反復(fù)吻合口潰瘍并出血病例分享

1、潘妥洛克治療上消化道出血病例分享-反復(fù)吻合口潰瘍并出血武田中國推廣材料武田中國推廣材料“免責(zé)聲明免責(zé)聲明”本幻燈片資料本幻燈片資料僅僅供武田公司推廣活動(dòng)使用供武田公司推廣活動(dòng)使用，禁止禁止任何超適應(yīng)癥以外的推廣使用任何超適應(yīng)癥以外的推廣使用目錄 病例介紹 指南推薦的治療方案 本病例的治療方案 觀察指標(biāo)及療效 藥物選擇的依據(jù)病例介紹基本信息患者性別 _女_ 年齡_75_歲主訴：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史、家族史：反復(fù)嘔血、黑便10余天。約10余天前始無明顯誘因地出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，共3次，每次量約100ml，伴解黑色糊狀大便，每天2次，量約200g ，感頭暈乏力，未暈倒，無浮腫及

2、尿少，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以抑酸、輸血、補(bǔ)液治療后仍有出血，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)來我院。既往有胃潰瘍病史，曾在外院行胃大切手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。其余無特殊。出生生長于東莞，無疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好。否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病史。病例介紹體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查身高 150 cm 體重 45 kg 血壓 90 / 50 mmHg 心率 105 次/分 血清甘油三酯(TG) 3.5 mmol/L血清總膽固醇(TC) 5.2 mmol/L高密度脂蛋白(HDL-C) 1.6 mmol/L低密度脂蛋白(LDL-C) 1.9 mmol/L肝功能 ALT 55 U/L AST 52 U/L腎功能 Cr 8

3、8 ummol/L 其它：胃內(nèi)pH 。病例介紹內(nèi)鏡檢查及其它輔助檢查檢查內(nèi)鏡檢查：注射注射治療治療病例介紹診斷診斷：1、吻合口潰瘍伴出血 2、失血性貧血3、畢II氏胃大切術(shù)后 患者行內(nèi)鏡下治療后出血停止，繼續(xù)應(yīng)用泮托拉唑靜滴，無嘔血、黑便，癥狀改善后出院。 出院后1月，再次出現(xiàn)嘔血、黑便，急診入院，行急診胃鏡示吻合口潰瘍，再次行內(nèi)鏡下治療。 套扎治療目錄 病例介紹 指南推薦的治療方案 本病例的治療方案 觀察指標(biāo)及療效 藥物選擇的依據(jù)Greenspoon J,et al.Pol Arch Med Wewn. 2010;120 (9): 341-346不推薦采用奧曲肽/生長抑素治療內(nèi)鏡后采用高劑量

4、PPI治療(80mg+8mg/h 72hs)亞洲人群推薦大劑量PPI口服治療不推薦采用H2RA治療內(nèi)鏡前采用PPI治療出院后采用口服PPI治療UGIB治療的藥物選擇策略PPIPPI生長抑素及其類似物H2受體拮抗劑（H2RAs）2012 ACG指南UGIB患者內(nèi)鏡前后均應(yīng)使用PPILaine L, Jensen DM. Am J Gastroenterol. 2012 Mar;107(3):345-60美國胃腸病學(xué)雜志UGIB患者內(nèi)鏡前后均應(yīng)使用PPI，持久維持PH值很重要PPI的使用內(nèi)鏡治療前內(nèi)鏡治療后接受內(nèi)鏡治療的患者，內(nèi)鏡前靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑（如：80毫克注射后持續(xù)8毫克/小時(shí)靜脈輸注）

5、可能會(huì)減少高出血征象*風(fēng)險(xiǎn)的患者比例（有條件推薦）內(nèi)鏡下治療成功后，對于潰瘍伴有活動(dòng)性出血、無出血但可見裸露血管或黏附血凝塊的患者，靜脈輸注80mg，并持續(xù)8mg/h連續(xù)輸注72小時(shí)（強(qiáng)烈推薦）2012年ACG指南國內(nèi)外指南：高劑量PPI制劑臨床用藥方案對潰瘍出血后具有高危再出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)用PPI推薦劑量是首劑80mg泮托拉唑或者奧美拉唑，隨后8mg/h維持靜注72h，在患者生命體征穩(wěn)定后可將PPI改為口服，低?；颊呓o予高劑量PPI口服靜脈注射PPI推薦劑量首劑80mg ，隨后8mg/h維持靜注72h，適用于大量出血患者1. 李兆申.中華內(nèi)科雜志. 2009;48 (10): 891-8932

6、. 柏愚等. 中華消化內(nèi)鏡雜志 2009; 26(7): 388392美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)、美國消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)、蘇格蘭、加拿大以及我國相關(guān)學(xué)會(huì)診治指南：目錄 病例介紹 指南推薦的治療方案 本病例的治療方案 觀察指標(biāo)及療效 藥物選擇的依據(jù)本病例的治療方案治療藥物用法用量治療療程泮托拉唑針40mg靜脈推入 Q12h7天白眉蛇毒針2U靜脈輸液，每天1次3天目錄 病例介紹 指南推薦的治療方案 本病例的治療方案 觀察指標(biāo)及療效 藥物選擇的依據(jù) 持續(xù)應(yīng)用抑酸藥物，未再出現(xiàn)嘔血、黑便，復(fù)查胃鏡示：目錄 病例介紹 指南推薦的治療方案 本病例的治療方案 觀察指標(biāo)及療效 藥物選擇的依據(jù)潘妥洛克 持久強(qiáng)效抑酸潘妥洛克 輸

7、注后45min（中位數(shù)）胃內(nèi)pH值即可達(dá)到6輸注后72小時(shí)的胃內(nèi)平均pH值維持在5.6-7.1Showkat AZ, et al.J Gastroenterol Hepatol 2006;21:716-721876543210胃內(nèi)pH 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72時(shí)間(小時(shí))潘妥洛克 減少上消化道出血患者再出血發(fā)生率和住院時(shí)間潘妥洛克聯(lián)合內(nèi)鏡治療，顯著改善UGIB患者內(nèi)鏡后的再出血和住院時(shí)間等，優(yōu)于奧美拉唑Chahin NJ, et al. UEGW. 2006.一項(xiàng)評估內(nèi)鏡止血后潘妥洛克靜脈給藥提高消化性潰瘍患者療

8、效的隨機(jī)對照研究納入164例經(jīng)內(nèi)鏡確診的上消化道出血患者，隨機(jī)分為潘妥洛克組(80mg+8mg/h，n=81)和奧美拉唑組(n=83)，治療3天患者比例(%)121086420住院天數(shù)(天)P=0.022P0.001潘妥洛克(n=81)奧美拉唑(n=83)再出血手術(shù)需求死亡住院時(shí)間潘妥洛克對CYP2C19的抑制作用小，減少藥物相互作用Li XQ, et al. Drug Metab Dispos. 2004;32(8):821-7.PPIs對人CYP2C19的Ki值(M)PPIs對人CYP2C19的Ki值 Ki(M)：表觀抑制常數(shù)，即酶-抑制劑復(fù)合物的離解常數(shù)，表示的是抑制劑與酶的親合性，數(shù)值

9、越大表示對酶的抑制作用越小，藥物相互作用潛在可能性越小 雷貝拉唑硫醚為雷貝拉唑非酶途徑代謝的產(chǎn)物一項(xiàng)體外研究，比較PPIs對人類肝臟微粒體(HLM)中CYP2C19及重組CYP2C19(rCYP2C19)的抑制作用潘妥洛克藥物間相互作用少Wedemeyer RS, et al. Drug Saf. 2014 Apr;37(4):201-11. 與臨床上常用23種藥物間無相互作用潘妥洛克獨(dú)特II相代謝，減少藥物體內(nèi)蓄積，減少非預(yù)期不良反應(yīng)1. Roche VF. Am J Pharm Educ. 2006 Oct 15;70(5):101. 2. Kaeferstein H. Leg Med (

10、Tokyo). 2009 Apr;11 Suppl 1:S22-6.CFDA 、FDA：潘妥洛克用于老年、肝腎功能不全患者無需調(diào)整劑量 中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)批準(zhǔn)的說明書指出： 對老年患者，不建議調(diào)整劑量 對腎功能衰竭或血液透析的患者， 無需調(diào)整劑量 輕度至重度肝功能不全患者無需調(diào)整劑量 美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)的說明書指出： 對老年患者，不建議調(diào)整劑量 對腎功能不全或血液透析的患者， 無需調(diào)整劑量 輕度至重度肝功能不全患者無需調(diào)整劑量潘妥洛克產(chǎn)品說明書潘妥洛克：一種劑型，兩種用法，使用更方便靜脈推注2分鐘即可完成靜脈滴注可持續(xù)12小時(shí)靜滴10ml生理鹽水溶解潘妥

11、洛克注射用泮托拉唑說明書既能靜脈推注，又能靜脈滴注無需專業(yè)溶媒，使用更方便100ml 生理鹽水或100ml 5%葡萄糖溶液直接靜脈推注（至少持續(xù)2分鐘）靜脈滴注(持續(xù)15分鐘以上，配制液穩(wěn)定期長達(dá)12小時(shí)，可供緩慢滴注)使用方便10ml生理鹽水溶解潘妥洛克 適應(yīng)癥更廣泛適 應(yīng) 癥注射用潘妥洛克注射用埃索美拉唑鈉注射用蘭索拉唑十二指腸潰瘍XX胃潰瘍XX中、重度反流性食管炎XX十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃粘膜病變、復(fù)合性胃潰瘍等引起的急性上消化道出血XX作為口服療法不適用時(shí)，GERD的替代療法XX口服療法不適用的急性胃或十二指腸潰瘍出血的低?；颊撸ㄎ哥R下Forrest分級c-級）XX用于口服療法不

12、適用的伴有出血的十二指腸潰瘍XX潘妥洛克注射用泮托拉唑說明書；注射用埃索美拉唑鈉說明書；注射用蘭索拉唑說明書潘妥洛克 簡要處方資料【藥品名稱】通用名稱：注射用泮托拉唑鈉商品名：潘妥洛克【成份】本品主要成份為：泮托拉唑(Pantoprazole)鈉倍半水合鈉鹽?！具m應(yīng)癥】十二指腸潰瘍，胃潰瘍，中、重度反流性食管炎，十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃黏膜病變、復(fù)合性胃潰瘍等引起的急性上消化道出血?！疽?guī)格】 40mg/瓶，每瓶含42.3 mg 泮托拉唑鈉(相當(dāng)于40.0mg 泮托拉唑)?！居梅ㄓ昧俊勘酒穬H短期（一般不超過7-10天）用于不宜口服藥物的患者。一旦病人可以口服藥物，則不可繼續(xù)使用注射用泮托拉唑

13、鈉。（1）十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃黏膜病變、復(fù)合型胃潰瘍等引起的急性上消化道出血：一次40-80mg，每日1-2次。臨用前將10ml 0.9%氯化鈉注射液注入凍干粉小瓶內(nèi)，將溶解后的藥液加入0.9%氯化鈉注射液100-250ml中稀釋后靜脈滴注，15-60分鐘內(nèi)滴完。（2）十二指腸潰瘍、胃潰瘍及中、重度反流性食管炎：一次40mg，每日一次。臨用前將10ml 0.9%氯化鈉注射液注入凍干粉小瓶內(nèi)，此液可直接輸注，時(shí)間須超過2分鐘；也可將溶解后的藥液加入100ml 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中稀釋后靜脈滴注，靜脈滴注時(shí)間不應(yīng)少于15分鐘?！窘伞拷糜趯Ρ酒烦煞诌^敏或取代苯并咪唑過

14、敏的患者?！静涣挤磻?yīng)】常見不良反應(yīng)為：頭痛、腹瀉、惡心、腹痛、腹脹、嘔吐、頭暈、關(guān)節(jié)痛【藥物相互作用】1. 抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的干擾不建議將質(zhì)子泵抑制劑和阿扎那韋或奈非那韋聯(lián)合使用，若將阿扎那韋或奈非那韋與質(zhì)子泵抑制劑合用，將大幅降低阿扎那韋或奈非那韋的血藥濃度而可能降低療效以及產(chǎn)生耐藥性。2. 香豆素抗凝劑上市后有報(bào)告表明，使用質(zhì)子泵抑制劑，包括泮托拉唑和同時(shí)使用華法林的患者，其凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）增加，凝血酶原時(shí)間、INR的增加可能會(huì)導(dǎo)致異常出血，甚至死亡。使用質(zhì)子泵抑制劑并伴隨華法林治療的患者應(yīng)監(jiān)測凝血酶原時(shí)間、INR是否增加。3. 氯吡格雷在健康受試者中，泮托拉唑和氯吡格雷同時(shí)使用，對氯吡格雷的活性代謝產(chǎn)物或氯吡格雷誘導(dǎo)的血小板抑制無