意識(shí)障礙-黃艷君

1、l意識(shí)意識(shí)(consciousness): l 指人們對(duì)自身狀態(tài)和客觀環(huán)境的主觀認(rèn)識(shí)指人們對(duì)自身狀態(tài)和客觀環(huán)境的主觀認(rèn)識(shí)能力能力,是人腦反映客觀現(xiàn)實(shí)的最高形式是人腦反映客觀現(xiàn)實(shí)的最高形式.包括包括覺(jué)覺(jué)醒狀態(tài)和意識(shí)內(nèi)容醒狀態(tài)和意識(shí)內(nèi)容l前者指睡眠的交替和基本反應(yīng)，屬皮層下中樞前者指睡眠的交替和基本反應(yīng)，屬皮層下中樞功能功能l后者是高級(jí)神經(jīng)功能和復(fù)雜反應(yīng)，屬皮層功能后者是高級(jí)神經(jīng)功能和復(fù)雜反應(yīng)，屬皮層功能.l意識(shí)障礙：意識(shí)障礙：(counscious disorder)指不能指不能正確認(rèn)識(shí)自身狀態(tài)和正確認(rèn)識(shí)自身狀態(tài)和/或客觀環(huán)境或客觀環(huán)境,不能對(duì)不能對(duì)環(huán)境刺激做出反應(yīng)的一種病理過(guò)程。環(huán)境刺激做出反

2、應(yīng)的一種病理過(guò)程。l分類：l1.意識(shí)障礙的廣度：有各種各樣的意識(shí)障礙，包括精神病l2.意識(shí)障礙的深度：從清晰到昏迷l上行網(wǎng)狀非特異性激活系統(tǒng)或雙側(cè)大腦皮質(zhì)損上行網(wǎng)狀非特異性激活系統(tǒng)或雙側(cè)大腦皮質(zhì)損害可導(dǎo)致意識(shí)障礙害可導(dǎo)致意識(shí)障礙(一一)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能障礙腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能障礙l 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) (brain stem reticular formation)是保證大腦清醒狀態(tài)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是保證大腦清醒狀態(tài)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),意意識(shí)障礙的發(fā)生均與其相關(guān)識(shí)障礙的發(fā)生均與其相關(guān).l 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)包括上行激動(dòng)系統(tǒng)和上行抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)包括上行激動(dòng)系統(tǒng)和上行抑制系統(tǒng)系統(tǒng).由于上行激動(dòng)系統(tǒng)多次更換神經(jīng)元及

3、牽涉由于上行激動(dòng)系統(tǒng)多次更換神經(jīng)元及牽涉的神經(jīng)遞質(zhì)非常多的神經(jīng)遞質(zhì)非常多,極易受到致病因素的影響而極易受到致病因素的影響而導(dǎo)致意識(shí)障礙導(dǎo)致意識(shí)障礙.l(二二)丘腦的功能障礙丘腦的功能障礙 丘腦丘腦(thalamus)由神經(jīng)核團(tuán)組成由神經(jīng)核團(tuán)組成,分分特異性丘特異性丘腦核團(tuán)和非特異性丘腦核團(tuán)腦核團(tuán)和非特異性丘腦核團(tuán). 非特異性丘腦核團(tuán)接受腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行纖維非特異性丘腦核團(tuán)接受腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行纖維并向大腦皮層廣泛投射并向大腦皮層廣泛投射,參與維持大腦皮層覺(jué)醒參與維持大腦皮層覺(jué)醒狀態(tài)。狀態(tài)。 此系統(tǒng)被破壞時(shí)可長(zhǎng)期處于昏睡狀態(tài)。此系統(tǒng)被破壞時(shí)可長(zhǎng)期處于昏睡狀態(tài)。l(三)大腦皮層功能障礙 清晰的意識(shí)要

4、求腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)清晰的意識(shí)要求腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)的支持和大腦皮層本身的代謝狀態(tài)的支持和大腦皮層本身的代謝狀態(tài)(尤其是能尤其是能量代謝狀態(tài)量代謝狀態(tài)). 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)主要與覺(jué)醒狀態(tài)有關(guān)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)主要與覺(jué)醒狀態(tài)有關(guān),而大腦皮層而大腦皮層與意識(shí)內(nèi)容相關(guān)與意識(shí)內(nèi)容相關(guān).l譫妄譫妄(delirium) 以意識(shí)內(nèi)容異常為主的急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)以意識(shí)內(nèi)容異常為主的急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)l精神錯(cuò)亂精神錯(cuò)亂(confusion) 覺(jué)醒狀態(tài)和意識(shí)內(nèi)容兩種成分皆出現(xiàn)異常覺(jué)醒狀態(tài)和意識(shí)內(nèi)容兩種成分皆出現(xiàn)異常l昏睡昏睡(stupor) 覺(jué)醒水平和意識(shí)內(nèi)容均降至最低水平覺(jué)醒水平和意識(shí)內(nèi)容均降至最低水平l昏迷昏迷(com

5、a) 覺(jué)醒水平、意識(shí)內(nèi)容、隨意運(yùn)動(dòng)持續(xù)（至少覺(jué)醒水平、意識(shí)內(nèi)容、隨意運(yùn)動(dòng)持續(xù)（至少6小時(shí)小時(shí)）完全喪失）完全喪失意識(shí)內(nèi)容障礙（大腦皮質(zhì)損害）意識(shí)內(nèi)容障礙（大腦皮質(zhì)損害） l意識(shí)模糊：意識(shí)模糊：意識(shí)水平輕度下降的一種狀態(tài)，基意識(shí)水平輕度下降的一種狀態(tài)，基本的反應(yīng)、簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)仍保持，但對(duì)客觀環(huán)本的反應(yīng)、簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)仍保持，但對(duì)客觀環(huán)境的認(rèn)識(shí)能力及反應(yīng)能力輕度受損，注意力渙散、境的認(rèn)識(shí)能力及反應(yīng)能力輕度受損，注意力渙散、記憶力下降，對(duì)周圍環(huán)境的理解及判斷失常，具記憶力下降，對(duì)周圍環(huán)境的理解及判斷失常，具體表現(xiàn)為對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)及人物的定向力完全或部體表現(xiàn)為對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)及人物的定向力完全或部分發(fā)生障

6、礙。分發(fā)生障礙。l意識(shí)混濁意識(shí)混濁：表現(xiàn)為注意力渙散、感覺(jué)遲表現(xiàn)為注意力渙散、感覺(jué)遲鈍、精神活動(dòng)貧乏、遲鈍，對(duì)刺激的反鈍、精神活動(dòng)貧乏、遲鈍，對(duì)刺激的反應(yīng)不很及時(shí)、適切和準(zhǔn)確，基本對(duì)人物、應(yīng)不很及時(shí)、適切和準(zhǔn)確，基本對(duì)人物、地點(diǎn)、時(shí)間的定向認(rèn)識(shí)不全。分為生理地點(diǎn)、時(shí)間的定向認(rèn)識(shí)不全。分為生理性和病理性。性和病理性。l朦朧狀態(tài)：朦朧狀態(tài)：以突然產(chǎn)生、突然終止、可反復(fù)以突然產(chǎn)生、突然終止、可反復(fù)發(fā)作為特征。表現(xiàn)為感知不清晰、聯(lián)想抑制、發(fā)作為特征。表現(xiàn)為感知不清晰、聯(lián)想抑制、理解判斷能力缺失，不能適切掌握周圍情況，理解判斷能力缺失，不能適切掌握周圍情況，能回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，自理簡(jiǎn)單生活，自動(dòng)完成習(xí)能回答

7、簡(jiǎn)單問(wèn)題，自理簡(jiǎn)單生活，自動(dòng)完成習(xí)慣性動(dòng)作，表情茫然、迷惘，或有焦慮、恐懼、慣性動(dòng)作，表情茫然、迷惘，或有焦慮、恐懼、暴怒與狂喜等體驗(yàn)，對(duì)環(huán)境錯(cuò)誤定向，可因誤暴怒與狂喜等體驗(yàn)，對(duì)環(huán)境錯(cuò)誤定向，可因誤解而出現(xiàn)沖動(dòng)行為。多見(jiàn)于癲癇、外傷、癔病。解而出現(xiàn)沖動(dòng)行為。多見(jiàn)于癲癇、外傷、癔病。l譫妄狀態(tài)（精神錯(cuò)亂）譫妄狀態(tài)（精神錯(cuò)亂） 注意力、定向力、自知力障礙，出現(xiàn)注意力、定向力、自知力障礙，出現(xiàn) 錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，多有激惹、焦慮、恐懼錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，多有激惹、焦慮、恐懼 可間歇性嗜睡可間歇性嗜睡l較上嚴(yán)重，以精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)、片斷性、綜合較上嚴(yán)重，以精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)、片斷性、綜合障礙、不連貫、無(wú)法理解為特征，有嚴(yán)重

8、的不障礙、不連貫、無(wú)法理解為特征，有嚴(yán)重的不協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)興奮、恐怖片斷性幻覺(jué)、感知綜合協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)興奮、恐怖片斷性幻覺(jué)、感知綜合障礙，因思維不連貫而無(wú)法接觸，完全喪失定障礙，因思維不連貫而無(wú)法接觸，完全喪失定向力及自知力。向力及自知力。覺(jué)醒障礙覺(jué)醒障礙(上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)受損上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)受損/抑制抑制 )l嗜睡嗜睡l昏睡昏睡l昏迷昏迷 輕度輕度 中度中度 重度重度l腦死亡腦死亡l指清晰度降低，表現(xiàn)為精神不振、注意指清晰度降低，表現(xiàn)為精神不振、注意力不集中、反應(yīng)、理解力略差，想睡覺(jué)。力不集中、反應(yīng)、理解力略差，想睡覺(jué)。是最輕的意識(shí)障礙是最輕的意識(shí)障礙; ;是一種病理性倦睡是一種病理性倦睡; ;患者

9、進(jìn)入持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并患者進(jìn)入持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答問(wèn)題和作出各種反應(yīng)，但當(dāng)能正確回答問(wèn)題和作出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。刺激去除后很快又再入睡。l接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)，接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)，l患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，l在強(qiáng)烈刺激下（壓眶上神經(jīng)）可被在強(qiáng)烈刺激下（壓眶上神經(jīng)）可被l喚醒，之后很快又再入睡。喚醒，之后很快又再入睡。l是嚴(yán)重的意識(shí)障礙；是嚴(yán)重的意識(shí)障礙；l主要是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高主要是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種狀態(tài)；度抑制的一種狀態(tài)；l臨床上表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失臨床上表現(xiàn)

10、為意識(shí)持續(xù)的中斷或完全喪失l意識(shí)大部分喪失意識(shí)大部分喪失l無(wú)自主運(yùn)動(dòng)無(wú)自主運(yùn)動(dòng)l對(duì)聲、光的刺激無(wú)反應(yīng)對(duì)聲、光的刺激無(wú)反應(yīng)l對(duì)疼痛尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)對(duì)疼痛尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)l角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射存角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射存在在l對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)l對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射l角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍l眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)l全身肌肉松弛全身肌肉松弛l對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)l深淺反射均消失深淺反射均消失l自發(fā)

11、動(dòng)作自發(fā)動(dòng)作 疼痛刺激疼痛刺激 瞳孔吞咽咳嗽角膜腱反射瞳孔吞咽咳嗽角膜腱反射 括約肌括約肌 生命體征生命體征 病理征病理征l淺淺 + 遲鈍遲鈍 + 正常正常 正常正常 -l l中中 + - 強(qiáng)刺強(qiáng)刺+ 減弱減弱 障礙障礙 不穩(wěn)不穩(wěn) +l深深 - - - 障礙障礙 異常異常 - 國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn) 深度昏迷，對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng)深度昏迷，對(duì)任何刺激無(wú)反應(yīng) 自主呼吸停止自主呼吸停止 腦干反射全部或大部分消失腦干反射全部或大部分消失 EEG呈腦電活動(dòng)消失呈腦電活動(dòng)消失 TCD示顱內(nèi)血流停滯示顱內(nèi)血流停滯 持續(xù)時(shí)間至少持續(xù)時(shí)間至少12小時(shí)小時(shí)l去皮質(zhì)狀態(tài)去皮質(zhì)狀態(tài)l無(wú)動(dòng)性緘默無(wú)動(dòng)性緘默l植物狀態(tài)植物

12、狀態(tài)l定位定位: 雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害l能睜眼或出現(xiàn)無(wú)目的眼球游動(dòng)能睜眼或出現(xiàn)無(wú)目的眼球游動(dòng)l對(duì)言語(yǔ)及外界刺激缺乏有意識(shí)的反應(yīng)或有目的肢體對(duì)言語(yǔ)及外界刺激缺乏有意識(shí)的反應(yīng)或有目的肢體活動(dòng)活動(dòng)l腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出 現(xiàn)原始反射現(xiàn)原始反射l睡眠覺(jué)醒周期存在睡眠覺(jué)醒周期存在l上肢屈曲、下肢伸直上肢屈曲、下肢伸直l錐體束征陽(yáng)性錐體束征陽(yáng)性l腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)、前額葉邊緣系腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)、前額葉邊緣系統(tǒng)損害統(tǒng)損害l睜眼凝視，外界刺激下可出現(xiàn)自發(fā)性眼球睜眼凝視，外界刺激下可出現(xiàn)自發(fā)性眼球 跟隨運(yùn)動(dòng)跟隨運(yùn)動(dòng)l沒(méi)有或幾乎沒(méi)

13、有自發(fā)的言語(yǔ)或活動(dòng)能力沒(méi)有或幾乎沒(méi)有自發(fā)的言語(yǔ)或活動(dòng)能力l隨著指令偶可發(fā)出低聲單音節(jié)，貌似應(yīng)答隨著指令偶可發(fā)出低聲單音節(jié)，貌似應(yīng)答l四肢不動(dòng)，對(duì)疼痛刺激出現(xiàn)少許逃避反應(yīng)四肢不動(dòng)，對(duì)疼痛刺激出現(xiàn)少許逃避反應(yīng)l肢體無(wú)痙孿或強(qiáng)直發(fā)生肢體無(wú)痙孿或強(qiáng)直發(fā)生l睡眠覺(jué)醒周期保存睡眠覺(jué)醒周期保存l大腦嚴(yán)重受損，腦干功能基本保存大腦嚴(yán)重受損，腦干功能基本保存l認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令l保存自主呼吸和血壓保存自主呼吸和血壓l存在睡眠覺(jué)醒周期存在睡眠覺(jué)醒周期l不能理解或表達(dá)語(yǔ)言不能理解或表達(dá)語(yǔ)言l能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼l可有無(wú)目的性眼球跟

14、隨活動(dòng)可有無(wú)目的性眼球跟隨活動(dòng)l持續(xù)植物狀態(tài)：腦外傷后持續(xù)持續(xù)植物狀態(tài)：腦外傷后持續(xù)1年年l 其他原因持續(xù)其他原因持續(xù)3個(gè)月個(gè)月(一一)呼吸功能障礙呼吸功能障礙1.呼吸中樞受壓呼吸中樞受壓 腦干受壓引起呼吸節(jié)律和深度改變腦干受壓引起呼吸節(jié)律和深度改變,延髓受延髓受壓可導(dǎo)致呼吸停止壓可導(dǎo)致呼吸停止2.肺部感染肺部感染 意識(shí)障礙病人會(huì)厭反射遲鈍意識(shí)障礙病人會(huì)厭反射遲鈍,咳嗽反射減弱咳嗽反射減弱,氣道清楚能力下降以及各種氣道侵入式醫(yī)療護(hù)氣道清楚能力下降以及各種氣道侵入式醫(yī)療護(hù)理操作理操作l(二)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 意識(shí)障礙和昏迷病人失去了對(duì)自身需求的主意識(shí)障礙和昏迷病人失去了對(duì)自身需求的主觀感

15、覺(jué)和主動(dòng)調(diào)節(jié)能力觀感覺(jué)和主動(dòng)調(diào)節(jié)能力; 與體溫調(diào)節(jié)相關(guān)的冷與體溫調(diào)節(jié)相關(guān)的冷熱感熱感 ; 與機(jī)體物質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)代謝相關(guān)的饑與機(jī)體物質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)代謝相關(guān)的饑 餓感以餓感以及對(duì)其進(jìn)行的主動(dòng)調(diào)節(jié)行為等及對(duì)其進(jìn)行的主動(dòng)調(diào)節(jié)行為等 。因治療需。因治療需 要要對(duì)昏迷病人又使用脫水、利尿劑等可能進(jìn)一步對(duì)昏迷病人又使用脫水、利尿劑等可能進(jìn)一步加重內(nèi)環(huán)境紊亂。中樞的損壞也常常波及一些加重內(nèi)環(huán)境紊亂。中樞的損壞也常常波及一些內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定相關(guān)的調(diào)節(jié)中樞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定相關(guān)的調(diào)節(jié)中樞 使病人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)使病人的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的自我調(diào)定的自我調(diào) 控能力明顯下降?？啬芰γ黠@下降。l（三）循環(huán)功能障礙（三）循環(huán)功能障礙 在意識(shí)障礙的發(fā)生發(fā)展過(guò)程

16、中在意識(shí)障礙的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中 , , 除引除引起意識(shí)障礙的許多原發(fā)病因可導(dǎo)致腦灌起意識(shí)障礙的許多原發(fā)病因可導(dǎo)致腦灌流不足外流不足外 , , 腦水腦水 腫、顱內(nèi)壓升高造成腫、顱內(nèi)壓升高造成的腦循環(huán)障礙、血管活性因子失常導(dǎo)致的腦循環(huán)障礙、血管活性因子失常導(dǎo)致的腦血管痊孿、繼發(fā)性呼吸功能障礙的腦血管痊孿、繼發(fā)性呼吸功能障礙 引引起的腦缺氧等起的腦缺氧等 , , 常常引起繼發(fā)性腦灌流常常引起繼發(fā)性腦灌流不足不足 , , 導(dǎo)致腦功能的進(jìn)一步損害導(dǎo)致腦功能的進(jìn)一步損害 , , 加加重意識(shí)障礙。重意識(shí)障礙。l（四）其他（四）其他 繼發(fā)于昏迷的功能代謝障礙多種多樣。如繼發(fā)于昏迷的功能代謝障礙多種多樣。如 :

17、若病損波及體溫調(diào)節(jié)中樞若病損波及體溫調(diào)節(jié)中樞 , 導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)障礙導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)障礙 , 病人可出現(xiàn)過(guò)熱或體溫過(guò)低。丘腦下部和腦干病人可出現(xiàn)過(guò)熱或體溫過(guò)低。丘腦下部和腦干受壓可引起上消化道的廉爛、受壓可引起上消化道的廉爛、 , 出血出血 , 出現(xiàn)應(yīng)出現(xiàn)應(yīng)激性潰激性潰 殤?；杳圆∪瞬荒苤鲃?dòng)進(jìn)食殤。昏迷病人不能主動(dòng)進(jìn)食 , 加上原發(fā)加上原發(fā)病引起的分解代謝增強(qiáng)病引起的分解代謝增強(qiáng) , 病人基本上處于負(fù)氮病人基本上處于負(fù)氮平衡平衡 , 若無(wú)若無(wú) 適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持 , ?？稍诙唐趦?nèi)出?？稍诙唐趦?nèi)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙?；杳圆∪顺Ｓ捎谀X的病變或中毒現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙。昏迷病人常由于腦的病變或中毒、代謝異常等因、

18、代謝異常等因 素出現(xiàn)抽擂素出現(xiàn)抽擂 , 持續(xù)的抽播可造持續(xù)的抽播可造成神經(jīng)細(xì)胞和血腦屏障的嚴(yán)重?fù)p害成神經(jīng)細(xì)胞和血腦屏障的嚴(yán)重?fù)p害 , 進(jìn)一步加進(jìn)一步加重意識(shí)障礙重意識(shí)障礙 , 并嚴(yán)重并嚴(yán)重 擾亂呼吸和循環(huán)功能擾亂呼吸和循環(huán)功能臨床資料的收集臨床資料的收集 1.病史詢問(wèn)病史詢問(wèn) 2.體格檢查體格檢查 （1）一般檢查一般檢查 （2）神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查 3.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)生形式：急緩、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、演變發(fā)生形式：急緩、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、演變伴發(fā)癥狀：發(fā)熱、偏癱、抽搐、精神異常伴發(fā)癥狀：發(fā)熱、偏癱、抽搐、精神異常過(guò)去病史：外傷、內(nèi)臟疾病、中耳過(guò)去病史：外傷、內(nèi)臟疾病、中耳/ /顏面顏面 感染

19、、腫瘤、感染、腫瘤、EPEP、疫水接觸、疫水接觸、 流行區(qū)居住流行區(qū)居住是否為首發(fā)癥狀是否為首發(fā)癥狀是首發(fā)還是在疾病過(guò)程中逐漸產(chǎn)生的是首發(fā)還是在疾病過(guò)程中逐漸產(chǎn)生的 對(duì)分析病因極有幫助對(duì)分析病因極有幫助如果為后者，在昏迷之前必定有其他如果為后者，在昏迷之前必定有其他 疾病的表現(xiàn)疾病的表現(xiàn)l是否有服毒、服藥或接觸有毒物質(zhì)是否有服毒、服藥或接觸有毒物質(zhì)l如能及時(shí)弄清服用何種毒物、藥品或接觸如能及時(shí)弄清服用何種毒物、藥品或接觸何種有毒物質(zhì)，對(duì)明確診斷和針對(duì)性治療何種有毒物質(zhì)，對(duì)明確診斷和針對(duì)性治療有決定性意義有決定性意義是否有腦外傷是否有腦外傷腦外傷病人可以受傷后即刻出現(xiàn)昏迷，如腦外傷病人可以受傷后

20、即刻出現(xiàn)昏迷，如 重型腦挫裂傷重型腦挫裂傷也可以無(wú)意識(shí)障礙或短暫昏迷后清醒，再也可以無(wú)意識(shí)障礙或短暫昏迷后清醒，再 逐漸出現(xiàn)昏迷（多見(jiàn)于顱內(nèi)出血）逐漸出現(xiàn)昏迷（多見(jiàn)于顱內(nèi)出血）起病方式起病方式急性發(fā)生的昏迷多見(jiàn)于腦血管疾病急性發(fā)生的昏迷多見(jiàn)于腦血管疾病 及中毒性疾病及中毒性疾病慢性發(fā)生的昏迷見(jiàn)于代謝性疾病及慢性發(fā)生的昏迷見(jiàn)于代謝性疾病及 感染性疾病、腦瘤等感染性疾病、腦瘤等伴隨癥狀伴隨癥狀l伴有劇烈頭痛、嘔吐、發(fā)熱，見(jiàn)于腦炎、伴有劇烈頭痛、嘔吐、發(fā)熱，見(jiàn)于腦炎、腦膜炎腦膜炎l伴有偏癱，見(jiàn)于腦血管病、嚴(yán)重腦外傷、伴有偏癱，見(jiàn)于腦血管病、嚴(yán)重腦外傷、炎癥、占位性病變炎癥、占位性病變l伴有全身嚴(yán)重感

21、染癥狀，見(jiàn)于中毒性肺伴有全身嚴(yán)重感染癥狀，見(jiàn)于中毒性肺炎、敗血癥、中毒性痢疾炎、敗血癥、中毒性痢疾l伴有抽搐，見(jiàn)于占位性病變、高血壓腦伴有抽搐，見(jiàn)于占位性病變、高血壓腦病、癲癇病、癲癇伴隨癥狀伴隨癥狀l伴有惡心、嘔吐、流涎、大汗，應(yīng)考慮有機(jī)磷伴有惡心、嘔吐、流涎、大汗，應(yīng)考慮有機(jī)磷中毒中毒l伴有腹痛、膿血便、發(fā)熱，應(yīng)考慮中毒性菌痢伴有腹痛、膿血便、發(fā)熱，應(yīng)考慮中毒性菌痢l伴有多飲、多尿、多食、消瘦，應(yīng)考慮糖尿病伴有多飲、多尿、多食、消瘦，應(yīng)考慮糖尿病l伴有心悸、出汗、無(wú)力，應(yīng)考慮低血糖昏迷伴有心悸、出汗、無(wú)力，應(yīng)考慮低血糖昏迷l伴有咳嗽、喘、口唇發(fā)紺，應(yīng)考慮心肺疾患伴有咳嗽、喘、口唇發(fā)紺，應(yīng)考

22、慮心肺疾患 一般檢查一般檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查口唇、指甲發(fā)紺口唇、指甲發(fā)紺-缺氧缺氧口唇櫻桃紅口唇櫻桃紅-CO中毒中毒 臉色蒼白臉色蒼白-內(nèi)臟出血、尿毒癥、低血糖內(nèi)臟出血、尿毒癥、低血糖 多處青紫、耳鼻流血多處青紫、耳鼻流血/水水-顱腦外傷顱腦外傷皮膚潮紅皮膚潮紅-腦出血、酒精中毒、顛茄類中毒腦出血、酒精中毒、顛茄類中毒出血性斑疹出血性斑疹-腦膜炎雙球菌感染、普通球腦膜炎雙球菌感染、普通球 菌性心內(nèi)膜炎、斑疹傷寒菌性心內(nèi)膜炎、斑疹傷寒薔薇疹薔薇疹-傷寒傷寒粘液性水腫粘液性水腫-垂體功能降低垂體功能降低汗多汗多-低血糖、休克、嗎啡類中毒、心梗低血糖、休克、嗎啡類中毒、心梗皮膚過(guò)干皮膚過(guò)干

23、-酮癥酸中毒、尿毒癥酮癥酸中毒、尿毒癥 爛蘋果味爛蘋果味-糖尿病糖尿病氨味氨味-尿毒癥尿毒癥腐臭味腐臭味-肝昏迷肝昏迷苦杏仁味苦杏仁味-氫氰酸（苦杏仁、氫氰酸（苦杏仁、 木薯、氰化物）中毒木薯、氰化物）中毒發(fā)熱發(fā)熱-感染感染 中暑中暑 抗膽堿藥中毒抗膽堿藥中毒 腦出血、腦出血、SAHSAH低溫低溫-低血糖低血糖 休克休克 酒精或巴比妥類中毒酒精或巴比妥類中毒 甲狀腺或垂體或腎上腺皮質(zhì)功能減退甲狀腺或垂體或腎上腺皮質(zhì)功能減退慢慢-嗎啡或巴比妥類中毒嗎啡或巴比妥類中毒 高顱壓高顱壓深快深快-肺炎肺炎 肺水腫肺水腫 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 中樞神經(jīng)源性過(guò)度換氣中樞神經(jīng)源性過(guò)度換氣l潮式呼吸潮式呼吸

24、-雙側(cè)大腦半球病變雙側(cè)大腦半球病變 間腦病變間腦病變 早期天幕疝早期天幕疝l中樞神經(jīng)源性過(guò)度換氣中樞神經(jīng)源性過(guò)度換氣-間腦間腦中腦中腦l長(zhǎng)吸式呼吸（嘆氣樣）長(zhǎng)吸式呼吸（嘆氣樣）-橋腦中下部受累橋腦中下部受累l群發(fā)（叢集）式呼吸群發(fā)（叢集）式呼吸-橋腦下部受損橋腦下部受損 延髓上部受損延髓上部受損l潮式呼吸（變異性）潮式呼吸（變異性）-橋腦被蓋部病變橋腦被蓋部病變l共濟(jì)失調(diào)性呼吸共濟(jì)失調(diào)性呼吸-延髓受損延髓受損 點(diǎn)頭狀、抽泣樣、下頜運(yùn)動(dòng)性點(diǎn)頭狀、抽泣樣、下頜運(yùn)動(dòng)性高血壓高血壓-高血壓腦病高血壓腦病 腦出血腦出血 高顱壓高顱壓低血壓低血壓-休克休克 酒精或巴比妥類中毒酒精或巴比妥類中毒 甲狀腺或垂

25、體或腎上腺皮質(zhì)功能減退甲狀腺或垂體或腎上腺皮質(zhì)功能減退 心梗心梗 主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈瘤 敗血癥敗血癥慢慢-房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 阿斯綜合征阿斯綜合征 嗎啡類或酒精中毒嗎啡類或酒精中毒 藥物（三環(huán)類抗驚厥藥）引起的心源性休克藥物（三環(huán)類抗驚厥藥）引起的心源性休克 高顱壓高顱壓快快-休克休克 心衰心衰 高熱高熱 甲亢危象甲亢危象 顛茄類或冬眠靈中毒顛茄類或冬眠靈中毒1.意識(shí)障礙類別及程度的判斷意識(shí)障礙類別及程度的判斷 通過(guò)喚名、簡(jiǎn)單命令、痛刺激通過(guò)喚名、簡(jiǎn)單命令、痛刺激 來(lái)估計(jì)來(lái)估計(jì) 患者的反應(yīng)狀態(tài)患者的反應(yīng)狀態(tài)2.2.眼部檢查眼部檢查3.3.肢體運(yùn)動(dòng)檢查及病理征肢體運(yùn)動(dòng)檢查及病理征4.4.腦膜刺

26、激征腦膜刺激征眼瞼：睜眼消失眼瞼：睜眼消失-上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)活動(dòng)降低上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)活動(dòng)降低 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受抑制眼球：浮動(dòng)眼球：浮動(dòng)-腦干功能尚存腦干功能尚存 雙眼向一側(cè)凝視雙眼向一側(cè)凝視-側(cè)視中樞病損側(cè)視中樞病損 雙眼向內(nèi)下凝視雙眼向內(nèi)下凝視-丘腦底部和中腦首端病損丘腦底部和中腦首端病損 雙眼突發(fā)快速下轉(zhuǎn)后緩慢復(fù)原雙眼突發(fā)快速下轉(zhuǎn)后緩慢復(fù)原-腦橋被蓋部急腦橋被蓋部急性損害性損害 分離性斜視分離性斜視-小腦或腦干病損小腦或腦干病損 眼球激動(dòng)現(xiàn)象眼球激動(dòng)現(xiàn)象-雙側(cè)大腦急性病變雙側(cè)大腦急性病變 昏迷病人的主要實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)及其可能病因昏迷病人的主要實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)及其可能病因檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)

27、目異常表現(xiàn)異常表現(xiàn)可能病因可能病因1 1、血常規(guī)、血常規(guī)血紅蛋白下降血紅蛋白下降貧血、出血性疾病貧血、出血性疾病白細(xì)胞增高白細(xì)胞增高感染感染2 2、尿常規(guī)、尿常規(guī)蛋白、管型出現(xiàn)蛋白、管型出現(xiàn)尿毒癥尿毒癥尿糖陽(yáng)性、酮體陽(yáng)尿糖陽(yáng)性、酮體陽(yáng)性性糖尿病糖尿病3 3、血糖、血糖升高升高糖尿病糖尿病降低降低胰島素過(guò)量引起的低血糖，胰島細(xì)胰島素過(guò)量引起的低血糖，胰島細(xì)胞瘤、重癥肝炎引起低血糖胞瘤、重癥肝炎引起低血糖4 4、肝功能、肝功能異常異常重性肝炎、肝硬化、肝癌重性肝炎、肝硬化、肝癌5 5、血氨、血氨升高升高肝昏迷肝昏迷6. 6. 血清尿血清尿 素氮素氮顯著升高顯著升高尿毒癥尿毒癥7 7、腦脊液、腦脊液

28、壓力升高壓力升高腦血管病、腦炎、腦膜炎、腦瘤腦血管病、腦炎、腦膜炎、腦瘤外觀呈血性外觀呈血性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血外觀混濁，細(xì)胞增多外觀混濁，細(xì)胞增多腦膜炎、腦膿腫（結(jié)核性以淋巴細(xì)腦膜炎、腦膿腫（結(jié)核性以淋巴細(xì)胞為主，化膿性以中性粒細(xì)胞為主）胞為主，化膿性以中性粒細(xì)胞為主）外觀呈毛玻璃樣外觀呈毛玻璃樣結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎糖升高糖升高糖尿病糖尿病糖降低糖降低細(xì)菌性腦膜炎、低血糖昏迷細(xì)菌性腦膜炎、低血糖昏迷氯化物降低氯化物降低結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎8 8、腦電圖、腦電圖棘波、尖波出現(xiàn)棘波、尖波出現(xiàn)癲癇癲癇9 9、腦超聲、腦超聲波波中線移位中線移位腦占位性病變（腦瘤、腦膿

29、腫）腦占位性病變（腦瘤、腦膿腫）1010、腹部、腹部 B B超超肝脾腫大肝脾腫大肝昏迷肝昏迷11 11、顱腦、顱腦CTCT不同疾病不同表現(xiàn)不同疾病不同表現(xiàn)腦血管病、腦瘤腦血管病、腦瘤昏迷病人的主要實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)及其可能病因昏迷病人的主要實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)及其可能病因 臨床上有些貌似昏迷的情況需進(jìn)行鑒別臨床上有些貌似昏迷的情況需進(jìn)行鑒別癔病癔病 常見(jiàn)于強(qiáng)烈精神刺激后常見(jiàn)于強(qiáng)烈精神刺激后 病人對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)病人對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng) 雙目緊閉雙目緊閉 用力撥開(kāi)眼瞼時(shí)眼球有躲避現(xiàn)象用力撥開(kāi)眼瞼時(shí)眼球有躲避現(xiàn)象 瞳孔光反應(yīng)靈敏瞳孔光反應(yīng)靈敏 無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征暈厥暈厥指大腦一過(guò)性供血不足引起短暫意識(shí)

30、障礙指大腦一過(guò)性供血不足引起短暫意識(shí)障礙往往數(shù)秒或數(shù)分鐘恢復(fù)往往數(shù)秒或數(shù)分鐘恢復(fù) 心源性的因素多見(jiàn)心源性的因素多見(jiàn)失語(yǔ)失語(yǔ)嚴(yán)重的混合失語(yǔ)（運(yùn)動(dòng)性和感覺(jué)性失嚴(yán)重的混合失語(yǔ)（運(yùn)動(dòng)性和感覺(jué)性失語(yǔ)）伴有肢體癱瘓時(shí)，失去對(duì)外界刺語(yǔ)）伴有肢體癱瘓時(shí)，失去對(duì)外界刺激的反應(yīng)能力。但一般這類病人對(duì)疼激的反應(yīng)能力。但一般這類病人對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)是靈敏的，對(duì)表情、示痛刺激的反應(yīng)是靈敏的，對(duì)表情、示意性動(dòng)作仍能領(lǐng)會(huì)意性動(dòng)作仍能領(lǐng)會(huì)木僵木僵見(jiàn)于精神分裂癥病人，患者不言、不食、見(jiàn)于精神分裂癥病人，患者不言、不食、不動(dòng)，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，極似昏迷，這種不動(dòng)，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，極似昏迷，這種病人常有蠟樣屈曲體征，或有興奮躁動(dòng)病人常有

31、蠟樣屈曲體征，或有興奮躁動(dòng)的病史的病史中年以上，有高血壓病史，中年以上，有高血壓病史，活動(dòng)時(shí)發(fā)病，突感頭痛、嘔活動(dòng)時(shí)發(fā)病，突感頭痛、嘔吐、昏迷、鼾聲呼吸，偏癱。吐、昏迷、鼾聲呼吸，偏癱。頭顱頭顱CT腦血管病腦血管病突感突感 劇劇 烈頭痛，嘔吐，即烈頭痛，嘔吐，即之昏迷，頸有抵之昏迷，頸有抵 抗，克尼抗，克尼格氏征格氏征 陽(yáng)陽(yáng) 性性腰穿，頭顱腰穿，頭顱MR、腦血、腦血管造影管造影蛛網(wǎng)膜下蛛網(wǎng)膜下腔出血腔出血既往有心臟病史，特別是既往有心臟病史，特別是風(fēng)心病心房纖顫著，突然風(fēng)心病心房纖顫著，突然抽搐、偏癱、昏迷抽搐、偏癱、昏迷頭顱頭顱MR心電圖心電圖腦栓塞腦栓塞昏昏 迷不迷不 醒，有似醒，有似 深

32、深 睡睡 狀狀 態(tài)，態(tài)，四四 肢松軟、瞳孔縮小肢松軟、瞳孔縮小深入了解深入了解 病人有無(wú)心理病人有無(wú)心理 障障 礙，礙，尋找藥尋找藥 瓶，遺書(shū)瓶，遺書(shū)安眠藥安眠藥中毒中毒急性起病，高熱、急性起病，高熱、劇烈頭痛、嘔吐、劇烈頭痛、嘔吐、昏迷、頸項(xiàng)強(qiáng)直昏迷、頸項(xiàng)強(qiáng)直血常規(guī)，腦血常規(guī)，腦脊液檢查脊液檢查化膿性腦化膿性腦膜炎膜炎 急急 性性 起起 病病 的的 昏昏 迷迷冬季發(fā)病，有一氧化碳中毒的可冬季發(fā)病，有一氧化碳中毒的可能環(huán)境，晨起被發(fā)現(xiàn)，昏迷、口能環(huán)境，晨起被發(fā)現(xiàn)，昏迷、口唇成櫻桃紅色，面色潮紅唇成櫻桃紅色，面色潮紅血清碳氧血血清碳氧血紅蛋白測(cè)定紅蛋白測(cè)定一氧化碳中毒一氧化碳中毒用胰島素治療的用胰島素治療的 糖尿