堿。近期患者有沒有控制用藥量？糖皮質(zhì)激素。患者是否有類固醇藥物使用記錄卡？檢查一下患者使用吸入劑的技術(shù)社會史對于COPD患者而言，社會史尤其重要，因為他們的運動耐量往往嚴(yán)重受限，并且極度依賴

9、家庭成員和朋友們的幫助。要把患者生活的方方面面都考慮到。如果懷疑患者不能繼續(xù)從事其職業(yè)，或者懷疑其職業(yè)是COPD的病因，那么弄一份詳細(xì)的職業(yè)方面的歷史就很重要，例如：暴露于無機(jī)粉塵的情況（煤礦工人肺病，矽肺，石棉沉著?。┞殬I(yè)性哮喘（異氰酸，松香煙霧）外源性過敏性支氣管肺泡炎（農(nóng)場工人，愛鳥者）弄清楚患者的吸煙史，因為對絕大多數(shù)患者而言，COPD都毫無疑問跟吸煙有關(guān)。切記，在使用家庭吸氧機(jī)的時候吸煙是很危險的！系統(tǒng)回顧許多有COPD的患者往往還有很多跟吸煙有關(guān)的病理問題，因此對他們的癥狀做一個全面徹底的回顧，可能讓醫(yī)生發(fā)現(xiàn)以前沒有意識到的一些疾?。ɡ?，缺血性心臟病，惡性癌癥，腎病，周圍脈管?。?/p>

10、。一份對基礎(chǔ)功能的嚴(yán)謹(jǐn)而切合實際的評估是非常必要的沒有它，想要制定出合適的療法，制訂切合實際的治療目標(biāo)，是不可能的。胸部感染詳細(xì)病史用一種有條理的方式，詳細(xì)地詢問患者的現(xiàn)癥狀。特別詢問一下屬于呼吸道問題的那些癥狀，如下：咳嗽咳嗽的持續(xù)時間，是否生痰生痰痰的數(shù)量，顏色，如果患者有產(chǎn)痰性咳嗽 ，那么近期有何變化呼吸困難弄清楚患者的基準(zhǔn)運動耐量，以及現(xiàn)疾病期間的運動耐量哮鳴胸膜炎性胸痛其特征跟肺炎一樣，但要認(rèn)識到肺栓塞的可能性。發(fā)熱詢問一下跟患者疾病同時出現(xiàn)，或在患者疾病之前出現(xiàn)的一些相關(guān)癥狀（尤其是胃腸道癥狀）。這些癥狀可能為感染性微生物引起肺炎提供了病因線索。下表介紹了詳細(xì)病史是如何幫助醫(yī)生識別

11、出肺炎疾病中的微生物病因的。肺炎潛在病因的各種提示線索微生物病史特征 肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性肺炎中最常被識別出來的感染性微生物；與唇皰疹相關(guān)；通常引起顯著發(fā)熱以及胸膜炎性胸痛；通常于健康個體上突發(fā)肺炎支原體一般以34年為周期引起流行；通常發(fā)生在健康人身上；以年輕成年人多見；通常有頭疼及萎靡作為前驅(qū)癥狀；可能表現(xiàn)出明顯的肺外特征（例如，反胃，嘔吐，肌痛，發(fā)疹）嗜血桿菌性流行性感冒是流感后最常見的致肺炎細(xì)菌；伴有潛在肺病（特別是COPD）嗜肺軍團(tuán)菌在公共場合爆發(fā)（例如，醫(yī)院，賓館）；可能伴有精神混亂或胃腸道癥狀；典型引起干性咳嗽貝納特氏立克次體與農(nóng)場動物接觸鸚鵡熱嗜衣原體與被感染的鳥接觸（“你是不是有一只生病的小鸚鵡？”）金黃色葡萄球菌與前述流感有關(guān)，通常引起靜脈內(nèi)藥物的濫用；患者通常病得很嚴(yán)重革蘭氏陰性微生物住院患者；可能在老年人或糖尿病患者中呈社區(qū)獲得性；粘膜炎布蘭漢球菌跟COPD的惡化有關(guān)肺炎肺囊蟲，巨細(xì)胞病毒，星狀諾卡氏菌，鳥胞內(nèi)分枝桿菌獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）；人工植入物；化療藥物史特別詢問一下為了治療感染所用的抗生素的情況，以及使用的持續(xù)時間，微生物對抗生素療法的反應(yīng)也可以像獲得血培養(yǎng)陽性結(jié)果那樣，提示微生物的種類。例如：衣原體對青霉素的抗性結(jié)核分枝桿菌或肺炎肺囊蟲對反復(fù)使用抗生素的抗性詢問患者他們是否服用過免疫抑制藥物（例如，使用糖皮