全面質(zhì)量管理考核分析報(bào)告

1、2015年全面質(zhì)量管理考核分析報(bào)告基于質(zhì)控辦常態(tài)化管理的要求，通過對(duì)本年度質(zhì)控信息的梳理與分析，結(jié)合全面質(zhì)量管理考核系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，對(duì)本年度醫(yī)院質(zhì)控管理、考核成效、臨床執(zhí)行等方面做一個(gè)綜合考評(píng)。以下把分析后的相關(guān)結(jié)果，提交給管理委員會(huì)，以供決策參考 。（一）2015年度各考核組運(yùn)行基本情況 2015年度考核缺陷指標(biāo)完成情況（圖二）（圖一）（圖三）2015年考核結(jié)果扣罰整改成效顯著的科室如圖一、二所示上述數(shù)據(jù)顯示，5%的考核缺陷指標(biāo)的大部分考核組均未完成。（圖五）（圖四）如圖四、五，根據(jù)2015全面質(zhì)量管理考核結(jié)果分析，全年考核整改成效較大的科室為神內(nèi)一科，神經(jīng)外科、檢驗(yàn)科、藥劑科。因?yàn)閮?nèi)外

2、科醫(yī)技科室、職能部門考核總分和考核標(biāo)準(zhǔn)各自不同，所以將臨床內(nèi)外科，醫(yī)技、職能以全年扣罰分?jǐn)?shù)進(jìn)行對(duì)比后產(chǎn)生。四個(gè)科室整改明顯主要呈現(xiàn)在醫(yī)療考核的成效上，而且一季度與二季度最為明顯。2015年考核扣罰總分倒數(shù)三名科室（圖六）如圖六所示將各考核組全年扣罰分?jǐn)?shù)進(jìn)行排名，醫(yī)療排名倒數(shù)三名的考核單元是耳鼻喉、骨外一、內(nèi)分泌一科，護(hù)理排名倒數(shù)三名的考核單元是神經(jīng)外、急診科、心內(nèi)一科，院感排名倒數(shù)三名是手術(shù)室、心內(nèi)三、骨外一，藥學(xué)排名倒數(shù)三名是乳腺科、泌尿科、心胸外科，科教排名倒數(shù)三名是耳鼻喉、眼科、CT。各考核組在對(duì)排名倒數(shù)三名的科室應(yīng)進(jìn)行進(jìn)行重點(diǎn)客戶并追蹤整改成效。2015年醫(yī)療考核組扣分占比情況（圖七）

3、 （圖八）如圖七、八所示，將醫(yī)療考核組全年各項(xiàng)扣罰分?jǐn)?shù)進(jìn)行排名，扣分排名前三名的為運(yùn)行病歷質(zhì)量、三基培訓(xùn)和會(huì)議與活動(dòng)，其中以運(yùn)行病歷質(zhì)量占到28%。在2016年的醫(yī)療專項(xiàng)考核中“病案內(nèi)涵”仍是主要整改內(nèi)容。2015年護(hù)理考核組扣分占比情況2015年護(hù)理考核扣分排名扣分質(zhì)量安全管理328.00 重癥護(hù)理記錄單321.00 院級(jí)培訓(xùn)考核306.00 基礎(chǔ)護(hù)理184.00 體溫單154.60 藥品物品管理126.00 護(hù)士操作119.00 分管患者118.50 （圖九） （圖十） 如圖九、十所示，將2015年護(hù)理考核組全年各項(xiàng)扣罰分?jǐn)?shù)進(jìn)行排名，扣分排名前三位的質(zhì)量安全管理，重癥護(hù)理記錄，院級(jí)培訓(xùn)考核

4、，2016年這三項(xiàng)護(hù)理組應(yīng)納入專項(xiàng)整改內(nèi)容。2015年院感、藥劑、科教各考核組扣分占比情況 （圖十一） （圖十二） （圖十三） 如圖 十一、十二、十三， 院感考核組扣罰的主要問題是“手衛(wèi)生”,藥學(xué)組扣罰的主要問題是“抗菌藥物使用強(qiáng)度”不合格，科教考核做扣罰的主要問題是“教學(xué)制度及教學(xué)查房”。2015年針對(duì)考核結(jié)果在四季度質(zhì)控辦要求各考核組進(jìn)行專項(xiàng)整改并在2016年底院例會(huì)上匯報(bào)整改成效醫(yī)療組： 將提高運(yùn)行病歷質(zhì)量及完善夜查房制度做為專項(xiàng)整改內(nèi)容。護(hù)理組：將護(hù)理文件書寫合格率、一級(jí)護(hù)理合格率、自理能力評(píng)估正確率做為專項(xiàng)整改內(nèi)容。院感組：將“手衛(wèi)生”的整改作為專項(xiàng)內(nèi)容。藥學(xué)組：把加強(qiáng)處方（醫(yī)囑）點(diǎn)

5、評(píng)，促進(jìn)合理用藥作為專項(xiàng)治理主要內(nèi)容?？平探M：對(duì)科室醫(yī)護(hù)教學(xué)內(nèi)涵進(jìn)行專項(xiàng)整改。組織科室之間進(jìn)行教學(xué)經(jīng)驗(yàn)交流。（圖十四）（圖十五）如圖十四、十五所示，以醫(yī)療在“運(yùn)行病歷”上的整改成效來看，專項(xiàng)治理效果明顯，同時(shí)為提高夜查房管理實(shí)效在在2015年10月8日質(zhì)控辦與院辦室共同起草下發(fā)了張家口市第一醫(yī)院行政早交班制度。此制度旨在便于對(duì)醫(yī)院運(yùn)行情況、全院聯(lián)合夜查房、全院投訴、全院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督等發(fā)現(xiàn)問題，院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門負(fù)責(zé)人次日對(duì)需要處理的事項(xiàng)進(jìn)行決策，布置相關(guān)工作。本年度共計(jì)召開了10次會(huì)議，經(jīng)過討論協(xié)調(diào)解決問題8項(xiàng)。此制度推進(jìn)了醫(yī)院質(zhì)控檢查的整改成效，提升了院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)把控質(zhì)控的能力。（二）2015年度

6、全面質(zhì)量考核存在問題分析1考核標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審條款有差距 現(xiàn)在的考核標(biāo)準(zhǔn)雖然已運(yùn)行了將近一年但隨著三甲工作的推進(jìn)，各職能科室通過外出學(xué)習(xí)和相關(guān)培訓(xùn)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的定義有了新的理解和認(rèn)識(shí)，許多考核項(xiàng)目及扣罰占比需要從新調(diào)整，且根據(jù)不同科室的執(zhí)行情況實(shí)時(shí)改動(dòng)，但目前的考核系統(tǒng)模板不夠靈活，需要調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn)仍要經(jīng)過軟件工程師后臺(tái)修改，用時(shí)長，效率低，不能滿足我院職能科室需求。2. 考核組考核人員不同質(zhì) 各職能科室每月考核的人員能力參差不齊，考核涉及科室如：超聲、檢驗(yàn)等專業(yè)性較強(qiáng)的科室由于考核者自身能力所限，只能對(duì)資料記錄是否齊全依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判，對(duì)科室質(zhì)控內(nèi)涵無法確定、考量其成效，因此考核扣罰結(jié)果科室之間相似度太高，一

7、年下來實(shí)質(zhì)問題沒有突顯，整改成效沒有明顯改觀。3. 橫斷面的考核不能反應(yīng)實(shí)際的工作質(zhì)量 由于考核時(shí)間、標(biāo)準(zhǔn)、人員固定，大多數(shù)科室已逐步適應(yīng)并對(duì)每次考核有所應(yīng)對(duì)，有相當(dāng)一部分科室考核前對(duì)相關(guān)資料的突擊準(zhǔn)備或?qū)Υ嬖趩栴}考當(dāng)天的臨時(shí)整改，所以考核當(dāng)天的面貌不足以反應(yīng)科室常態(tài)化的管理質(zhì)量，這些在接受三甲評(píng)審的追蹤學(xué)檢查時(shí)會(huì)暴露許多問題。4.考核結(jié)果大多雷同，考核缺陷率不達(dá)標(biāo) 自2014年10月運(yùn)行“全面質(zhì)量管理”以來，我院對(duì)各考核組考核缺陷率并沒有按照方案進(jìn)行獎(jiǎng)懲，各考核組在考核過程中對(duì)扣罰仍有“怕得罪人”的心理，所以2015年全院考核各考核組缺陷率只有少數(shù)幾次達(dá)標(biāo)，醫(yī)療、護(hù)理、院感、缺陷率基本維持在

8、2.33.6%之間距離5%的缺陷率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，藥學(xué)、科教兩組的缺陷率雖有達(dá)標(biāo)，但各科室考核分?jǐn)?shù)相差較少，這種既考核又平衡的管理方式?jīng)]有實(shí)效。5.考核扣罰不痛不癢，對(duì)質(zhì)量管理難起實(shí)效 按照孫教授的績效考核方案，考核組毎扣一分績效獎(jiǎng)金對(duì)應(yīng)20元整，大多數(shù)科室由于考核扣罰分?jǐn)?shù)每月相對(duì)“平衡”所以不再重視質(zhì)量考核工作，同樣對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)也沒有認(rèn)可和支持。6.通過質(zhì)量考核反應(yīng)的持續(xù)改進(jìn)沒有說服力 三甲評(píng)審條款明確了要想達(dá)到“A”必須在醫(yī)院常態(tài)管理工作中體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，而目前我院每月一次的全面質(zhì)量考核就是醫(yī)院院級(jí)質(zhì)控的主要常態(tài)管理手段，以目前的考核數(shù)據(jù)根本無法體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（三）、2016年全面質(zhì)

9、量管理考核思路1.2016年質(zhì)控辦將結(jié)合三甲評(píng)審條款從新修訂全面質(zhì)量管理考核方案，從頂層定義、把控醫(yī)院質(zhì)量管理架構(gòu)，將醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo)監(jiān)測(cè)作為科室質(zhì)控管理成效的主要抓手。 2.2016年質(zhì)控辦將引入信息化管理手段逐步規(guī)范全院質(zhì)控流程，使各考核組自由的選取HIS系統(tǒng)，海泰、人力資源及其他系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)指標(biāo)，生成評(píng)價(jià)報(bào)表，為科室已完成的工作提供客觀公正的考核結(jié)果，為未來工作完成分析制定提供科學(xué)依據(jù)，客觀準(zhǔn)確的完成各類人員及科室綜合評(píng)價(jià)或?qū)ｍ?xiàng)考核工作。還要通過電子化作業(yè)完善改進(jìn)院科三級(jí)質(zhì)控管理流程，形成常態(tài)的PDCA持續(xù)改進(jìn)循環(huán)。3.全面質(zhì)量管理考核組在2015年11月正式增加為14個(gè)考核組，醫(yī)療、護(hù)理

10、、院感、藥學(xué)、科教、滿意度、行政醫(yī)輔的質(zhì)量考核仍以每月一次進(jìn)行，而從新加入的我院原有的“七條線”查房內(nèi)容，器械、安保、設(shè)備、后勤服務(wù)、醫(yī)保、信息、審計(jì)也將以月考核季匯總的形式實(shí)施，原有的考核組考核缺陷率要求不變，考核扣罰仍與績效掛鉤。新加入的考核組要以服務(wù)考核相結(jié)合的方式對(duì)臨床科室做好管理。所有考核組每月（季）依據(jù)質(zhì)控辦安排做好院例會(huì)上的考核成效分析報(bào)告，排名倒數(shù)科室及問題要通報(bào)，追蹤以求實(shí)效。4.2016年的考核方案要將全面質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)與科室質(zhì)量指標(biāo)相結(jié)合，通過信息系統(tǒng)運(yùn)用我院大數(shù)據(jù)按照評(píng)審條款第七章全面分析、把控科室質(zhì)量改進(jìn)成效。督導(dǎo)各科室用柱圖、折線圖、餅圖、趨勢(shì)圖等多種展現(xiàn)方式對(duì)疾病、手術(shù)、質(zhì)量、等指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和挖掘，準(zhǔn)確的反應(yīng)科室或個(gè)人的工作績效動(dòng)態(tài)狀況，相關(guān)資料也可作為科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的主要佐證。5.2016年全院76個(gè)QC小組的管理活動(dòng)成果，將由相關(guān)職能科室評(píng)審后做為考核加分項(xiàng)給予鼓勵(lì)，運(yùn)用已培訓(xùn)的管理工具進(jìn)行科室質(zhì)量改進(jìn)，將作為各科室評(píng)審條款“A”級(jí)的持續(xù)改進(jìn)案例說明。2016年我院的等級(jí)評(píng)審對(duì)于質(zhì)控