企業(yè)基本信息情況表

1、表1 基本情況表企業(yè)名稱站點(diǎn)位 置圖（電子地圖標(biāo)注）詳細(xì)地址企業(yè)所有制國有民營合資股份其它由E編用地性質(zhì)臨時(shí)固定試驗(yàn)室總面積m2其 中物檢室m2力學(xué)室m2化學(xué)分析室m2成型試配室m2生產(chǎn)場(chǎng)地面積m2咼 溫 室m2標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)室m2留樣室m2資料室m2工商注冊(cè)號(hào)發(fā)證時(shí)間年月組織機(jī)構(gòu) 代碼投產(chǎn)時(shí)間年 月傳真號(hào)碼電子郵箱法定代表人移動(dòng)電話固定電話企業(yè)經(jīng)理移動(dòng)電話固定電話技術(shù)負(fù)責(zé)人技術(shù)職稱聯(lián)系電話試驗(yàn)室主任技術(shù)職稱聯(lián)系電話試驗(yàn)室人員人持檢測(cè)證人員人職工總 人數(shù)人初級(jí)職稱 人員人中級(jí)職稱 人員人高級(jí)職稱人員人2013 年生產(chǎn)量（萬噸）2014 年生產(chǎn)量（萬噸）2015 年生產(chǎn)量（萬噸）砂漿類別、品種類別濕拌

2、砂漿干混砂漿設(shè)計(jì)年生產(chǎn)能力萬噸品種砌筑砂漿抹灰砂漿地面砂漿防水砂漿其他需上傳電子 掃描文件企業(yè)法定代表人聲明、工商營業(yè)執(zhí)照。說明：請(qǐng)?zhí)顑?nèi)容并在帶號(hào)中選擇打 VO序 號(hào)車輛 名稱車牌號(hào)碼生產(chǎn) 廠商品牌 型號(hào)載重量/ 容積/輸 送量車載計(jì) 量器（帶/否）備案號(hào)設(shè)備 歸屬租賃合同備注123456填表說明：1.車輛名稱填散裝水泥運(yùn)輸車、干混砂漿運(yùn)輸車或濕砂漿運(yùn)輸車或砂漿泵車;2.未在信息平臺(tái)登記備案的企業(yè)，備案號(hào)由信息平臺(tái)自動(dòng)編發(fā)，已在信息平臺(tái)登記備 案的企業(yè)，填已取得的備案號(hào)；3設(shè)備歸屬填自有或租賃，租賃的上傳租賃合同。表3攪拌機(jī)信息列表序 號(hào)名稱型號(hào)單機(jī) 容量理論生 產(chǎn)量攪拌機(jī) 生產(chǎn)商投產(chǎn) 日期備

3、案號(hào)自編號(hào)備注1234填表說明:1、每臺(tái)攪拌機(jī)需逐一填報(bào)備案；2、單機(jī)容量的單位：立方米，理論生產(chǎn)量 指每臺(tái)攪拌機(jī)每小時(shí)的產(chǎn)量（單位：立方米/小時(shí)）；3、自編號(hào)為企業(yè)對(duì)自有攪拌機(jī)所 編的號(hào)碼；4、未在信息平臺(tái)登記備案的企業(yè)，備案號(hào)由信息平臺(tái)自動(dòng)編發(fā)，已在信息 平臺(tái)登記備案的企業(yè)，填已取得的備案號(hào)。序 號(hào)罐體 名稱生產(chǎn)/加工單位投入使 用日期材 質(zhì)容 量直 徑高 度自帶攪拌否備案號(hào)自編號(hào)備注1234填表說明:容量單位為立方米，直徑和高度單位為米。未在信息平臺(tái)登記備案的企業(yè), 備案號(hào)由信息平臺(tái)自動(dòng)編發(fā)，已在信息平臺(tái)登記備案的企業(yè)，填已取得的備案號(hào)。主要人員信息表序 號(hào)姓名性別身份證號(hào)碼學(xué)歷/ 學(xué)位

4、專 業(yè)職務(wù)/ 職稱職稱號(hào)/執(zhí)業(yè)證號(hào)/檢測(cè)證號(hào)備注123注：本表應(yīng)填列的人員為：企業(yè)法人、總經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人、試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人及持有檢測(cè)員崗位證書的人員。并應(yīng)上傳技術(shù)負(fù)責(zé)人、試驗(yàn)室負(fù)責(zé)人的任命文件以及本表人員購買 社保證明序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)編號(hào)檢定/校準(zhǔn)日期制造企業(yè)123456789101112131415生產(chǎn)產(chǎn) 品信息（選擇并在里打上"號(hào)）干混砂漿濕拌砂漿干混普通 砌筑砂漿DM M5 M7.5、 M10 M15 M20 M25 M30濕拌砌筑砂漿WM M5 M7.5、 M10 M15 M20 M25 M30干混薄層砌筑砂漿DM M5 M10 M15 M20濕拌抹灰砂漿WP M5 M10 M

5、15 M20 M25 M30十混普通 抹灰砂漿DP M5 M10 M15 M20濕拌地面砂漿WS M15 M20 M25干混薄層 抹灰砂漿DP M5 M10 M15 M20濕拌防水砂漿WW M10 M15 M20干混地面砂漿DS M15 M20 M25干混普通 防水砂漿DW M10 M15 M20應(yīng)用工程信息（1）（選擇并在里打上"號(hào)）工程名稱項(xiàng)目地址工程規(guī)模幢供應(yīng) 品種濕拌砂漿砌筑砂漿 抹灰砂漿 其他 地面砂漿 防水砂漿平方米干混砂漿砌筑砂漿 抹灰砂漿 其他 地面砂漿 防水砂漿總供應(yīng)量萬噸供應(yīng)時(shí)段年 月至年 月應(yīng)用 工程信 息（2）（選擇并在里打上"號(hào)）工程名稱項(xiàng)目地址工程規(guī)模幢供應(yīng) 品種濕拌砂漿砌筑砂漿 抹灰砂漿 其他 地面砂漿 防水砂漿平方米干混砂漿砌筑砂漿 抹灰砂漿 其他 地面砂漿 防水砂漿總供應(yīng)量萬噸供應(yīng)時(shí)段年 月至年 月:應(yīng)用工程信息（3）（選擇并在里打上"號(hào)）工程名稱項(xiàng)目地址工程規(guī)模幢供應(yīng) 品種濕拌砂漿砌筑砂漿 抹