腎盂輸尿管腫瘤(2)

1、2011.11 腎盂輸尿管腫瘤在泌尿系腫瘤中發(fā)生率并不高，但在50歲以上血尿患者中呈現(xiàn)逐步增高 男性患者與女性患者比例約：1 長(zhǎng) 期吸煙患者需要引起特別的重視。1)血尿肉眼血尿及鏡下血尿是最常見的臨床癥狀，大約75%的患者因血尿原因就診。2) 腰部疼痛或腎絞痛隨著腫瘤增大引起梗阻集合系統(tǒng)擴(kuò)張導(dǎo)致腰部脹痛；血塊堵塞輸尿管引起腎絞痛。約18%的患者因腰部脹痛腎絞痛來院就診。3) 排尿異常部分患者表現(xiàn)為尿路刺激癥狀。4)少數(shù)患者因消瘦、貧血、骨痛、腹部腫塊等晚期腫瘤癥狀就診。1) 尿路上皮癌尿路上皮癌是腎盂輸尿管腫瘤中最常見的，約占90%以上。它與吸煙關(guān)系密切。2) 鱗癌鱗癌約占1-7%。它與結(jié)石的

2、長(zhǎng)期刺激有關(guān)。3) 腺癌腺癌1%。它的發(fā)生與結(jié)石的長(zhǎng)期刺激,長(zhǎng)時(shí)間的梗阻有一定關(guān)系。4) 內(nèi)翻性乳頭狀瘤目前認(rèn)為為良性腫瘤伴低度惡性潛能。一 、臨床分期法根據(jù)腫瘤是否有轉(zhuǎn)移，鄰近器官受累情況和患者全身情況，可將癌（或肉瘤）分為早、中、晚三期。早期腫瘤小，局限原發(fā)組織層，無轉(zhuǎn)移，癥狀不明顯，患者一般情況好。中期腫瘤較大，侵及所在器官的各層，有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?；颊呖捎邪Y狀出現(xiàn)而一般情況尚好。晚期腫瘤巨大，廣泛侵犯所在器官并侵襲鄰近器官組織，有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，癥狀重，患者一般情況差。腫瘤的臨床分期，對(duì)制定治療方案和予后的推測(cè)有重要意義。一般說早、中期多采用手術(shù)治療。早期療效好，中期較差，

3、而晚期患者雖采取多各治療，予后還是很差的。二、病理分期法惡性腫瘤的細(xì)胞分化不良，根據(jù)細(xì)胞分化程度分級(jí)，以表示腫瘤的惡性程度。通常將癌分為、級(jí)，或高分化、中等分化、低分化三級(jí)，其惡性程度依次增高。三、TNM分期法國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)對(duì)各種常見腫瘤進(jìn)行統(tǒng)一分期，便于設(shè)計(jì)治療方案和評(píng)價(jià)療效，以探討治療規(guī)律，能客觀地比較各國(guó)腫瘤治療結(jié)果。TNM概括表示腫瘤范圍，T（原發(fā)腫瘤），N（區(qū)域淋巴結(jié)），M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。再根據(jù)腫塊程度在字母后標(biāo)以0至4的數(shù)字，表示腫瘤發(fā)展程度。1表示小，4代表大，0為無。TIS :原位癌 Ta 乳頭狀無浸潤(rùn) T1 限于固有層以內(nèi) T2 浸潤(rùn)淺基層 T3浸潤(rùn)深肌層 T4浸潤(rùn)前列腺或膀胱鄰

4、近組織。 分期越高，預(yù)后越差。 以手術(shù)治療為主，根據(jù)術(shù)前對(duì)腫瘤的分期分級(jí)，現(xiàn)代手術(shù)治療主要采?。焊涡阅I輸尿管切除術(shù)；保守性切除術(shù)經(jīng)尿道輸尿管鏡經(jīng)皮腎鏡治療等。根治性腎輸尿管全段包括腎、輸尿管全長(zhǎng)切包括輸尿管膀胱入口袖狀切除。是治療上尿路上皮腫瘤的傳統(tǒng)經(jīng)典常見手術(shù)方法由于輸尿管移行細(xì)胞癌的發(fā)生常為多中心，多灶性的，而管壁薄，周圍淋巴組織豐富，若行局部切除則復(fù)發(fā)率高。術(shù)前鑒別腫瘤的分化程度呵浸潤(rùn)程度較為困難，盲目保守治療，影響預(yù)后，局部切除有可能是癌細(xì)胞溢出的危險(xiǎn)，影響腫瘤整塊切除手術(shù)的效果。根治術(shù)的手術(shù)范圍包括腎級(jí)輸尿管全長(zhǎng)（包括輸尿管膀胱壁段），否則發(fā)生輸尿管腫瘤的可能性高達(dá)84%，60%可

5、能發(fā)生膀胱癌。采取局部切除有病變的輸尿管或腎部分切除有病變的腎臟，來治療輸尿管癌和腎盂癌。雙側(cè)腎盂腫瘤或孤立腎盂腫瘤，如屬低期，低級(jí)，尿細(xì)胞學(xué)陰性者，應(yīng)爭(zhēng)取盡可能保留腎組織，。腎功能不全，孤立腎或腎腫瘤的病人腎盂、輸尿管內(nèi)有息肉樣充盈缺損；經(jīng)放射學(xué)證明腫瘤是局部性的；患側(cè)腎功能良好；術(shù)中輸尿管未見梗阻；無腫瘤轉(zhuǎn)移。低期低級(jí)無浸潤(rùn)腫瘤，且病變局限。保守性切除的優(yōu)點(diǎn)：1 這種手術(shù)方法保存了有功能的腎臟。2 腎.輸尿管全切除術(shù)增加病人的病死率。3 對(duì)低期低級(jí)腫瘤，根治性外手術(shù)的生存率并不比保守性切除術(shù)的生存率高。通過輸尿管鏡的激光導(dǎo)光纖維束的微型電極切除腫瘤。主要用于：1孤立腎或?qū)?cè)腎功能嚴(yán)重受損，

6、切除患腎后，對(duì)側(cè)腎臟不能負(fù)擔(dān)其體內(nèi)代謝產(chǎn)物排出，可能出現(xiàn)腎功能衰竭尿毒癥，為避免術(shù)后血液透析治療可采用內(nèi)腔鏡切除術(shù)，以存患腎功能；2雙腎功能均佳，腫瘤能經(jīng)輸尿管腎鏡觀察清楚且易觸及者；3 輸尿管腫瘤小于1cm；4 腫瘤累計(jì)及范圍不超過輸尿管周徑一般 長(zhǎng)軸不超過1cm者；腎孟癌1cm表淺有蒂這，也可選擇；5輸尿管下端分化好且為表淺性腫瘤。 經(jīng)腰背部皮膚穿刺到達(dá)腎臟，再經(jīng)此通道放入特制器械進(jìn)行腎臟和部分上段輸尿管腫瘤的治療。適應(yīng)性：應(yīng)限制在較少的，單個(gè)的，低級(jí)的腫瘤。而且不能經(jīng)輸尿管腎鏡切除者。禁忌證：全身性出血癥患者：腎及腎周圍急性感染。經(jīng)皮腎鏡操作簡(jiǎn)便，易到達(dá)腎盂，腫瘤切除率高，沒有手術(shù)死亡情

7、況，即使體質(zhì)很差的病人也不會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，但他有出血，腫瘤細(xì)胞種植，而腫瘤細(xì)胞沿著腎造瘺管種植是經(jīng)皮腎鏡切除治療腎孟腫瘤的重要并發(fā)癥，另一并發(fā)癥是經(jīng)皮操作時(shí)，由于腎盂內(nèi)壓過高，可造成腎盂靜脈系統(tǒng)的反流，因此腫瘤細(xì)胞隨之全身擴(kuò)散。 通過內(nèi)鏡器械如經(jīng)皮穿刺放置腎造瘺管或逆行輸尿管插管給藥方法，治療孤立腎的腫瘤的復(fù)發(fā)，同時(shí)發(fā)生的淺表腫瘤及對(duì)手術(shù)或麻醉風(fēng)險(xiǎn)大的特殊病人。常用藥物BCG（卡介苗），但一般認(rèn)為關(guān)注BCG反應(yīng)較大，療效尚未肯定，應(yīng)慎重。護(hù)理問題護(hù)理診斷護(hù)理措施1，焦慮 與病人對(duì)手術(shù)治療及預(yù)后缺乏信心有關(guān)。2，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量 與長(zhǎng)期血尿、癌腫消耗及 手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3，自我形象紊亂

8、與術(shù)后各種引流管道有關(guān)。4，生活自理缺陷 與術(shù)后各種管道限制有關(guān)。5，潛在并發(fā)癥 腸梗阻、尿瘺、感染，與手術(shù)有關(guān)。6，清潔呼吸道無效 與全麻術(shù)后痰液粘稠不易刻出有關(guān)。7，皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期留置尿管，引流管等 有關(guān)。8，疼痛 與手術(shù)傷口有關(guān)。9，知識(shí)缺乏 與缺乏術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)和康復(fù)知識(shí)有關(guān)。1，病人焦慮減輕，能接受手術(shù)。2，病人水，電解質(zhì)失衡及貧血得以糾正，機(jī)體抵抗力增加。3，病人對(duì)自我的形象有健康，現(xiàn)實(shí)的認(rèn)識(shí)。4，護(hù)士密切觀察病人腹部體征，各種引流情況，生命體征和傷口情況。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生及時(shí)處理。5，病人能正確的咳嗽，排痰，保持呼吸道通暢。6，病人疼痛感減輕，舒適感增加。1，全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)。2，密切監(jiān)測(cè)其生命體征，并準(zhǔn)確記錄。3，活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后6h指導(dǎo)病人床上定時(shí)翻身活動(dòng)，術(shù)后第2天協(xié)助床旁活動(dòng)。 術(shù)后早期下床可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有利于腹部傷口的引流，防止老年者發(fā)生下肢深靜脈血栓、腸梗阻、皮膚壓瘡等術(shù)后并發(fā)癥。4，飲食指導(dǎo) 排氣后指導(dǎo)其從流食逐步恢復(fù)正常飲食，并密切觀察患者腹部體征。 有胃管的病人妥善固定引流管，每2h用生理鹽水20ml沖洗胃管。并觀察顏色，性質(zhì)，量。 普食后鼓勵(lì)病人多飲水，少憋尿。防止泌