偏癱康復(fù)病例范例

1、XXXX康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)治療病歷姓名：XXX性別：男 年齡：46歲 診斷：腦出血；左側(cè)偏癱發(fā)病時(shí)間：2017-04-28 ；檢查時(shí)間：2018-9-17（病后：約17個(gè)月）家庭住址：XXXXXXX聯(lián)系電話：XXXXXXX般情況：患者神智清楚，言語流利，左側(cè)偏癱，可獨(dú)立翻身、轉(zhuǎn)移、步行，生活完 全自理?，F(xiàn)病史：患者于2017年4月28號(hào)突發(fā)頭痛后出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，后急送 XXXX 醫(yī)院就診，診斷為“腦出血”，對癥保守治療后轉(zhuǎn)至 XX二院行6個(gè)月康復(fù)治療。于 2018年8月28日在XXX醫(yī)院行左側(cè)腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌、趾長屈肌、踇長 屈肌、趾短屈肌肉毒素注射治療，治療后左側(cè)肌張力由2級(jí)將至

2、1+級(jí)，部分肌張力降至正常，為求進(jìn)一步康復(fù)治療轉(zhuǎn)入我院，門診擬“腦出血后遺癥”收治入院。現(xiàn)患者 可獨(dú)立步行，生活完全自理。既往史：患者既往應(yīng)酬較多，每天飲酒約 4兩，煙一包，身高170cm，體重83千克, 余無。般臨床資料：生命體征穩(wěn)定 康復(fù)功能評定：1） 綜合運(yùn)動(dòng)功能評定（Brunnstrom）：右側(cè)正常， 左側(cè)上肢-手-下肢：V-V-V2）肌張力（Ashworth）:右側(cè)：正常左側(cè)：肱二頭肌1+級(jí)，肱三肌1+級(jí)，旋前肌1級(jí)，掌屈肌1級(jí) 股四頭肌1級(jí)、小腿三頭肌1+、脛骨后肌1級(jí)、趾長屈肌0級(jí)、趾短屈肌0 級(jí)、踇長屈肌0級(jí)3）Lovvett :肌力評定右側(cè)：正常左側(cè)：前屈肌群3+、外展肌群3

3、+，腕背伸肌3級(jí)、指伸肌3級(jí)、指屈肌3級(jí) 髂腰肌2級(jí)、臀中肌2級(jí)，臀大肌4級(jí)、腘繩肌3-級(jí)，脛前肌3-級(jí)，腓骨 長短肌1級(jí)4）PROM:右側(cè)正常左側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸0°5）反射：左側(cè)腱反射：肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射均（+）；原始反射：陽性支撐反射（+） 病理反射：Bab inskin （+）霍夫曼征（+）6）平衡評估：坐位/站位：川/ n Berg 評分：45分7）感覺評估：右側(cè)正常左側(cè)：輕觸覺減退（左足底輕觸覺基本正常），下肢重于上肢；手指位置覺、足趾位置覺均減退。8）協(xié)調(diào)評估：指鼻試驗(yàn)+、指指試驗(yàn)+、跟膝脛試驗(yàn)+、輪替試驗(yàn)+,協(xié)調(diào)功能川級(jí)9）二便：正常10）

4、并發(fā)癥：左側(cè)跟腱攣縮11）高級(jí)腦功能：正常（MMS評分30分）12）ADL（改良 Barthel）100 分13）其他：獨(dú)立步行，“畫圈步態(tài)”，足內(nèi)翻、下垂，患腿膝過伸CT/MRI（ 2018- 8 -25 杭州邵逸夫醫(yī)院）： 右側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室軟化灶考慮。 康復(fù)目標(biāo)：（結(jié)合患者需求）1. 近期目標(biāo)：步行安全性提高2. 中期目標(biāo)：步態(tài)矯正目前需要解決的問題：1 左側(cè)髖周肌力及骨盆控制（計(jì)劃1-3）2左側(cè)下肢負(fù)重及平衡協(xié)調(diào)能力（計(jì)劃 4-7）3左踝關(guān)節(jié)綜合訓(xùn)練（背伸肌力、內(nèi)翻矯正、跟腱牽伸、感覺輸入、針灸等）（計(jì)劃8-10）4. 左上肢控制及協(xié)調(diào)訓(xùn)練（計(jì)劃11-12）康復(fù)治療計(jì)劃：1 手法引導(dǎo)

5、式髖內(nèi)收、外展、前屈訓(xùn)練，20分/次，2次/日注：訓(xùn)練時(shí)不斷輸入正確動(dòng)作，糾正異常動(dòng)作2.患腿單橋，10s /個(gè)，10個(gè)/組，2組/次，2次/日3俯臥位，屈膝伸髖訓(xùn)練，5分鐘/次，2次/天4. 坐站訓(xùn)練，10次/組、2組/次，2次/日 注：Bobath交叉握手引導(dǎo)重心前移高一組，低一組高一低一蹲5. 患側(cè)支撐，患腿上下高箱，10分/次，1次/日 注：動(dòng)作緩慢進(jìn)行雙手扶持進(jìn)行一單手扶持進(jìn)行一無扶持進(jìn)行逐漸過渡到伸髖下啟動(dòng)進(jìn)行 配戴AFO進(jìn)行6. 膝關(guān)節(jié)離心收縮與向心收縮交替訓(xùn)練，5分鐘/次，2次/天7. 坐位MOTO訓(xùn)練，20分鐘/次, 2次/天8. 手法引導(dǎo)綜合踝背伸訓(xùn)練，10分鐘/次，2次/日注：結(jié)合感覺輸入、視覺補(bǔ)償8.踝關(guān)節(jié)離心跖屈訓(xùn)練，5分鐘/次，2次/天9斜板牽伸訓(xùn)練，15-20分鐘/次, 2次/天10. 踝背伸FES，20分/次，1次/日注：強(qiáng)度為患者能承受的最大值，原則上下肢不超過 80mA11. 作業(yè)治療：推磨砂板+插棒訓(xùn)練，20分/次，1次/日12. 上肢MOTO訓(xùn)練，20分鐘/次，2次/天13普通針刺 上肢：肩髃、曲池、手三里、合谷等 下肢