顱內(nèi)感染抗生素選擇 (2)ppt課件

1、n上海第二醫(yī)科大學(xué)上海第二醫(yī)科大學(xué)n瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科nn張?zhí)戾a張?zhí)戾a 顱內(nèi)感染抗生素選擇n抗生素方面抗生素方面機(jī)體方面機(jī)體方面n脂溶性脂溶性高高低低腦膜炎腦膜炎有有無(wú)無(wú)n離解率離解率低低高高細(xì)菌性細(xì)菌性無(wú)無(wú)n蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率高高低低重重輕輕n分子構(gòu)造分子構(gòu)造簡(jiǎn)簡(jiǎn)復(fù)復(fù)血濃度血濃度高高低低n分子量分子量小小大大血血/CSF大大小小npH梯度梯度抗生素經(jīng)過(guò)抗生素經(jīng)過(guò)BBB的要素的要素正常任務(wù) 正常腦膜正常腦膜抗生素不能經(jīng)過(guò)抗生素不能經(jīng)過(guò)BBB腦膜炎腦膜炎細(xì)菌酸性代謝產(chǎn)物細(xì)菌酸性代謝產(chǎn)物CSFpH(7.3)血血/CSFpH梯度梯度抗生素抗生素CSF抗生素經(jīng)過(guò)抗生素經(jīng)過(guò)BBB的才干的

2、才干經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)BBB才干才干類別類別能經(jīng)過(guò)能經(jīng)過(guò)氯霉素氯霉素,SMZco部分經(jīng)過(guò)部分經(jīng)過(guò)-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺(青霉青霉素、素、(大劑量大劑量)頭孢菌素頭孢菌素)、磷霉、磷霉素、素、潔霉素潔霉素不能經(jīng)過(guò)不能經(jīng)過(guò)氨基糖甙、大環(huán)氨基糖甙、大環(huán)內(nèi)脂內(nèi)脂-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺一一.青霉素族青霉素族n1961氨芐青氨芐青(ampicillin)n抗菌譜抗菌譜Gram(+)Gram()n易被易被-內(nèi)酰胺酶破壞內(nèi)酰胺酶破壞n對(duì)綠膿桿菌、厭氧菌無(wú)效對(duì)綠膿桿菌、厭氧菌無(wú)效一一.青霉素族青霉素族n1967羧芐青霉素羧芐青霉素n(Carbenicillin)n窄譜窄譜:僅對(duì)綠膿桿菌有效僅對(duì)綠膿桿菌有效nMIC:50-100g/mln

3、大劑量大劑量(30g/d)難達(dá)難達(dá)CSF內(nèi)內(nèi)n有效濃度有效濃度一一.青霉素族青霉素族1968磺芐青霉素磺芐青霉素(Sulbenicillin)不優(yōu)于羧芐青霉素不優(yōu)于羧芐青霉素1971羧塞吩青霉素羧塞吩青霉素(Ticarcillin)比羧芐青霉素強(qiáng)比羧芐青霉素強(qiáng)2倍倍一一.青霉素族青霉素族羧塞吩甲氧青霉素羧塞吩甲氧青霉素(TimocillinBRL17421)對(duì)對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定對(duì)對(duì)Gram()、變形、變形桿菌高效桿菌高效廣譜廣譜,血清半衰期血清半衰期5hr對(duì)綠膿桿菌、對(duì)綠膿桿菌、厭氧菌效弱厭氧菌效弱呋芐青霉素呋芐青霉素(Furbenicillin)n廣譜廣譜2gmQIDi/vn綠膿桿

4、菌綠膿桿菌MIC(50)8g/mlnMIC(90)16n奇特變形桿菌奇特變形桿菌MIC(90)16n脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌MIC32 氧哌嗪青霉素Piperacillinn廣譜、高效廣譜、高效nMICn綠膿桿菌綠膿桿菌4g/mln變形桿菌變形桿菌12.5Piperacillinn血清半衰期血清半衰期1hrn1g/hri/vgttsn血清濃度血清濃度58g/mln劑量劑量:成人成人:412g/dn兒童兒童:100-300mg/kg/d分次分次萘啶青霉素萘啶青霉素Apalcillin(Elumota)n廣譜廣譜:Gram(+)、Gram()nMIC2g/mln劑量劑量:2-3g/d呋芐青霉素呋芐青霉

5、素廣譜廣譜:綠膿桿菌、綠膿桿菌、奇特變形中效奇特變形中效氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素廣譜廣譜:綠膿桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、變形桿菌、Gram()、厭、厭氧菌氧菌高效。缺陷高效。缺陷:對(duì)金葡菌無(wú)效對(duì)金葡菌無(wú)效萘啶青霉素萘啶青霉素廣譜高效廣譜高效:綠膿綠膿(2g)亞胺硫霉素亞胺硫霉素超廣譜、高效、超廣譜、高效、穩(wěn)定穩(wěn)定,綠膿綠膿(2g)、厭氧、金葡菌、厭氧、金葡菌n氨噻羧甲胺菌素氨噻羧甲胺菌素n(Aztreonam)nGram():n綠膿桿菌等綠膿桿菌等高效高效nGram(+):n厭氧菌厭氧菌效弱效弱二二:頭孢菌素族頭孢菌素族(50年代問(wèn)世年代問(wèn)世)n第一代頭孢第一代頭孢nGram(+)、Gram(

6、)n易被易被-內(nèi)酰胺酶破壞內(nèi)酰胺酶破壞n對(duì)綠膿桿菌無(wú)效對(duì)綠膿桿菌無(wú)效第一代孢菌第一代孢菌(1960)n先鋒霉素先鋒霉素I-VIIInGram(+)、Gram()n優(yōu)于青霉素優(yōu)于青霉素n對(duì)腸桿菌無(wú)效對(duì)腸桿菌無(wú)效n不穩(wěn)定不穩(wěn)定第二代頭孢第二代頭孢(1)n噻乙胺唑頭孢噻乙胺唑頭孢ncefotiamCTMn頭霉素頭霉素cephamycinn較廣譜、較廣譜、較穩(wěn)定較穩(wěn)定:腸腸桿菌、桿菌、n變形桿菌、流感嗜血桿變形桿菌、流感嗜血桿菌有效菌有效n綠膿桿菌綠膿桿菌無(wú)效無(wú)效第二代頭孢第二代頭孢(2)n頭孢呋肟頭孢呋肟cefuroximeCXMn廣譜、廣譜、穩(wěn)定、高效穩(wěn)定、高效:Gram()、n變形桿菌、肺炎桿菌

7、有效。變形桿菌、肺炎桿菌有效。n能經(jīng)過(guò)能經(jīng)過(guò)BBB。綠膿桿菌無(wú)效。綠膿桿菌無(wú)效。n指征指征:腦膜炎、膽道感染腦膜炎、膽道感染n劑量劑量:成人成人0.75-1.5gQ8Hi/vgttsn兒童兒童60-75mg/kg/dn第二代頭孢第二代頭孢(3)n頭孢羥唑頭孢羥唑CefamandoleCMDn廣譜、廣譜、穩(wěn)定穩(wěn)定:Gram(+)、Gram()n経腎排出経腎排出,丙磺舒丙磺舒延緩排出延緩排出n指征指征:肝膽系、腹膜炎、肝膽系、腹膜炎、尿路感染尿路感染n劑量劑量:8-12g/dn兒童兒童50-150mg/kg/d第二代頭孢第二代頭孢(4)頭霉甲氧噻吩頭霉甲氧噻吩cefoxitinCFX遜于頭孢呋肟、

8、頭孢羥唑遜于頭孢呋肟、頭孢羥唑成人成人:1gQ8Hi/vgtts噻乙胺唑頭孢噻乙胺唑頭孢cefotiamCTM廣譜廣譜:Gram(+)、Gram()、奇特變形桿菌奇特變形桿菌経腎排出経腎排出:60-75%成人成人:0.5-2g/di/vgtts第二代頭孢第二代頭孢(5)n1976磺芐啶頭孢磺芐啶頭孢nCefsulodineCFS,Pyocefaln對(duì)綠膿桿菌高效對(duì)綠膿桿菌高效MIC2g/mln窄譜窄譜,不穩(wěn)定不穩(wěn)定第三代頭孢規(guī)范第三代頭孢規(guī)范n1.對(duì)對(duì)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定n2.對(duì)大部分腸細(xì)菌有效對(duì)大部分腸細(xì)菌有效n3.對(duì)綠膿桿菌有高效對(duì)綠膿桿菌有高效n4.低濃度殺菌力強(qiáng)低濃度殺菌

9、力強(qiáng)n第三代頭孢規(guī)第三代頭孢規(guī)范范n5. 較易經(jīng)過(guò)較易經(jīng)過(guò)BBBn CSF 中濃度中濃度 10g / mln6. 廣譜廣譜:變形桿菌、變形桿菌、 厭氧菌厭氧菌 n7. 彌散性好彌散性好第三代頭孢第三代頭孢n缺陷缺陷n對(duì)對(duì)Gram(+)、金葡、金葡菌菌n無(wú)效無(wú)效n彌散入腦組織內(nèi)才干彌散入腦組織內(nèi)才干弱弱第三代頭孢第三代頭孢n先鋒必素先鋒必素CefobidnCefoperazoneCPZn羥羧氧酰胺菌素羥羧氧酰胺菌素MOXnMoxalactamLatamoxefLamoxatam第三代頭孢第三代頭孢n氨噻肟頭孢菌素氨噻肟頭孢菌素CTXnCefotaxime,claforann噻甲羧肟頭孢菌素噻甲羧

10、肟頭孢菌素CAZnCefotazidime,Fortumn氨噻肟唑頭孢菌素氨噻肟唑頭孢菌素nCefmenoxime,Cemix第三代頭孢第三代頭孢n氨噻肟頭孢菌素氨噻肟頭孢菌素nclaforan,CTXn廣譜廣譜:Gram(+)、Gram()、n吲哚吲哚(+)變形桿菌、厭氧變形桿菌、厭氧菌菌n劑量劑量:2-4g/d分次分次n兒童兒童80-100mg/kg/d第三代頭孢第三代頭孢n先鋒必素先鋒必素(頭孢氧哌唑頭孢氧哌唑)CPZn穩(wěn)定、高效、低毒、廣譜穩(wěn)定、高效、低毒、廣譜:Gram(+)、Gram()、變形桿菌、厭氧菌高效、變形桿菌、厭氧菌高效、n綠膿桿菌中效、腸桿菌綠膿桿菌中效、腸桿菌效弱效弱

11、n血清半衰期血清半衰期2hr,80%經(jīng)膽、經(jīng)膽、20%n經(jīng)腎排出。有出血并發(fā)經(jīng)腎排出。有出血并發(fā)癥。癥。n指征指征:顱內(nèi)、膽道、尿路、呼顱內(nèi)、膽道、尿路、呼吸道感染。吸道感染。n劑量劑量:2-4g/d兒童兒童25-50mg/kg/dn噻甲羧肟頭孢菌素噻甲羧肟頭孢菌素Cefotazidime,FortumCAZn廣譜、穩(wěn)定、高效、經(jīng)過(guò)廣譜、穩(wěn)定、高效、經(jīng)過(guò)BBBnGram(+)、()、變形桿菌、變形桿菌、n厭氧菌、厭氧菌、綠膿桿菌、腸桿菌。綠膿桿菌、腸桿菌。n血清半衰期血清半衰期2hrn指征指征:顱內(nèi)、膽道、尿路、呼顱內(nèi)、膽道、尿路、呼吸道感染。吸道感染。n劑量劑量:1-6g/d兒童兒童30-1

12、00mg/kg/d頭孢三嗪頭孢三嗪-菌必治菌必治-羅氏芬羅氏芬Cefatriaxone,Rocephin,CFXNn血清半衰期血清半衰期8hrn殺菌力強(qiáng)殺菌力強(qiáng),活性維持活性維持24hrn對(duì)對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定n體內(nèi)無(wú)代謝作用體內(nèi)無(wú)代謝作用n厡型排出體外厡型排出體外(尿尿2/3,膽膽1/3)n最長(zhǎng)效頭孢最長(zhǎng)效頭孢:0.5-1.5gi/vQDn菌必治菌必治n敏感性敏感性致病菌致病菌MIC90(g/ml)n極極流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌0.01n度度肺炎鏈球菌場(chǎng)肺炎鏈球菌場(chǎng)0.1n高高大腸桿菌大腸桿菌0.1n度度吲哚吲哚(+)變形桿菌變形桿菌3.1n中中金葡菌金葡菌3.1n度度梭菌屬梭菌屬2

13、n無(wú)效無(wú)效綠膿桿菌綠膿桿菌喹諾酮喹諾酮Quinolone沙星沙星n細(xì)菌胞壁辦細(xì)菌胞壁辦n喹諾酮喹諾酮DNA合成酶合成酶nmRNA合成合成nCiproflexacine氟喹諾酮氟喹諾酮n環(huán)丙氟哌酸環(huán)丙氟哌酸(環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星)n綠膿桿菌高效綠膿桿菌高效n抗生素治療選擇抗生素治療選擇n開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)化膿性感染開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)化膿性感染n早早:48hr15dn遲遲:3-6月月n病癥病癥:不典型不典型,高熱高熱,無(wú)項(xiàng)無(wú)項(xiàng)強(qiáng)強(qiáng),n感染癥感染癥,認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí)n腰穿腰穿:CSF細(xì)胞數(shù)細(xì)胞數(shù)n開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)化膿性感染發(fā)生率化膿性感染發(fā)生率0.2_1%常見(jiàn)致病菌常見(jiàn)致病菌nGram()桿菌桿菌n葡萄球菌葡萄球菌

14、n綠膿桿菌綠膿桿菌n厭氧菌厭氧菌n變形桿菌變形桿菌n清潔手術(shù)清潔手術(shù)術(shù)中術(shù)中:氯霉素氯霉素1g甲硝唑甲硝唑500mg術(shù)后術(shù)后:氯霉素氯霉素1g甲硝唑甲硝唑500mg氨芐青霉素氨芐青霉素4-6g/dSMZco1gi/vgttsorpoGram()桿菌腦膜炎桿菌腦膜炎氯霉素氯霉素2-3gi/vgtts氨芐青氨芐青6-8g/d第三代頭孢：第三代頭孢：-gd葡萄球菌腦膜炎葡萄球菌腦膜炎(1)表皮葡萄球菌：表皮葡萄球菌：-術(shù)后術(shù)后金葡菌金葡菌1.氯霉素氯霉素2-3g/di/vgtts2.SMZco1g/di/vgttsorpo3.潔霉素潔霉素2.4gi/vgttsBID葡萄球菌腦膜炎葡萄球菌腦膜炎(2)

15、4.磷霉素磷霉素FM:廣譜、穩(wěn)定、高效廣譜、穩(wěn)定、高效經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)BBB(25.7%)、彌散性好、彌散性好、分子構(gòu)造特殊、不與血清蛋白結(jié)分子構(gòu)造特殊、不與血清蛋白結(jié)合合MIC:6-8g/ml劑量劑量:8-12g/di/vgtts分分次次兒童兒童100-200mg/kg/d分次分次金葡菌感染金葡菌感染n1.氯霉素氯霉素:2-3g/dn2.潔霉素潔霉素:2.4-4.8g/dn3.SMZco:1g/dn4.磷霉素磷霉素:8-12g/dn5.菌必治菌必治:1-2g/d綠膿桿菌顱內(nèi)感染綠膿桿菌顱內(nèi)感染-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺+磷霉素磷霉素1.氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素2.CAZ(Fortum)3.亞胺硫霉素亞胺硫霉素(

16、Imipenem)綠膿桿菌腦膜炎綠膿桿菌腦膜炎1n青霉素族青霉素族MIC(g/ml)n羧基羧基Carbenicillin50nTicarcillin10n脲基脲基Piperacillin4nN-?；；鵄palcillin2nImipenem2綠膿桿菌腦膜炎綠膿桿菌腦膜炎2青霉素族青霉素族成人成人兒童兒童(mg/kg/d)Piperacillin4-6g/d80-100Apalcillin2-3g/d30-50綠膿桿菌腦膜炎綠膿桿菌腦膜炎3n第三代頭孢第三代頭孢M(jìn)IC(g/ml)nCTX25nCPZ4nCAZ1-2nCemix16nCFS2綠膿桿菌腦膜炎綠膿桿菌腦膜炎4n成人成人兒童兒童n頭孢

17、菌素頭孢菌素(mg/kg/d)nCTX2-4g/d80-100nCPZ2-4g/d100-200nCAZ1gQ8H30-100nCemix1gQ8H30-100nCFS2-4g/d30-60nn綠膿桿菌腦膜炎綠膿桿菌腦膜炎5n磷霉素磷霉素FMnMIC6-8g/mln成人成人:8-12g/d分次分次n兒童兒童:100-200mg/kg/dnFM+-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺n+氨基糖甙協(xié)同作用氨基糖甙協(xié)同作用nn抗綠膿桿菌抗綠膿桿菌-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺n抗生素抗生素MIC50MIC90n(g/ml)nTicarcillin32128nPiperacillin416nApalcilln116nImipenem12nC

18、PZ832nCAZ28抗綠膿桿菌氨基糖甙抗綠膿桿菌氨基糖甙n抗生素抗生素MIC50MIC90n(g/ml)nGentamycin1.43.6nTbramycin0.52.2nSisomycin0.72.4nDebekacin1.12.3nNetilmicin1.55.1nAmicacin2.06.3抗綠膿桿菌氟喹諾酮抗綠膿桿菌氟喹諾酮n MIC50 MIC90 范圍n (g/ml)n環(huán)丙氟哌酸 0.25 0.25 0.065- 0.5n氟哌酸 0.5 1.0 0.25- 2 .0 n氟嗪酸 1.0 2.0 0.5-4.0n甲氟哌酸 1.0 2.0 0.5-4.0n氟啶酸 1.6 3.1 0.4-5.0厭氧菌厭氧菌厭氧菌厭氧菌厭氧菌厭氧菌n Gram(+)球菌n 胨鏈球菌 Peptostreptococcus n 胨球菌 Peptpcoccusn 韋永球菌 Veillonellan Gram()桿菌n 脆弱擬桿菌 Bacteroides fragilisn 梭形桿菌 Fusobacteriumn n 抗厭氧菌抗厭氧菌Gm(+)抗生素抗生素MIC(g/ml)MIC青霉素青霉素G0.1-1氨芐青氨芐青4-8CTX1-16CPZ0.1-16氯霉