腦血管病的影像學(xué)診斷.

1、南京明基醫(yī)院南京明基醫(yī)院放射科放射科王繼琛王繼琛腦卒中（腦卒中（StrokeStroke） 缺血性腦卒中缺血性腦卒中 出血性腦卒中出血性腦卒中 腦實質(zhì)內(nèi)腦實質(zhì)內(nèi) 腦實質(zhì)外腦實質(zhì)外: : 蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下、硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下、硬膜外CTCT檢查檢查 Computed TomographyComputed Tomography（CTCT）磁共振磁共振 Magnetic Resonance (MR)Magnetic Resonance (MR)血管造影血管造影 AngiographyAngiography（CT-ACT-A、MR-MR-A A、DS-ADS-A）超聲超聲CTCT、MRMR、D

2、SADSA檢查技術(shù)和圖像的特點(diǎn)檢查技術(shù)和圖像的特點(diǎn)腦卒中的典型影像學(xué)表現(xiàn)腦卒中的典型影像學(xué)表現(xiàn)各種技術(shù)的優(yōu)勢及局限性各種技術(shù)的優(yōu)勢及局限性腦卒中的影像學(xué)檢查中，腦卒中的影像學(xué)檢查中，CTCT是一項重要的檢是一項重要的檢查查 急診病人：急診病人：CTCT：幾乎：幾乎100100，MRMR：0 03 3左右左右 治療后隨訪治療后隨訪CTCT急診平掃：可靠、快速排出出血性病變，急診平掃：可靠、快速排出出血性病變，發(fā)現(xiàn)腦梗塞的早期征象發(fā)現(xiàn)腦梗塞的早期征象CTACTA：腦血管結(jié)構(gòu)：腦血管結(jié)構(gòu)CTPCTP：CTCT灌注檢查（灌注檢查（perfusionperfusion），發(fā)現(xiàn)），發(fā)現(xiàn)“缺缺血、休克的腦組

3、織（半暗帶，血、休克的腦組織（半暗帶，penumbrapenumbra）”（一）（一）. CT圖像特點(diǎn)圖像特點(diǎn)n層面圖像層面圖像( slice): n軸位（橫斷位）是基本的圖像位軸位（橫斷位）是基本的圖像位n冠狀，矢狀，斜冠狀，斜矢狀，曲面冠狀，矢狀，斜冠狀，斜矢狀，曲面n非實時非實時n計算機(jī)處理計算機(jī)處理n數(shù)字化數(shù)字化n象素點(diǎn)，矩陣，對比的調(diào)節(jié)象素點(diǎn)，矩陣，對比的調(diào)節(jié)n重建重建n后處理后處理單位：單位：HU (Hounsfield Unit)HU (Hounsfield Unit)代表的意義：物質(zhì)或組織吸收射線后代表的意義：物質(zhì)或組織吸收射線后射線的衰減量，與物質(zhì)的密度相關(guān)射線的衰減量，與物

4、質(zhì)的密度相關(guān)范圍：范圍：-1000+3000-1000+3000生物物質(zhì)生物物質(zhì)CT值值Hu圖像圖像氣體氣體-1000黑黑脂肪脂肪-100水水0軟組織軟組織+22+46凝固的血液凝固的血液+55+76骨及鈣化骨及鈣化+80+1000致密骨致密骨+1000白白各向同性顯示各向同性顯示CT angiography CT angiography 可評價顱內(nèi)外血管可評價顱內(nèi)外血管中風(fēng)時發(fā)現(xiàn)頸動脈、椎動脈內(nèi)血栓中風(fēng)時發(fā)現(xiàn)頸動脈、椎動脈內(nèi)血栓范圍：主動脈弓到范圍：主動脈弓到WillisWillis動脈環(huán)動脈環(huán) 指導(dǎo)溶栓治療，特別是動脈溶栓、機(jī)械溶栓指導(dǎo)溶栓治療，特別是動脈溶栓、機(jī)械溶栓 發(fā)現(xiàn)顱外血管病變，

5、指導(dǎo)介入治療，手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)顱外血管病變，指導(dǎo)介入治療，手術(shù)治療From Grays Anatomy 20editionFrom Grays Anatomy 20editionCT perfusionCT perfusion參數(shù)：參數(shù)： 腦血流容積腦血流容積 （ blood volumeblood volume，BVBV）：）： 正常范圍：正常范圍： 4 45 5 mL/100 g; mL/100 g; 腦血流（腦血流（ blood flowblood flow，BFBF）：正常范圍：）：正常范圍：505060 60 mL/100 g/min); mL/100 g/min); 平均通過時間（平均

6、通過時間（mean transit timemean transit time，MTTMTT）：秒）：秒 CTCT灌注成像的優(yōu)點(diǎn)：與灌注成像的優(yōu)點(diǎn)：與MRI, xenon-CT, MRI, xenon-CT, positron emission tomography, positron emission tomography, 和和 single single photon emission CTphoton emission CT相比相比 平掃平掃CTCT后，在多層螺旋后，在多層螺旋CTCT上很快獲得上很快獲得 可定量、定性評價可定量、定性評價BFBF，BVBV和和MTTMTT 半暗帶半暗帶

7、(a)(a) MTT MTT增加增加+ +中等程度中等程度BFBF降低降低 (60%) +BV(60%) +BV正?；蛟黾诱；蛟黾?(80%(80%100% or higher) 100% or higher) (b)(b) MTT MTT明顯增加明顯增加+BF+BF明顯降低明顯降低(30%) +(30%) +中等程度的中等程度的BV BV (60%)(60%)降低降低 腦梗塞：腦梗塞： MTTMTT明顯增加明顯增加+ +明顯明顯BFBF降低降低 (30%)+BV(30%)+BV降低降低(40%)(60%) +BV正?；蛟黾?(80%100% or higher)半暗帶：半暗帶：BVBV降低

8、區(qū)域為缺血核心，降低區(qū)域為缺血核心，BVBV正常而正常而BFBF降低、降低、MTTMTT增加的是半暗帶增加的是半暗帶BVBFMTTl原理：原理：H H質(zhì)子成像，主要組織學(xué)因素：質(zhì)子密度、質(zhì)子成像，主要組織學(xué)因素：質(zhì)子密度、T1T1、T2T2值流動效應(yīng)等值流動效應(yīng)等l空氣、皮質(zhì)骨、快速流動的血液表現(xiàn)為無信號或低信號，空氣、皮質(zhì)骨、快速流動的血液表現(xiàn)為無信號或低信號，呈黑色。呈黑色。l顱腦顱腦T1T1加權(quán)像上，腦組織為中等強(qiáng)度信號，灰質(zhì)較白質(zhì)信加權(quán)像上，腦組織為中等強(qiáng)度信號，灰質(zhì)較白質(zhì)信號低，灰質(zhì)較白質(zhì)稍黑。號低，灰質(zhì)較白質(zhì)稍黑。l在在T2T2加權(quán)像上，腦脊液為高信號，白色?；屹|(zhì)的信號較白加權(quán)像上

9、，腦脊液為高信號，白色?；屹|(zhì)的信號較白質(zhì)高，灰質(zhì)較白質(zhì)稍白。質(zhì)高，灰質(zhì)較白質(zhì)稍白。lMRMR增強(qiáng)掃描：靜脈注射釓增強(qiáng)掃描：靜脈注射釓-DTPA-DTPA（gadolinium-DTPAgadolinium-DTPA），在），在T1T1加權(quán)像上，病灶多表現(xiàn)為信號增高。加權(quán)像上，病灶多表現(xiàn)為信號增高。SE - T1FSE - T2FLAIR - T22022-2-2北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科MRV彌散成像彌散成像(diffusion-weighted imaging,DWI)(diffusion-weighted imaging,DWI)灌注成像灌注成像(perfusion-weighted i

10、maging, PWI)(perfusion-weighted imaging, PWI)腦功能成像腦功能成像 (functional MRI, fMRI)(functional MRI, fMRI)彌散張力成像彌散張力成像(duffusion tensor imaging,DTI)(duffusion tensor imaging,DTI)頻譜成像頻譜成像(MR Spectroscopy)(MR Spectroscopy)原理：利用小分子的擴(kuò)散特性原理：利用小分子的擴(kuò)散特性作用：提高急性期水腫診斷敏感性和特異性有效方作用：提高急性期水腫診斷敏感性和特異性有效方法，幫助鑒別腫瘤的性質(zhì)法，幫助鑒

11、別腫瘤的性質(zhì)原理：局部微循環(huán)的狀況原理：局部微循環(huán)的狀況作用：作用： 與常規(guī)增強(qiáng)掃描互為補(bǔ)充幫助鑒別與常規(guī)增強(qiáng)掃描互為補(bǔ)充幫助鑒別 腫瘤的性質(zhì)；腫瘤的性質(zhì)； 與與DWIDWI結(jié)合，顯示半暗帶結(jié)合，顯示半暗帶2022-2-2原理：原理：BOLDBOLD（Blood Oxygen Level DependentBlood Oxygen Level Dependent）效）效應(yīng)應(yīng)作用：顯示任務(wù)激活的特定腦區(qū)作用：顯示任務(wù)激活的特定腦區(qū) 局部腦神經(jīng)活動局部腦神經(jīng)活動刺激刺激局部血流速度與速率增加局部血流速度與速率增加局部氧合血紅蛋白增加局部氧合血紅蛋白增加局部脫氧血紅蛋白減少局部脫氧血紅蛋白減少( (

12、順磁性順磁性+)+)T2T2* *信號強(qiáng)度增加信號強(qiáng)度增加2022-2-2fMRI用于手用于手術(shù)計術(shù)計劃系劃系統(tǒng)統(tǒng)X-X-線血管造影術(shù)線血管造影術(shù) 血管內(nèi)插入導(dǎo)管，注射造影劑，攝片血管內(nèi)插入導(dǎo)管，注射造影劑，攝片 三者間分辨率最高，血管病變診斷三者間分辨率最高，血管病變診斷“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” 介入治療：動脈內(nèi)溶栓、支架植入、動脈瘤治療等介入治療：動脈內(nèi)溶栓、支架植入、動脈瘤治療等ParenchymaParenchyma：腦實質(zhì)，出血還是梗塞：腦實質(zhì)，出血還是梗塞CTCT平掃，平掃，必要時必要時MRIMRIPipesPipes：血管病變的有無：血管病變的有無血管血管CTACTA，MRAMRA，必，

13、必要時要時DSADSAPerfusionPerfusion：是否存在半暗帶：是否存在半暗帶： CTCT灌注檢查，必要灌注檢查，必要時時MRMR灌注檢查灌注檢查PenumbraPenumbra：有或無，選擇適合治療的病人，預(yù)測：有或無，選擇適合治療的病人，預(yù)測治療效果治療效果 影像學(xué)檢查方法的選擇影像學(xué)檢查方法的選擇腦梗塞的影像學(xué)表現(xiàn)腦梗塞的影像學(xué)表現(xiàn)腦出血的腦出血的CTCT表現(xiàn)表現(xiàn)硬膜下出血和硬膜外出血的鑒別診斷硬膜下出血和硬膜外出血的鑒別診斷腦血管病變什么檢查是金標(biāo)準(zhǔn)腦血管病變什么檢查是金標(biāo)準(zhǔn)霧期、腔隙性腦梗塞霧期、腔隙性腦梗塞缺血缺血/栓塞栓塞80%腦實質(zhì)出血腦實質(zhì)出血15%蛛網(wǎng)膜下腔出血

14、蛛網(wǎng)膜下腔出血5%靜脈和硬膜竇閉塞靜脈和硬膜竇閉塞1%急性期急性期(1-5(1-5天天) ) 8 8小時以前小時以前CTCT常為陰性常為陰性( (最早最早4 4小時，最晚小時，最晚1212小時小時) )低密度，楔形，邊界模糊，低密度，楔形，邊界模糊， 占位效應(yīng)占位效應(yīng)亞急性期亞急性期(6-21(6-21天天) )1010可為等密度可為等密度“fogged” fogged” or isodenseor isodense增強(qiáng)掃描，腦回樣增強(qiáng)增強(qiáng)掃描，腦回樣增強(qiáng)慢性期慢性期(3(3周以后周以后) )液體密度，邊界清楚，鄰近液體密度，邊界清楚，鄰近 腦室，腦室， 腦池擴(kuò)張腦池擴(kuò)張發(fā)病六小時發(fā)病六小時發(fā)

15、病三十六小時發(fā)病三十六小時北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科發(fā)病九天發(fā)病九天發(fā)病十二天發(fā)病十二天北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科發(fā)病三個月后發(fā)病三個月后為長為長T1T1和長和長T2T2信號病變，信號病變， 即在即在T1T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號，加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號， 在在T2T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號。加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號。 2022-2-2急性腦梗塞急性腦梗塞右側(cè)小腦半球梗塞，平掃及增強(qiáng)掃描右側(cè)小腦半球梗塞，平掃及增強(qiáng)掃描穿動脈穿動脈 Perforating arteriesPerforating arteries小小 ( 1cm), ( 1cm), 常為多發(fā)常為多發(fā)占腦卒中的占腦卒中的 15%-25%

16、15%-25%好發(fā)部位：基底節(jié)、深層白質(zhì)好發(fā)部位：基底節(jié)、深層白質(zhì)鑒別：擴(kuò)張的血管間隙鑒別：擴(kuò)張的血管間隙/ /脫髓鞘脫髓鞘北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科2022-2-2急性腦梗塞急性腦梗塞Infarction? Where?常見原因：高血壓、動脈硬常見原因：高血壓、動脈硬化化少見原因：血管畸形、動脈少見原因：血管畸形、動脈瘤破裂、脈管炎、腫瘤出血瘤破裂、脈管炎、腫瘤出血等。等。常見部位：基底節(jié)區(qū)常見部位：基底節(jié)區(qū)2022-2-22022-2-22022-2-2北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科2022-2-2北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科2022-2-2北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)

17、學(xué)影像科2022-2-2北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科2022-2-2腦內(nèi)出血，磁共振圖像的演化過程 2022-2-22022-2-2病因：先天動脈壁薄弱、動脈粥樣硬化或細(xì)菌性病因：先天動脈壁薄弱、動脈粥樣硬化或細(xì)菌性感染。感染。部位：好發(fā)于顱底部位：好發(fā)于顱底WillisWillis動脈環(huán)和血管的分叉處。動脈環(huán)和血管的分叉處。檢查方法：血管造影是首選方法。檢查方法：血管造影是首選方法。 質(zhì)量好的質(zhì)量好的CTCT血管造影（血管造影（CTACTA），磁共振血管），磁共振血管造影（造影（MRAMRA）可以部分代替血管造影。）可以部分代替血管造影。2022-2-2動脈瘤動脈瘤 AneurysmAneu

18、rysm動靜脈畸形動靜脈畸形 Arteriovenous Malformation, AVMArteriovenous Malformation, AVM動靜脈瘺動靜脈瘺 Arteriovenous fistulaArteriovenous fistula顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫 Intracranial HaematomaIntracranial Haematoma血管狹窄、血栓和栓塞血管狹窄、血栓和栓塞 Vascular Stenosis, Vascular Stenosis, Thrombosis, EmbolismThrombosis, Embolism2022-2-22022-2-22022

19、-2-2北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科2022-2-2北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科2022-2-2北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科2022-2-2北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科2022-2-2北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科2022-2-22022-2-2北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科l CTCT平掃可以顯示畸形血管團(tuán)的血栓鈣平掃可以顯示畸形血管團(tuán)的血栓鈣化、局部腦萎縮、腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔化、局部腦萎縮、腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血等間接征象。增強(qiáng)掃描顯示迂回出血等間接征象。增強(qiáng)掃描顯示迂回彎曲的血管。彎曲的血管。l MRIMRI檢查可以顯示信號流空的血管團(tuán)。檢查可以顯示信號流空的血管團(tuán)。 l DSADSA可以顯示動

20、靜脈畸形（可以顯示動靜脈畸形（AVMAVM）由畸）由畸形血管團(tuán)，有一條以上的供血動脈和形血管團(tuán)，有一條以上的供血動脈和一條以上的回流靜脈組成。一條以上的回流靜脈組成。2022-2-22022-2-2平掃平掃增強(qiáng)掃描增強(qiáng)掃描2022-2-2T1WIT2WI2022-2-2北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科2022-2-2北京大學(xué)第一醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科硬膜下（硬膜下（Subdural HematomaSubdural Hematoma）硬膜外（硬膜外（Epidural HematomaEpidural Hematoma）蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid HemorrhageSubar

21、achnoid Hemorrhage）2022-2-2多見于硬腦膜中動脈斷裂，出血積存于顱骨多見于硬腦膜中動脈斷裂，出血積存于顱骨內(nèi)板和硬膜之間。內(nèi)板和硬膜之間。因為硬腦膜和顱骨內(nèi)板之間的連接十分緊密，因為硬腦膜和顱骨內(nèi)板之間的連接十分緊密，所以血腫的張力很高，多呈梭形，比較局限；所以血腫的張力很高，多呈梭形，比較局限；一般不跨越顱縫，因為硬膜與顱縫是愈合著一般不跨越顱縫，因為硬膜與顱縫是愈合著的不能分離。的不能分離。典型典型CTCT表現(xiàn)：范圍較小的表現(xiàn)：范圍較小的腦外梭形腦外梭形高密度病高密度病變，多見于顳頂區(qū)，骨窗常顯示顱骨骨折，變，多見于顳頂區(qū)，骨窗常顯示顱骨骨折，常伴占位效應(yīng)。常伴占位

22、效應(yīng)。 2022-2-2出血來源多為大腦表面靜脈匯入硬膜竇之橋出血來源多為大腦表面靜脈匯入硬膜竇之橋靜脈破裂出血，出血積存于硬膜和蛛網(wǎng)膜之靜脈破裂出血，出血積存于硬膜和蛛網(wǎng)膜之間。間。血腫容易沿一側(cè)大腦半球表面擴(kuò)散，甚至累血腫容易沿一側(cè)大腦半球表面擴(kuò)散，甚至累及顱底；及顱底；血腫一般不跨越中線。血腫一般不跨越中線。較硬膜外血腫常見，一般不合并骨折。較硬膜外血腫常見，一般不合并骨折。急性血腫急性血腫CTCT表現(xiàn)為貼近顱骨內(nèi)板的范圍較大表現(xiàn)為貼近顱骨內(nèi)板的范圍較大的的新月形或月芽狀新月形或月芽狀高密度病變，合并占位效高密度病變，合并占位效應(yīng)。亞急性和慢性硬膜下血腫應(yīng)。亞急性和慢性硬膜下血腫CTCT可表現(xiàn)為等可表現(xiàn)為等密度或低密度。密度或低密度。 2022-2-22022-2-22022-2-2北京大學(xué)第一醫(yī)院