萎縮性胃炎的內(nèi)鏡與病理學(xué)診斷ppt課件

1、萎縮性胃炎的內(nèi)鏡與病理學(xué)診斷萎縮性胃炎的內(nèi)鏡與病理學(xué)診斷張亞歷南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科研討所萎縮性胃炎是胃黏膜的慢性炎癥，主要表現(xiàn)為固有腺體的減少，部分腺體可出現(xiàn)腸上皮化生，和/或不典型增生。慢性胃炎分類非萎縮性(淺表性)萎縮性非化生性胃竇為主型全胃炎型胃竇限局型胃體為主型全胃型多灶型化生性腸上皮化生假幽門腺化生胃分為不同的功能區(qū)域胃分為不同的功能區(qū)域胃竇胃竇胃底胃底泌酸區(qū)賁門賁門胃體胃體關(guān)于胃的解剖與功能胃的主要功能消化功能屏障功能腹脹的出現(xiàn)多與胃消化不良有關(guān)機(jī)械性消化機(jī)械性消化化學(xué)性消化化學(xué)性消化胃的消化方式胃的消化方式食物食物食團(tuán)食團(tuán)食糜食糜小分子小分子吸收吸收胃動(dòng)力酸與消化酶正常人

2、空腹24小時(shí)胃液分泌量1823年英國William Prout就發(fā)現(xiàn)胃有自動(dòng)分泌鹽酸的功能。這是最早證明的 “胃酸。1.5-2.5L/24h400ml/夜間12h胃酸是人類進(jìn)食最重要的消化液胃內(nèi)pH：0.9-1.5胃酸在哪兒產(chǎn)生?胃體胃體胃竇胃竇胃底胃底泌酸區(qū)75壁細(xì)胞、主細(xì)胞、頸粘液細(xì)胞、內(nèi)分泌細(xì)胞和腸嗜鉻細(xì)胞賁門賁門胃竇幽門腺區(qū)20胃泌素細(xì)胞、粘液細(xì)胞和 內(nèi)分泌細(xì)胞賁門區(qū)5粘液細(xì)胞和內(nèi)分泌細(xì)胞胃酸的分泌機(jī)制外表受體質(zhì)子泵PPIH2RA1818世紀(jì)法國自然科學(xué)家世紀(jì)法國自然科學(xué)家ReaumurReaumur發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)“將胃液注入其將胃液注入其他任何體腔如氣道、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔都會引起炎他任何

3、體腔如氣道、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔都會引起炎癥壞死，唯獨(dú)胃液為什么不能消化本身呢？癥壞死，唯獨(dú)胃液為什么不能消化本身呢？ “胃液為什么不能消化本身胃液為什么不能消化本身? ? 胃粘膜的維護(hù)屏障18551855年法國實(shí)驗(yàn)生理年法國實(shí)驗(yàn)生理學(xué)家學(xué)家BernardBernard提出：提出：“胃壁包繞胃酸，就象胃壁包繞胃酸，就象瓷器一樣耐腐蝕！瓷器一樣耐腐蝕！一線防御: 粘膜外表粘液二線防御: 粘膜上皮層三線防御: 粘膜微循環(huán)四線防御: 粘膜免疫細(xì)胞五線防御: 黏膜本身修復(fù)機(jī)能胃粘膜維護(hù)的五個(gè)防御層次20192019年年WallaceWallace全面論述胃粘膜維護(hù)機(jī)制：全面論述胃粘膜維護(hù)機(jī)制：“結(jié)合結(jié)合

4、解剖和功能，將胃粘膜的防御修復(fù)分為五個(gè)層次解剖和功能，將胃粘膜的防御修復(fù)分為五個(gè)層次 胃炎的出現(xiàn)多與胃酸引起的粘膜損傷有關(guān)胃酸過多？粘膜糜爛、潰瘍19101910年年ShwartzShwartz首先提出首先提出“無酸，無潰瘍無酸，無潰瘍酸損傷的組織學(xué)證據(jù)： “淺表性胃炎“組織學(xué)上近胃酸的粘膜面炎癥更重胃酸與粘膜維護(hù)屏障失衡的結(jié)果胃酸與粘膜維護(hù)屏障失衡的結(jié)果胃酸？胃酸？粘膜屏障破壞粘膜屏障破壞胃酸引起粘膜損傷機(jī)制胃酸引起粘膜損傷機(jī)制發(fā)病種類不同種類不同意義不同意義不同胃炎是指 “胃粘膜炎細(xì)胞浸潤淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞漿細(xì)胞中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞漿細(xì)胞胃粘膜

5、屏障如何被破壞？中性粒細(xì)胞是引起組織損傷的主要緣由活動(dòng)性炎癥的標(biāo)志中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞胃粘膜屏障胃粘膜屏障胃粘膜中性粒細(xì)胞激活中性粒細(xì)胞激活釋放活性氧釋放活性氧鍋蓋實(shí)際：鍋蓋實(shí)際：致炎因子激活中性粒細(xì)胞致炎因子激活中性粒細(xì)胞引起誘發(fā)自在基損傷引起誘發(fā)自在基損傷胃粘膜哪來的中性粒細(xì)胞？幽門螺桿菌感染是誘發(fā)中性粒細(xì)胞浸潤最主要的因子粘液中有大量粘液中有大量HP粘膜上皮層粘膜上皮層直接損害低于誘發(fā)損害粘膜組織出現(xiàn)中性粒細(xì)胞浸潤為幽門螺桿菌感染標(biāo)志淋巴細(xì)胞浸潤淋巴細(xì)胞浸潤腺上皮腺上皮中性粒細(xì)胞浸中性粒細(xì)胞浸潤腺上皮潤腺上皮中性粒細(xì)胞對粘膜損害就是幽門螺桿菌感染的主要致病機(jī)制胃酸(“雨)幽門螺桿菌粘膜屏

6、障屋頂漏實(shí)際屋頂漏實(shí)際HP損傷胃粘膜屏障致胃損傷胃粘膜屏障致胃酸浸透呵斥損傷酸浸透呵斥損傷“無無Hp,Hp,無潰瘍無潰瘍Warren & Marshall獲獲2019年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)HP is everything!HP is everything!對“粘膜屏障認(rèn)識的飛躍根除幽門螺桿菌可以治愈慢性胃炎抗菌治療前抗菌治療前抗菌治療后抗菌治療后胃粘膜以活動(dòng)性炎癥為特征的病變，稱慢性胃炎以中性粒細(xì)胞浸潤為特征慢性胃炎的診斷必需是基于胃鏡檢查或病理組織學(xué)檢查結(jié)果，單純根據(jù)臨床病癥，不能區(qū)分FD或胃炎，但不符合FD診斷規(guī)范者，通常先以慢性胃炎作為診斷固有腺體固有腺體胃小凹上皮胃小凹上皮炎細(xì)胞

7、察看區(qū)胃腔胃腔由于炎癥均以近胃腔處的表淺為重，又稱淺表性胃炎內(nèi)鏡根本病變粘膜糜爛萎縮性胃炎萎縮性胃炎粘膜肌層粘膜肌層固有腺體固有腺體胃小凹上皮胃小凹上皮萎縮察看區(qū)域萎縮的組織學(xué)特征固有腺體減少肌纖維組織增生腸上皮化生胃粘膜炎癥假設(shè)出現(xiàn)固有腺體的減少，稱慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡根本病變粘膜粗糙不平粘膜變薄內(nèi)鏡根本病變粘膜粗糙不平粘膜變薄 內(nèi)鏡下內(nèi)鏡下 病例病例 不同部位活檢結(jié)果不同部位活檢結(jié)果 萎萎 縮縮 胃竇胃竇 胃體胃體 胃角胃角 陰性陰性 106 10( 9.4) 9(8.5) 15(14.2) 可疑可疑 697 124(17.8) 47( 6.7) 171(24.5) 陽性陽性 487 108

8、(22.2) 77(15.8) 235(48.3) 內(nèi)鏡診斷萎縮的準(zhǔn)確性普通內(nèi)鏡診斷萎縮性胃炎存在較大的誤差，因此目前主張染色和放大內(nèi)鏡進(jìn)展察看A型 B型 C型D型 Ea型 En型胃粘膜小凹胃粘膜小凹Sasaki分型分型胃粘膜外表有特征性的胃小凹構(gòu)造，在放大內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為圓點(diǎn)狀、短棒狀、條紋狀、斑塊狀、絨毛狀等不同形狀。放大內(nèi)鏡下胃粘膜的形狀特征放大內(nèi)鏡下胃粘膜的形狀特征圓點(diǎn)狀外觀是胃體胃小凹的常見表現(xiàn)短棒狀外觀是胃竇胃小凹的常見表現(xiàn)條紋狀放大內(nèi)鏡下胃小凹呈條紋狀、斑塊狀、絨毛狀改動(dòng)時(shí)能夠提示其出現(xiàn)了萎縮性改動(dòng)。斑塊狀絨毛狀 放大內(nèi)鏡與普通內(nèi)鏡不同部位活檢率的比較放大內(nèi)鏡與普通內(nèi)鏡不同部位活檢

9、率的比較 與普通內(nèi)鏡相比，放大內(nèi)鏡在胃竇、胃體的活檢率顯著增高，P0.01.不同內(nèi)鏡不同內(nèi)鏡診斷診斷 懷疑病例懷疑病例數(shù)數(shù)不同活檢部位不同活檢部位胃竇胃竇 胃體胃體普通內(nèi)鏡普通內(nèi)鏡35351414（4040）6 6（17.117.1）放大內(nèi)鏡放大內(nèi)鏡53532727（50.950.9）1616（30.130.1）為彌補(bǔ)內(nèi)鏡活檢取材局限性的缺乏，近年來，國內(nèi)外研討為彌補(bǔ)內(nèi)鏡活檢取材局限性的缺乏，近年來，國內(nèi)外研討者提出了可經(jīng)過檢測血清中胃蛋白酶原者提出了可經(jīng)過檢測血清中胃蛋白酶原(PG )、PG/PGR及胃泌素及胃泌素-17(G-17) 診斷慢性萎縮性胃炎診斷慢性萎縮性胃炎抽取清晨空腹靜脈血抽取

10、清晨空腹靜脈血2-3ml，分別出血清采用，分別出血清采用IRMA 和和RIA法檢測法檢測PG、PG及及G-17。M ean pgM ean pg120. 00100. 0080. 0060. 0040. 0020. 00病理診斷病理診斷對照組0. 00萎縮性胃炎組M ean P G RM ean P G R12. 0010. 008. 006. 004. 002. 00病理診斷病理診斷對照組0. 00萎縮性胃炎組 與對照組相比，萎縮性胃炎組的G-17差別有顯著性，P0.001.M ean gasM ean gas15. 0012. 009. 006. 003. 00病理診斷病理診斷對照組0.

11、00萎縮性胃炎組 炎癥細(xì)胞浸潤時(shí)胃小凹區(qū)腺體減少, 消除炎癥, ?？苫謴?fù)。胃小凹區(qū)腺體減少不能診斷為萎縮性胃炎胃小凹區(qū)腺體減少不能診斷為萎縮性胃炎胃小凹區(qū)腸化不一定是萎縮胃小凹區(qū)腸化不一定是萎縮胃粘膜炎癥的愈合q完全愈合q粘膜完全恢復(fù)原來的q正常形狀q不完全愈合q纖維化愈合(間質(zhì))q腸化(上皮)胃粘膜萎縮的臨床病理固有腺體減少肌纖維組織增生腸上皮化生消化不良腹脹伴活動(dòng)性炎癥：腹痛？伴不典型增生：癌變？萎縮性胃炎與癌變的關(guān)系并不萎縮性胃炎與癌變的關(guān)系并不是看萎縮的程度或腸化的類型是看萎縮的程度或腸化的類型腸化按與小腸上皮的“類似程度分為完全型含杯狀細(xì)胞、吸收細(xì)胞、潘氏細(xì)胞;不完全型含杯狀細(xì)胞、粘

12、液細(xì)胞, 無潘氏細(xì)胞潘氏細(xì)胞潘氏細(xì)胞杯狀細(xì)胞杯狀細(xì)胞粘液上皮組化染色粘液上皮組化染色中性粘液中性粘液PAS染紅染紅色色酸性粘液酸性粘液AB染成藍(lán)染成藍(lán)色色AB-PAS染色硫酸粘液硫酸粘液棕黑或紫棕黑或紫色色唾液酸粘液唾液酸粘液藍(lán)色藍(lán)色HID-AB染色I(xiàn)II型腸化型腸化II型腸化型腸化不完全型腸化不完全型腸化III型腸化型腸化硫酸粘液分泌腸化硫酸粘液分泌腸化異型增生異型增生異型增生才是真正的癌前病變異型增生才是真正的癌前病變異型性概念間變(anaplasia)不典型增生 (atypic hyperplasia)異型增生(dysplasia)正常柱狀上皮輕度異型性重度異型性核占細(xì)胞2/5核占細(xì)胞約

13、1/2核占細(xì)胞全層細(xì)胞核的細(xì)胞核的異型性是異型性是分級的主分級的主要根據(jù)要根據(jù)癌變的潛能并癌變的潛能并不是看萎縮腸不是看萎縮腸化的程度，而化的程度，而是視異型增生是視異型增生程度程度胃粘膜重度的異型增生需內(nèi)鏡或手術(shù)治療胃粘膜重度的異型增生需內(nèi)鏡或手術(shù)治療癌前病變不一定會癌變癌前病變不一定會癌變輕度異型增生至癌變約輕度異型增生至癌變約714年時(shí)間年時(shí)間重度異型增生需求盡快對病變進(jìn)展處置重度異型增生需求盡快對病變進(jìn)展處置劉得炳劉得炳,男男,63 歲。萎縮性胃炎隨訪歲。萎縮性胃炎隨訪,病理活檢病理活檢胃竇重度異型增生胃竇重度異型增生,行內(nèi)鏡下行內(nèi)鏡下ESD切除病灶切除病灶萎縮性胃炎出現(xiàn)癌變，那么需求手術(shù)化萎縮性胃炎出現(xiàn)癌變，那么需求手術(shù)化療療異型增生是癌前病變,同時(shí)伴侵襲行為時(shí)那么判別為癌腺體構(gòu)造不完好,中斷或呈條索狀陳列異位腺體背景為致密結(jié)締組織間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)散在異型細(xì)胞內(nèi)鏡浸潤的惡性形狀根本特征根本特征異型性侵襲行為癌萎縮性胃炎內(nèi)鏡治療未突破基底膜的異型增生不是癌，是內(nèi)鏡治療最正確順應(yīng)征重度異型增生上皮內(nèi)