神外重癥管理護(hù)理常規(guī)ppt課件

1、神經(jīng)重癥患者護(hù)理常規(guī) 一、患者入室前的物品預(yù)備|床旁常用物品：監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量泵、吸氧、吸痰安裝|急救設(shè)備：插管設(shè)備、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)、除顫器|檢查設(shè)備：挪動(dòng)式CT機(jī)、血?dú)夥治鰴C(jī)、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀|緊急操作用物：腦室穿刺包、大靜脈置管包、氣管切開包二、危重癥患者護(hù)理評(píng)價(jià)眼睛的開關(guān)眼睛的開關(guān)神經(jīng)功能神經(jīng)功能言語(yǔ)的反響言語(yǔ)的反響活動(dòng)的反響活動(dòng)的反響瞳孔的反響瞳孔的反響神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肢體活動(dòng)肢體活動(dòng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)液體外滲風(fēng)險(xiǎn)液體外滲風(fēng)險(xiǎn)墜床跌倒風(fēng)險(xiǎn)墜床跌倒風(fēng)險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)疼痛評(píng)價(jià)疼痛評(píng)價(jià)導(dǎo)管相關(guān)感染評(píng)價(jià)導(dǎo)管相關(guān)感染評(píng)價(jià)三、監(jiān)測(cè)護(hù)理三、監(jiān)測(cè)

2、護(hù)理生命體征生命體征體溫體溫心率心率血壓血壓呼吸呼吸高高 熱熱體溫低體溫低 中樞性中樞性非中樞性非中樞性過高過高過低過低過快過快過慢過慢三、監(jiān)測(cè)護(hù)理三、監(jiān)測(cè)護(hù)理顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)體溫體溫嚴(yán)厲無(wú)菌操作，防止顱內(nèi)感染嚴(yán)厲無(wú)菌操作，防止顱內(nèi)感染堅(jiān)持監(jiān)測(cè)管路通暢、誤打折堅(jiān)持監(jiān)測(cè)管路通暢、誤打折留意平安防備，躁動(dòng)患者加以留意平安防備，躁動(dòng)患者加以 約束，防止傳感器拔出約束，防止傳感器拔出動(dòng)態(tài)察看記錄顱內(nèi)壓才干及時(shí)動(dòng)態(tài)察看記錄顱內(nèi)壓才干及時(shí) 發(fā)現(xiàn)病情變化發(fā)現(xiàn)病情變化留意隨時(shí)調(diào)整及堅(jiān)持調(diào)零的位留意隨時(shí)調(diào)整及堅(jiān)持調(diào)零的位 置在外耳道程度處置在外耳道程度處察看有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，如感染、察看有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，如感染

3、、 顱內(nèi)出血等顱內(nèi)出血等三、監(jiān)測(cè)護(hù)理三、監(jiān)測(cè)護(hù)理繼續(xù)腦電監(jiān)測(cè)繼續(xù)腦電監(jiān)測(cè)體溫體溫告知患者行視頻腦電圖檢查目的、上機(jī)時(shí)間，將監(jiān)告知患者行視頻腦電圖檢查目的、上機(jī)時(shí)間，將監(jiān) 測(cè)要求解釋清楚，以便患者配合監(jiān)測(cè)測(cè)要求解釋清楚，以便患者配合監(jiān)測(cè)妥善固定外漏電極導(dǎo)線，監(jiān)測(cè)時(shí)正確堅(jiān)持體位平妥善固定外漏電極導(dǎo)線，監(jiān)測(cè)時(shí)正確堅(jiān)持體位平 臥或側(cè)臥位臥或側(cè)臥位經(jīng)常巡視監(jiān)測(cè)患者，堅(jiān)持電極導(dǎo)線銜接可靠經(jīng)常巡視監(jiān)測(cè)患者，堅(jiān)持電極導(dǎo)線銜接可靠癲癇發(fā)作時(shí)，詳細(xì)記錄發(fā)作的起始時(shí)間、繼續(xù)時(shí)間、癲癇發(fā)作時(shí)，詳細(xì)記錄發(fā)作的起始時(shí)間、繼續(xù)時(shí)間、 抽搐開場(chǎng)部位抽搐開場(chǎng)部位視頻監(jiān)測(cè)時(shí)封鎖手機(jī)、電腦、電玩等設(shè)備，以免影視頻監(jiān)測(cè)時(shí)封鎖手機(jī)、電

4、腦、電玩等設(shè)備，以免影 響腦電圖檢查的準(zhǔn)確性。響腦電圖檢查的準(zhǔn)確性。四、顱內(nèi)壓增高的護(hù)理體溫體溫普通護(hù)理1、抬高床頭、抬高床頭30度，給氧，做好生活度，給氧，做好生活 護(hù)理護(hù)理2、嚴(yán)密察看認(rèn)識(shí)、瞳孔、生命體征、嚴(yán)密察看認(rèn)識(shí)、瞳孔、生命體征3、維持體溫、血壓在正常范圍、維持體溫、血壓在正常范圍4、嚴(yán)密察看出入量，適當(dāng)限制入液量，、嚴(yán)密察看出入量，適當(dāng)限制入液量， 察看脫水效果察看脫水效果四、顱內(nèi)壓增高的護(hù)理體溫體溫防止顱內(nèi)壓驟升1、嚴(yán)厲臥床休憩，抬高床頭、嚴(yán)厲臥床休憩，抬高床頭30度，防止情度，防止情 緒激動(dòng)緒激動(dòng)2、嚴(yán)厲控制血壓在正常范圍，減少刺激性、嚴(yán)厲控制血壓在正常范圍，減少刺激性 操作操

5、作3、堅(jiān)持呼吸道通暢，完善人工氣道護(hù)理、堅(jiān)持呼吸道通暢，完善人工氣道護(hù)理4、堅(jiān)持大、小便通暢，防止便秘、堅(jiān)持大、小便通暢，防止便秘5、及時(shí)控制癲癇發(fā)作、及時(shí)控制癲癇發(fā)作6、做好躁動(dòng)患者的鎮(zhèn)靜護(hù)理、做好躁動(dòng)患者的鎮(zhèn)靜護(hù)理五、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護(hù)理體溫體溫沒有反響沒有反響 6 6睡眠形狀，對(duì)刺激反響愚鈍睡眠形狀，對(duì)刺激反響愚鈍 5 5睡眠形狀，對(duì)刺激反響快睡眠形狀，對(duì)刺激反響快 4 4鎮(zhèn)靜、但對(duì)指令有反響鎮(zhèn)靜、但對(duì)指令有反響 3 3協(xié)作、定方位、安寧協(xié)作、定方位、安寧 2 2緊張、激動(dòng)、掙扎緊張、激動(dòng)、掙扎 1 1 鎮(zhèn)靜程度鎮(zhèn)靜程度 臨床分?jǐn)?shù)臨床分?jǐn)?shù)提供安靜的療養(yǎng)環(huán)境，建立溝通，察看鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，遵醫(yī)囑

6、規(guī)范鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物運(yùn)用預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生：肺部感染、深靜脈血栓、壓瘡、廢用綜合癥嚴(yán)密病情察看，全面落實(shí)根底及?？谱o(hù)理，如：晨晚間護(hù)理、人工氣道管理、肺部護(hù)理、皮膚護(hù)理、管道護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持等做好鎮(zhèn)靜患者的鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)，根據(jù)患者評(píng)分采取相應(yīng)護(hù)理措施護(hù)理要點(diǎn)六、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理體溫體溫AB腸外營(yíng)養(yǎng)PN胃腸道功能妨礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道制止運(yùn)用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)EN胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先思索給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可 實(shí)施時(shí)才思索腸外營(yíng)養(yǎng) 重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng) 盡早開場(chǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)體溫體溫靜脈營(yíng)養(yǎng)

7、的導(dǎo)管應(yīng)保管只給靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液運(yùn)用每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肝功能、腎功能防止從靜脈營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管抽血，接受脂肪乳化劑注射的患者最好在給藥后4h抽血做好中心靜脈導(dǎo)管的評(píng)價(jià)及維護(hù)，防止導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生每每4-6小時(shí)抽吸胃殘留量，假設(shè)潴留量小時(shí)抽吸胃殘留量，假設(shè)潴留量200ml，可維持原速度，假，可維持原速度，假設(shè)潴留量設(shè)潴留量100ml添加輸注速度添加輸注速度20ml/h，假設(shè)殘留量，假設(shè)殘留量200ml，應(yīng)，應(yīng)暫時(shí)停頓輸注或降低輸注速度暫時(shí)停頓輸注或降低輸注速度根據(jù)患者胃腸道功能正確選擇留置管道鼻胃管、鼻腸管，正確評(píng)價(jià)管道位置，4-6h溫水20ml沖管一次，防止管道堵塞胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)留意胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)留意“四度：角度采

8、用半臥位，溫度堅(jiān)持四度：角度采用半臥位，溫度堅(jiān)持35-40度，度，速度速度20-100ml/h，鼻飼泵堅(jiān)持勻速注入，濃度根據(jù)患者情況隨，鼻飼泵堅(jiān)持勻速注入，濃度根據(jù)患者情況隨時(shí)調(diào)整時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)七、中樞性感染護(hù)理管理察看重點(diǎn)：察看傷口部分有明顯的紅腫、壓痛及膿性分泌物;察看有無(wú)高熱或伴有頭痛、嘔吐、認(rèn)識(shí)妨礙，甚至出現(xiàn)抽搐等病癥;察看血液、腦脊液及其他體液的檢驗(yàn)及培育。 引流管的察看及護(hù)理：留意察看引流液的顏色、量各種引流管要妥善固定好，防止脫出，扭曲、打折，應(yīng)低于頭部留意引流袋的高度，腦室引流、腰大池的引流的引流安裝固定高度為高出腦室 平面15cm左右；硬膜外、皮下引流時(shí)引流袋高度與頭顱平齊交

9、接班時(shí)要有標(biāo)志，不可隨意調(diào)整引流袋的高度七、中樞性感染護(hù)理管理物理降溫措施頭部給予冰枕、冰帽，使患者腦部處于低溫環(huán)境，降低頭部給予冰枕、冰帽，使患者腦部處于低溫環(huán)境，降低腦細(xì)胞的代謝和耗氧量。將腦溫維持在腦細(xì)胞的代謝和耗氧量。將腦溫維持在35時(shí)對(duì)腦組織時(shí)對(duì)腦組織的維護(hù)最有利的維護(hù)最有利酒精擦浴，擦浴過程中在腋下、腹股溝、腘窩等處停留時(shí)間長(zhǎng)一些，直到外表潮紅為止運(yùn)用控溫毯降溫，將控溫毯的溫度設(shè)定在運(yùn)用控溫毯降溫，將控溫毯的溫度設(shè)定在35-35.5之間之間時(shí)患者體溫下降最快，治療時(shí)患者體溫下降最快，治療120小時(shí)以后，調(diào)整控溫毯溫小時(shí)以后，調(diào)整控溫毯溫度為度為36.5繼續(xù)繼續(xù)2天，可以使顱內(nèi)壓得到

10、有效控制并防止天，可以使顱內(nèi)壓得到有效控制并防止反彈反彈八、癲癇患者護(hù)理 護(hù)理評(píng)價(jià)：了解癲癇發(fā)作的過程與方式，既往史和用藥情況了解癲癇的發(fā)作類型，發(fā)作前先兆病癥了解有無(wú)認(rèn)識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)等異常，制定有針對(duì)性的護(hù)理措施平安護(hù)理：及時(shí)松解病人衣服、衣扣、頭偏向一側(cè)，堅(jiān)持呼吸道通暢，給氧運(yùn)用壓舌板、毛巾、筷子等置于患者上下臼齒之間防止舌咬傷床單位必需加床檔，以免發(fā)作時(shí)墜床患者認(rèn)識(shí)未清醒前禁食水，防止窒息及吸入性肺炎的發(fā)生床旁常規(guī)預(yù)備氧氣、壓舌板、口咽通氣道、急救插管箱等急救物品保管靜脈通路，備好安定、丙戊酸鈉等抗癲癇藥物九、深靜脈血栓預(yù)防性護(hù)理預(yù)防措施本卷須知患者評(píng)價(jià)年齡、病史用藥情況血生化檢查手

11、術(shù)情況運(yùn)用抗血栓壓力帶 早期運(yùn)用自動(dòng)、被動(dòng)肢體活動(dòng) 功能鍛煉血液驅(qū)動(dòng)器的運(yùn)用 4次/日察看生命體征變化，重點(diǎn)關(guān)注呼吸、血氧飽和度變化察看雙下肢有無(wú)肢體腫脹、皮溫增高情況異常時(shí)，停頓一切預(yù)防性治療措施十、人工氣道管理固定固定結(jié)實(shí)結(jié)實(shí)濕化濕化充分充分吸痰吸痰徹底徹底十、人工氣道管理十、人工氣道管理固定固定胸部叩拍胸部叩拍 扣拍：手掌微屈成杯狀，沿支氣管走扣拍：手掌微屈成杯狀，沿支氣管走 向，頻率向，頻率1 1次次/s/s振動(dòng)：振動(dòng)： 1 1、手法震動(dòng)：雙手掌交叉重疊、手法震動(dòng)：雙手掌交叉重疊( (類似心類似心 肺復(fù)蘇時(shí)肺復(fù)蘇時(shí)) )， 間歇施加一定壓力振動(dòng)間歇施加一定壓力振動(dòng) 頻率頻率101510

12、15次次/s/s，呼氣時(shí)振動(dòng)，呼氣時(shí)振動(dòng) 2 2、排痰儀：呼吸時(shí)延續(xù)運(yùn)用、排痰儀：呼吸時(shí)延續(xù)運(yùn)用負(fù)壓吸引術(shù)v人工氣道建立使會(huì)厭失去作用，咳嗽反射減弱，肺功能嚴(yán)重減退，全身衰弱，呼吸肌無(wú)力等，人工氣道建立使會(huì)厭失去作用，咳嗽反射減弱，肺功能嚴(yán)重減退，全身衰弱，呼吸肌無(wú)力等，多數(shù)病人不能自行排痰，極易呵斥分泌物潴留而阻塞氣道，時(shí)肺部感染加重。所以對(duì)人工氣道多數(shù)病人不能自行排痰，極易呵斥分泌物潴留而阻塞氣道，時(shí)肺部感染加重。所以對(duì)人工氣道病人都必需進(jìn)展氣道內(nèi)吸引病人都必需進(jìn)展氣道內(nèi)吸引吸痰。吸痰。v吸痰方法與步驟：提高吸入氣體氧濃度吸痰方法與步驟：提高吸入氣體氧濃度(吸純氧吸純氧)35min-氣管內(nèi)滴入濕化液氣管內(nèi)滴入濕化液-脫開呼吸機(jī)脫開呼吸機(jī)-吸痰吸痰-氣管內(nèi)滴入濕化液氣管內(nèi)滴入濕化液-接呼吸機(jī)吸純氧接呼吸機(jī)吸純氧3min5min-擺好病人體位擺好病人體位-記錄。記錄。每日進(jìn)展人工氣道感染評(píng)價(jià)每班進(jìn)展肺部評(píng)價(jià)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生 手消毒 無(wú)菌操作 口腔護(hù)理 一次性物品 氣囊管理程序化脫機(jī)親密察看胃內(nèi)容物、大便的顏色、性狀及量嚴(yán)密察看面色、生命體征變化關(guān)注各項(xiàng)化驗(yàn)檢查十一、應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理察看重點(diǎn)處置措施患者平臥或側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，預(yù)防窒息出血患者禁食水，留置胃管并進(jìn)展胃腸減壓定時(shí)冰鹽水洗胃，胃管注入凝血酶粉等止血藥物出血量較大時(shí)，留意監(jiān)測(cè)中心