高血壓病例管理適宜技術(shù)

1、窗體頂端高血壓病例管理適宜技術(shù)（二）肖潔 五、高血壓治療（一）治療目標(biāo)1. 首要目標(biāo)：降低血壓使之達(dá)到相應(yīng)降壓目標(biāo)值。2. 最終目標(biāo)：防止或減少心腦血管及腎臟等并發(fā)癥；最大限度降低死亡和病殘率?！疚业墓P記】（二）治療基礎(chǔ)-改善生活方式1. 戒煙：吸煙顯著增加高血壓合并癥如腦卒中、心梗猝死發(fā)生的危險性，戒煙對心血管的益處在任何年齡組1年以后就可以顯示出來。2. 戒酒：戒酒或減少飲酒可使血壓顯著降低，適量飲酒仍有明顯加壓反應(yīng)的人應(yīng)戒酒。3. 減輕、控制體重：體重每減少10%收縮壓可降低6.6mmHg超重10%以上患者，每減少5公斤，血壓可顯著降低；同時還有助于伴發(fā)的其他危險因素，如糖尿病、高脂血癥

2、等的控制；體重減少還可以增加降壓藥物的療效。4. 合理膳食：控制鈉鹽攝入，每日氯化鈉攝入不超過6g；增加鉀鹽攝入，多食水果蔬菜。5. 增加體力活動；6. 減輕精神壓力；7. 保持良好睡眠?！疚业墓P記】（三）抗高血壓藥物治療1. 高危組和極高危組：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，立即開始抗高血壓藥物的治療；2. 中危組：改善生活方式后觀察3個月，血壓仍140/90mmHg，開始給予抗高血壓藥物治療；3. 低危組：觀察期可適當(dāng)延長但不超過1年?！疚业墓P記】（四）血壓控制目標(biāo)值1. 原則上將血壓降到患者能耐受的最低水平，一般主張控制目標(biāo)值至少140/90mmHg；2. 合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值

3、130/80mmHg；3. 老年單純收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平：收縮壓 140150mmHg，舒張壓2），例：氯沙坦鉀（血鉀尿酸）+氫氯噻嗪（血鉀尿酸）；降壓效果增強(qiáng)；副作用部分抵消?！疚业墓P記】（七）并發(fā)癥和合并癥的降壓治療1. 腦血管?。航祲壕徛?、平穩(wěn)，單藥從小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療；2. 冠心?。阂诉x用受體阻斷劑、ACEI類和長效鈣拮抗劑；3. 心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇受體阻滯劑和ACEI，有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB利尿劑，受體阻滯劑劑量宜小或者暫停使用，4. 慢性腎功能不全：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物，ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能

4、惡化，在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化；5. 糖尿?。篈CEI或ARB首選，ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制，大劑量利尿劑對糖尿病人不合適?！疚业墓P記】（八）難治性高血壓的治療1. 定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓。2. 常見原因：血壓測量錯誤、降壓治療方案不合理（如無利尿劑）、其他藥物（激素）影響降壓藥療效、容量超負(fù)荷、繼發(fā)性高血壓?！疚业墓P記】（九）總結(jié)1. 高血壓是心血管病重要危險因素之一。2. 世界范圍內(nèi)對血壓的控制狀況令人擔(dān)憂。3. 建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的、新的治療目標(biāo)的設(shè)立是為了最大程度降低靶器官損害

5、；4. 在改善生活方式的基礎(chǔ)上，選用降壓效果好不良反應(yīng)少、給藥簡便的治療方案，低劑量聯(lián)合用藥、終身治療。5. 注意降血壓藥物降壓以外的臨床效益。【我的筆記】六、高血壓病例的社區(qū)管理（一）艱巨性、光榮性2005年杭州市開展了一個專項的活動，要求醫(yī)院對所有35歲內(nèi)科首診的病人必須測血壓，在三年多的時間里發(fā)現(xiàn)了近60萬的高血壓病人?！疚业墓P記】（二）付出與收獲付出一片責(zé)任心、一個簡單方法、一句鼓勵話語，收獲無數(shù)笑臉和感激、千萬人的健康和幸福?！疚业墓P記】（三）高血壓病例管理要點針對“三率”：即知曉率、治療率、控制率?！疚业墓P記】1.怎樣提高知曉率-測血壓（1）測血壓方法1）給每一個新病人測血壓掌握基

6、礎(chǔ)血壓水平；2）血壓理想狀態(tài)者，每年測血壓至少1次；3）血壓臨界狀態(tài)，至少3個月測血壓1次；4）出現(xiàn)癥狀，立即測血壓。（2）測血壓的誤區(qū)1）諱疾忌醫(yī)；2）認(rèn)為自測血壓不準(zhǔn)：推廣家庭自測血壓活動，解除思想顧慮；3）高血壓年輕化趨勢；例：高二學(xué)生，頭痛，醫(yī)院檢查結(jié)果：血壓170/100mmHg。4）沒有癥狀不測血壓；5）醫(yī)務(wù)人員不主動。（3）血壓計的選擇理論上水銀柱式血壓表準(zhǔn)確度是最高的，但需要正規(guī)培訓(xùn)和一定的技巧，老年高血壓患者難以正確掌握水銀柱式血壓表的測量方法，建議使用肘部袖帶式的電子血壓計作為替代?！疚业墓P記】2. 怎樣提高治療率發(fā)現(xiàn)血壓升高后病人的心理反應(yīng)：1）不相信：為什么是我？2）緊

7、張：不愿意再測血壓掩耳盜鈴；3）怕麻煩：掛號困難；4）猶豫不決；5）不在乎：少數(shù)，加強(qiáng)健康教育。（1）病例登記載入史冊；中輕度患者進(jìn)行一定時間的生活方式干預(yù)；血壓恢復(fù)正常、未恢復(fù)者產(chǎn)生求醫(yī)渴望；（2）說明高血壓的危害曉之利弊；（3）提供就醫(yī)指導(dǎo)聯(lián)系相關(guān)醫(yī)院、醫(yī)生；（4）使病人明確目標(biāo)血壓值；（5）調(diào)動病人積極性；（6）鼓勵血壓日記；（7）選擇長效藥物，從而減少服藥次數(shù)；（8）選擇性價比高的藥物；（9）社區(qū)內(nèi)的病人實例是最好的榜樣?！疚业墓P記】（四）特殊人群的管理1. 老年人高血壓（1）老年人高血壓特點1）多半以收縮壓升高為主；2）易發(fā)生血壓波動和體位低血壓；3）記憶力減退；4）易出現(xiàn)藥物副作用

8、；5）靶器官損害常見。（2）老年人高血壓管理措施1）利尿劑和鈣離子拮抗劑效果較理想；2）首選長效制劑；3）使用每日每盒量管理用藥；3）注意靶器官損害；4）注意藥物間作用?！疚业墓P記】2. 上班族高血壓（1）由于忙碌，忘記服藥養(yǎng)成定時定點服藥的習(xí)慣；（2）不在乎發(fā)動家庭成員，進(jìn)行監(jiān)督強(qiáng)化健康教育；（3）上班沒有時間取藥周末取藥?！疚业墓P記】（五）高血壓的分層管理1. 正常血壓（1）鼓勵保持；（2）評價危險因素；（3）定期檢測血壓。2. 血壓正常高值（1）加強(qiáng)監(jiān)測；（2）強(qiáng)調(diào)生活方式的調(diào)整?！疚业墓P記】3. 低?；颊撸?）即1級高血壓（BP140159/9099mmHg）且無任何危險因素；（2）非

9、藥物治療：改善生活方式等；（3）監(jiān)測6-12個月仍未正常者啟動藥物治療。4. 中?；颊撸?）1或2級高血壓（BP140179/90109mmHg）；（2）具有12個危險因素；（3）非藥物治療：改善生活方式等是治療基礎(chǔ)；（4）監(jiān)測3-6個月仍未正常者啟動藥物治療；5. 高危和極高危（1）立即藥物治療；（2）嚴(yán)密監(jiān)測血壓；（3）強(qiáng)調(diào)急性心血管事件的預(yù)防?！疚业墓P記】七、健康教育健康教育貫穿始終，告知病人人類生命和健康的四大基石：包括合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡。【我的筆記】（一）合理膳食1. 飲食原則一（1）多吃新鮮蔬菜和瓜果；（2）配合含蛋白質(zhì)高的食物-如豆類、蛋清、瘦肉；（3）主食以

10、粗糧為主，78分飽為好；（4）少吃含脂肪高的食物?！疚业墓P記】2. 飲食原則二（1）少吃含鹽量高的食物，如醬油、黃醬、鹽腌制品；WHO建議：每人每日進(jìn)鹽量6克。（2）食鹽為什么導(dǎo)致血壓升高？食鹽中使血壓升高的成分是鈉離子，攝入鹽多，進(jìn)入體內(nèi)的鈉離子也會增多，從而使大量的水分在身體內(nèi)潴留，造成血容量增加、心臟負(fù)擔(dān)加重、血管壓力增大等一系列變化，最終導(dǎo)致血壓升高。（3）鈉離子存在于許多食品中：如用發(fā)酵粉或堿做的饅頭、餅干、掛面及油條、油餅等；調(diào)味品如味精中鹽的含量非常高?！疚业墓P記】（4）吃什么？最好食用不經(jīng)過加工的天然食品或含鈉低的食品，例如蔬菜、水果、糧食和豆類是含鈉低的食品。（5）如何吃？有

11、高血壓家族史者和高血壓、心血管疾病的患者，每日用鹽量應(yīng)減少到5克以下；高血壓患者注意挑選高鉀低鈉菜的蔬菜如：南瓜、黃瓜、苦瓜。每100克茴香中含鈉186毫克，盡量不吃。 （6）打破傳統(tǒng)的觀念“不咸不香”，改用具有特殊氣味的蔬菜調(diào)味，如：香菇、洋蔥等。各種非鹽類調(diào)料組合豐富味覺感受。（7）遏制不健康行為習(xí)慣帶來的肥胖、高血壓、糖尿病等慢性病高發(fā)態(tài)勢?！疚业墓P記】3. 飲食原則三每晚睡前喝牛奶12杯（1）可以改善睡眠；（2）可以降低血壓；（3）可以預(yù)防骨質(zhì)疏松?！疚业墓P記】（二）適量運動1. 運動的益處：降壓、控制體重、降低血糖、減少動脈硬化、改善心情。2. 運動量（1）心血管病患者不宜參加過于劇

12、烈的運動 要量力而行、循序漸進(jìn)、持之以恒；（2）每周運動5次；（3）每次運動30分鐘；（4）運動強(qiáng)度：運動后心率不高于170-年齡。3. 合適的運動形式：走路、慢跑、跳舞、騎車、體操、游泳?！疚业墓P記】（三）戒煙限酒1.戒煙：煙有百害無一利，且害人害已。2.限酒（1）酒是雙刃劍，要讓醫(yī)生幫助評價利弊；（2）酒傷肝酒精性肝硬變；（3）酒傷心酒精性心肌??；（4）有酒精中毒個人史或家族史的人，高甘油三酯血癥的人，有肝病的人均不宜飲酒；（5）若無禁忌證，每日可飲少量紅葡萄酒50100ml?！疚业墓P記】（四）心理平衡1. 保持寬松、寧靜、愉快的心情；2. 盡量避免劇烈情緒波動。因此，良好的生活方式是心血

13、管病的非藥物治療，是一切治療的基礎(chǔ)；沒有它，醫(yī)院治療都將大打折扣；高血壓是終生性疾病，需要病人自己了解相關(guān)知識，與醫(yī)生配合進(jìn)行診斷和治療，自我監(jiān)測是保健的重要步驟。【我的筆記】（五）如何監(jiān)測？1. 定期到醫(yī)院做相關(guān)檢查：血壓、血脂、血糖，肝功能，腎功能等；必要時做超聲等。2. 在家監(jiān)測：血壓，心率，體重?！疚业墓P記】（六）降壓藥物怎樣調(diào)整？1. 可不可以停藥（1）一般需長期服藥，是由高血壓疾病本身特點決定的；（2）對于有明顯誘因的高血壓，去除誘因后血壓可以恢復(fù)正常，則不必長期服藥；（3）原發(fā)性高血壓可以根據(jù)季節(jié)情況增減藥物，不能完全停藥?！疚业墓P記】2. 可不可以換藥（1）若出現(xiàn)明顯副作用，需要調(diào)整藥物；（2）一般不主張換藥，調(diào)整藥物可能引起血壓波動?！疚业墓P記】3. 怎樣調(diào)整藥物的劑量和種類（1）每個藥物的劑量都不要太大；（2）可從不同機(jī)制聯(lián)合控制血壓