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石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險急診搶救、公務員慢病、肺結核認定審批表單位名稱：姓 名性別出生年月卡號家庭地址聯(lián)系電話病情概況首次發(fā)病情況發(fā)病時間： 年 月 日主要癥狀：陽性體征;陽性檢查結果;手術情況手術時間 年 月 日手術醫(yī)院手術名稱現(xiàn)有癥狀及陽性體征近 期 復查 情 況復查時間： 年 月 日復查結果：診 斷申請人（簽字）： 年 月 日所在單 位意見領導簽字： 公章： 年 月 日申請病種類別序號（ ）病種類別： 1、肺結核；2、急診搶救屬于急診搶救病種目錄的病種；3、享受公務員醫(yī)療補助的在職人員門診治療屬于長期慢性病目錄的病種。專業(yè)鑒定小組意見 簽名： 年 月 日市醫(yī)保中心認定情況認定依據(jù)：認定病種： 認定病種類別序號：認定人員（簽字）： 年 月 日審核意見：享受待遇起始日期： 年 月 日有效期： 年簽名： 年 月 日主管領導意見：年 月 日

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