德國醫(yī)療衛(wèi)生體制概述.

1、德國醫(yī)藥衛(wèi)生體制一覽目錄一、德國概況 1二、德國的政治體制 1三、德國的衛(wèi)生保障體系 21. 覆蓋情況 22. 社會醫(yī)療保險的內(nèi)容 3四、德國的衛(wèi)生籌資體系 31. 籌資途徑 32. 籌資機構(gòu) 53. 付費機制 7五、德國的衛(wèi)生服務(wù)體系 111. 初級和二級保健門診服務(wù) 122. 二級服務(wù)住院服務(wù) 133. 服務(wù)內(nèi)容 154. 患者就醫(yī)流程 16六、德國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制所面臨的主要問題 17一、德國概況德國位于歐洲中部， 是東西方以及斯堪的納維亞半島和地中海地 區(qū)之間的中轉(zhuǎn)站，可謂“歐洲的心臟” 。其面積 357,000 平方公里， 共由 16 個聯(lián)邦州組成，首都為柏林。德國有居民 8,200

2、萬，主要民族為日耳曼人，官方語言為德語。 其人口城市化程度相當高，全國 90以上的居民生活在 2,000 人以 上的城鎮(zhèn)里。德國人口密度為 220人/ 平方公里，是歐洲人口最為密 集的國家之一，但分布不均。柏林附近、萊茵和魯爾工業(yè)區(qū)是人口最 為稠密的地區(qū)。二、德國的政治體制德國的聯(lián)邦總統(tǒng)為國家元首， 由聯(lián)邦大會選舉產(chǎn)生。 聯(lián)邦參議院 是聯(lián)邦州的代表機構(gòu)， 由各州政府成員或其全權(quán)代表組成， 席位按各 州居民人數(shù)確定， 一半以上的法律需要聯(lián)邦參議院的同意。 聯(lián)邦議院 為人民代表機構(gòu)，其主要任務(wù)是立法、選舉聯(lián)邦總理和監(jiān)督政府。聯(lián) 邦政府（內(nèi)閣） 由聯(lián)邦總理和聯(lián)邦各部部長組成，聯(lián)邦總理主持內(nèi)閣 并有獨

3、立組閣權(quán)。德國的政治體制以聯(lián)邦制 （權(quán)力由聯(lián)邦政府和州政府分享） 和合 作制為特征。衛(wèi)生保健的責任分擔也體現(xiàn)了這一點，即由聯(lián)邦政府、 州政府和各個協(xié)會（如專業(yè)人員、服務(wù)提供者和保險人）共同承擔。衛(wèi)生保健體系主要通過社會醫(yī)療保險稅進行籌資。 依照傳統(tǒng)， 德 國的門診和醫(yī)院嚴格分離， 醫(yī)院幾乎不提供任何門診服務(wù)。 門診服務(wù) 通常由私人診所的醫(yī)生（全科或?qū)？疲┨峁渲Ц斗绞綖榘捶?wù)項 目付費。醫(yī)院住院服務(wù)由公立醫(yī)院和私立醫(yī)院共同提供。 營利性醫(yī)院 的病床數(shù)僅總床數(shù)的很小一部分。三、德國的衛(wèi)生保障體系德國是現(xiàn)代社會保障制度的發(fā)源地， 是世界上第一個建立醫(yī)療保 險制度的國家。 1883 年德國便通過了

4、國家疾病義務(wù)保險法 ，隨后 又制定了工業(yè)事故保險、 老年人和長期殘疾保險和事業(yè)保險等， 至今 已經(jīng)擁有了比較完善的社會醫(yī)療保障體系。1. 覆蓋情況目前德國 88%的人口由法定的醫(yī)療保險所覆蓋：其中 74%是強制 性參保者及其家屬， 14%是自愿參保者及其家屬。 9%的人口由私人健 康保險覆蓋， 2%的人口由政府衛(wèi)生保健體系覆蓋（如警察、士兵、服 兵役者，以及其他享受社會福利者） ，另有 0.2%的人口未參加任何保 險。原則上，社會法典全書規(guī)定，所有獲得收入的人群和其它特 定的群體（如失業(yè)者、退休金領(lǐng)取者、 農(nóng)民、學(xué)生、藝術(shù)家、殘疾人） 必須參加法定醫(yī)療保險以抵御疾病風險。 這一規(guī)定不適用于收入

5、超過 一定數(shù)額的雇員（該標準每年由聯(lián)邦勞動部根據(jù)平均收入進行調(diào)整， 2002 年為月收入 3375 歐元）、永久公務(wù)員、士兵以及其它人員（如 由歐盟覆蓋的人員）。法定醫(yī)療保險參保者的家庭成員（無工作的配 偶及其子女）不需繳納額外費用可一起享受醫(yī)療保險的各種待遇。收入超過限額者可選擇是否繼續(xù)參加法定醫(yī)療保險。 1999 年， 740 萬人參加了綜合私人健康保險。2. 社會醫(yī)療保險的內(nèi)容社會法典全書 第三章規(guī)定了法定醫(yī)療保險的受益范圍。 目前 包括以下內(nèi)容： 疾病預(yù)防、篩查和治療（門診服務(wù)、 牙科服務(wù)、藥品、 非內(nèi)科醫(yī)生服務(wù)、醫(yī)療器械、住院 / 醫(yī)院服務(wù)、家庭護理服務(wù)和部分 康復(fù)服務(wù)）和就診的交通

6、費用。除此之外，因病不能工作的參保者在 其病后的前 6 周雇主需向其支付 100%的工資，而 6 周后疾病基金組 織則向其支付 80%的工資，直至第 78 周。社會法典全書 對預(yù)防服務(wù)和篩查作了相當詳細的規(guī)定 （如應(yīng) 篩查的疾病種類及篩查的間隔時間） 。聯(lián)邦醫(yī)生和疾病基金委員會在 制定醫(yī)療、 診斷和治療項目的補貼目錄方面有相當大的自由。 補貼目 錄覆蓋的范圍很廣，從醫(yī)生手術(shù)、家庭出診、孕期保健、臨終關(guān)懷、 外科手術(shù)、實驗室檢查到影像檢查，包括核磁共振檢查（ MRI）。非內(nèi)科醫(yī)師服務(wù)包括除內(nèi)科醫(yī)師外的專業(yè)人員提供的個人醫(yī)療 服務(wù)，如理療師、 語言障礙矯正師和職業(yè)病醫(yī)師等，這類服務(wù)都可享 受法定醫(yī)

7、療保險的補貼，除非聯(lián)邦衛(wèi)生部明確將其排除在外。然而， 出于效率和質(zhì)量的考慮， 只有經(jīng)聯(lián)邦醫(yī)生和疾病基金委員會批準的參 保者才可獲得非內(nèi)科醫(yī)師服務(wù)。四、德國的衛(wèi)生籌資體系1. 籌資途徑自 1990 年德國統(tǒng)一以來，根據(jù)國家的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，衛(wèi)生總費用約占GDP勺11%而根據(jù)國際統(tǒng)計數(shù)據(jù)，衛(wèi)生總費用占 GD啲10.5%。90 年代中期引入長期護理保險后，稅收籌資有所下降，而社會保險 基金收入有所上升。由于門診服務(wù)部門非常發(fā)達，與其它國家相比， 德國勺醫(yī)院費用相對較低。德國勺衛(wèi)生籌資途徑主要有：（1）國家稅收：德國衛(wèi)生總費用勺 8.4%來自稅收，在德國勺衛(wèi) 生保健體系中，稅收僅發(fā)揮很小勺作用。（ 2）社會

8、法定醫(yī)療保險稅：在德國，法定醫(yī)療保險稅是衛(wèi)生保 健籌資勺主要來源。保險稅根據(jù)收入按比例征收，且不是風險稅率。 保險稅稅率只與收入有關(guān)（不是根據(jù)儲蓄額和財富） ，收入超過封頂 線 3375 歐元（ 2002）勺部分不再繳納保險稅。保險稅由雇主和雇 員各繳費 50。各保險基金組織可自由設(shè)定其費率，但其標準要經(jīng) 政府批準（如為在各州運營勺基金組織，由其所在勺州政府批準；如 為全國性基金組織，由聯(lián)邦保險辦公室批準） 。 2002年，平均繳費率 為工資收入勺 14%（其中，雇員支付封頂線下稅前收入勺 7%，雇主支 付 7%）。若雇員收入低于 325 歐元，只由雇主支付保險費（費率為工 資總額勺 10%）

9、。對于退休者或失業(yè)者，退休基金組織或失業(yè)基金組 織將支付其保險費。 只有農(nóng)民基金組織可享受稅收補貼， 以彌補老年 農(nóng)民繳費收入和實際支出間勺差額。（ 3）自愿健康保險費：保險費由參保者勺年齡、性別和病史決 定，與法定醫(yī)療保險不同勺是， 參保者需為其配偶和子女單獨支付保險費，這使私人健康保險對單身者和雙收入夫婦更具吸引力。 保單和 保費差別很大。（4） 自愿健康保險的管理機構(gòu)：原則上，第三部非人壽保險指令 規(guī)定，政府已不再負責審批保險條款和保費價格， 但是替代性健康保 險的一般保險條款在首次實施前和每次修訂后， 必須提交到聯(lián)邦保險 監(jiān)管辦公室（由聯(lián)邦財政部授權(quán)） 。監(jiān)管機構(gòu)將審查這些條款是否符

10、合保險機構(gòu)監(jiān)管法及其它相關(guān)法規(guī)的最低標準。 提交保險條款的義務(wù) 同等適用于在德國注冊的保險機構(gòu)和外國保險機構(gòu)。在德國注冊的保險機構(gòu)還必須向聯(lián)邦保險管理辦公室提交保險 費精算結(jié)果， 以審查其精算是否符合有關(guān)規(guī)定， 以確保參保者的利益 不受損害且合同中有關(guān)生命的條款能得以履行。 另外，關(guān)于保單條款 和保險費的任何修改都必須得到一位獨立董事的同意。老年自愿健康保險參保者的財務(wù)儲備金受到非常嚴格的監(jiān)管。 由 于在自愿健康保險下（與法定醫(yī)療保險相比） ，其保費將隨年齡的增 長而顯著上升，因此，部分現(xiàn)有基金組織已建立財務(wù)儲備金，這樣使 參保者的保費負擔保持均衡。自 2000 年始，替代性健康保險費已增 收

11、 10%的附加費，以對參保者在年滿 65 歲后的保費進行補貼。2. 籌資機構(gòu)（ 1）由于稅收在衛(wèi)生總費用中所占的比重很低， 因此不予討論。（ 2）由雇主和雇員繳納的保險稅由基金組織直接征收，在大多 數(shù)情況下， 雇主直接繳納雙方的保險稅 （即雇員的保險稅自動從其工資中扣除）2000 年，法定醫(yī)療保險體系共有 420 個法定疾病基金組織，根 據(jù)法律可分為 7類：17 個綜合性地區(qū)基金組織（ AOK）； 12 個替代性 基金組織（Ersatzkassen），包括7個“白領(lǐng)”（EAN基金組織和5個 “藍領(lǐng)”（EAR基金組織；337個公司基金組織（BKK ； 332個行業(yè) 協(xié)會基金組織（IKK）; 20

12、個農(nóng)民基金組織（LKK；1個礦工基金組織； 1 個海員基金組織。傳統(tǒng)上， 絕大多數(shù)參保者不能選擇疾病基金組織， 而是按其所屬 地域和 / 或工作特點被指定參加相應(yīng)的基金組織。這一強制性規(guī)定導(dǎo) 致保險稅率差異很大，因為（不同人群的）收入和風險是不同的。只 有自愿性白領(lǐng)基金組織參保者從 1989 年后藍領(lǐng)基金組織參保者 可在幾個基金組織中進行選擇， 并可在 2個月告知期后注銷其成員資 格。其它白領(lǐng)工人 （和藍領(lǐng)工人）只有在成為基金組織成員或換工作 時才能選擇參加的基金組織。隨著近二十年來基金組織的充分發(fā)展， 到 20 世紀 90 年代初，約 50%的人可擁有部分選擇權(quán)。衛(wèi)生保健結(jié)構(gòu)法規(guī)定，自 1

13、996年起，每個參保者都可自由 選擇疾病基金組織，每年他們可在 3 個月告知期后（從 1996年 9 月 30日到 1997年 1 月 1 日）參加其他疾病基金組織。所有的綜合性地 區(qū)基金組織和替代性基金組織都可合法地向所有人開放， 但必須與申 請者簽訂合同。公司基金組織和行業(yè)協(xié)會基金組織可不向所有人開 放，但若其選擇開放，他們也必須與申請者簽訂合同。只有農(nóng)民基金組織、礦工基金組織和海員基金組織的參保者仍是指定的為確保所有的競爭性疾病基金組織在平等條件下運營， 政府開始 實施一項補貼計劃， 以平衡各基金組織的保費收入 （由于基金組織成 員的平均收入）和支出（由于年齡和性別）間的差額。風險結(jié)構(gòu)補

14、貼 計劃要求所有疾病基金組織根據(jù)其保費收入和平均支出的差額將資 金轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出。（ 3）德國擁有歐洲最大的自愿健康保險市場，它由私人健康保 險公司協(xié)會的 52 家私立健康保險公司（ 1999 年）提供，其中 46 家 提供替代性保險。18 家保險公司各自擁有超過 10萬人的完全參保者， 占參?？?cè)藬?shù)的 91.3%，其中 3 家公司的參保人數(shù)分別超過 50 萬人。 10家保險公司的保費收入超過 5 億歐元，占保費總收入的 72.8%。在 52 家私立保險公司中， 22 家為互助保險社團， 25 家為合法的聯(lián)合 股份公司。兩類公司的市場規(guī)模大致相等：保費收入分別占 48.6%和 51.4%，完全參保

15、人數(shù)分別占 52.8%和 47.2%。（其中有 8 家股份公司 是互助保險社團的子公司，占市場份額 3.6%（按參保人數(shù)計算）或 4.0%（按保費收入計算） ）。所有的保險公司都為專業(yè)健康保險公司， 其保單不與其它類型保單一起銷售。3. 付費機制對于法定醫(yī)療保險， 疾病基金組織是衛(wèi)生保健服務(wù)的購買者。 傳 統(tǒng)上，疾病基金組織通常以團體甚至聯(lián)合的形式與服務(wù)提供者進行談 判。直到最近， 在基金組織間引入競爭后，才開始進行選擇性購買服 務(wù)。在一般的情況下， 疾病基金組織成員接受所有的服務(wù)均由法定醫(yī) 療保險覆蓋， 即疾病基金組織同時也是服務(wù)的支付者。 法定醫(yī)療保險 的自愿參保者可選擇費用補償方式。（1

16、）門診服務(wù)對于為法定醫(yī)療保險體系工作并在診所提供門診服務(wù)的醫(yī)生， 其 支付方式分兩步。 首先，疾病基金組織以總額預(yù)付的形式向醫(yī)生協(xié)會 進行支付。 這個預(yù)算通常是按其成員或參保者的人頭費計算。 這個人 頭費在某一州內(nèi)的替代性基金組織和其它基金組織間或不同州間 會有所不同覆蓋為法定醫(yī)療保險體系工作的所有醫(yī)生的所有服務(wù)。 其次，醫(yī)生協(xié)會根據(jù)統(tǒng)一價值標準（EBM和其它規(guī)定向其成員進行 支付。每個醫(yī)療項目都有其相應(yīng)價值點（ “價值標準”），并列出可得 到補貼的特定的前提條件， 如在同一次就診中使用的特定指標或不包 括其它服務(wù)。由聯(lián)邦獨立委員會 - 評價委員會制定價值點。 每一季度， 醫(yī)生向其所在的醫(yī)生協(xié)

17、會提供其服務(wù)總點數(shù)的清單。 先用與疾病基金 組織談判確定的預(yù)算總額除以某個地區(qū)醫(yī)生協(xié)會提供的、 可獲得補貼 的所有服務(wù)的總點數(shù)，再用貨幣值來計算醫(yī)生每季度的報酬。政府建立了補貼控制機制以防止服務(wù)過度利用或報假帳。 醫(yī)生將 會受到隨機抽查， 特別是當其服務(wù)利用率或醫(yī)院轉(zhuǎn)診率高于其它類似 環(huán)境下的同專業(yè)醫(yī)生時。 為避免受到經(jīng)濟上的懲罰， 醫(yī)生需證明其較 高的利用率和轉(zhuǎn)診率的合理性。和法定醫(yī)療保險不同， 私人保險的參保者需直接向門診服務(wù)提供 者付費，然后再由其保險公司進行償付。 盡管聯(lián)邦衛(wèi)生部法令規(guī)定了 私人提供的醫(yī)療服務(wù)價格表，但醫(yī)生通常收取較高的費用約是其 1.7 或 2.3 倍（這是政府和大多

18、數(shù)私人健康保險對技術(shù)和人員服務(wù)進 行償付的最高水平）或者更高。對私人健康保險參保者來說，按服務(wù) 項目付費的償付方式導(dǎo)致了費用上漲， 19891999 年間，其費用平 均比法定健康保險參保者的費用高 40%而牙科服務(wù)費用、藥費和門 診服務(wù)費用則翻了一番。（2）住院服務(wù)醫(yī)院有兩個主要資金來源： 來自州政府的投資和來自疾病基金組 織（加上患者）的運營費用（包括人員） 。醫(yī)院必須列入州政府制定 的醫(yī)院規(guī)劃，才可享受州政府的投資。運營費用以總額預(yù)算的形式進行支付。 預(yù)算由疾病基金組織與醫(yī) 院談判后確定。預(yù)算規(guī)定了服務(wù)數(shù)量（對按病例付費的病例數(shù)、按項 目付費的病例數(shù)以及按日付費的病例數(shù)） 和每日補貼額。

19、若醫(yī)院按預(yù) 算完成了目標，那么就不需進行財務(wù)上的調(diào)整。 若實際費用超出預(yù)算， 那么基金須承擔超出預(yù)算的一部分移植病例的 50%，其它病例和項 目費用的 75%，以及每日補貼額的 8590%。如果實際費用低于預(yù)算， 那么基金可收回預(yù)算與實際費用的差額的 40%。醫(yī)院通過病例預(yù)付、 服務(wù)項目付費和按日付費相結(jié)合的形式獲得 補償。 2000 年頒布的法定醫(yī)療保險改革法規(guī)定，要建立按病種 付費（DRGS的醫(yī)院支付體系（精神病除外），這個體系將自2003年起自愿實行，自 2004 年起強制實行所有醫(yī)院工作人員都領(lǐng)取薪水， 醫(yī)院醫(yī)療科室負責人可在其工資 收入外按服務(wù)項目向患者收取額外費用； 他們自己可獲得

20、這部分收入 的多少取決于其與醫(yī)院簽訂的合同。（3）個人付費部分德國的藥品領(lǐng)域已實施費用分攤制。 2002 年，每包藥（即，不 是每個處方）的共付率為 4-5 歐元（根據(jù)藥量的多少） 。此外，患者 還需個人承擔藥品實際價格和參考價格間的差額部分， 但大多數(shù)藥品 公司都按照參考價格定價。此外，個人還需支付以下費用：前 14 天的住院或康復(fù)服務(wù)費用（ 9 歐元 / 天）急救運輸（ 13 歐元 / 次）非內(nèi)科醫(yī)生服務(wù)（ 15%）假發(fā)或假牙（根據(jù)牙科檢查次數(shù)支付 3550%）。在門診服務(wù)和預(yù) 防性牙科服務(wù)領(lǐng)域，個人不需承擔任何費用。患者費用分攤機制受到一系列政策的影響，如：極低收入者（單身者收入為 93

21、8 歐元/ 月，兩人為 1289.50 歐元/ 月，每增加一人另增加 234.50 歐元/ 月）、享受失業(yè)津貼或社會救 助的人口可不需個人支付大部分的共付費用，在醫(yī)院服務(wù)上也享 有顯著的共付優(yōu)惠。除需支付假發(fā)、 假牙和就醫(yī)交通費的共付費用外， 未滿 18 歲的青少年和兒童不需支付共付費用對所有疾病基金組織的參保者，其藥品、非內(nèi)科醫(yī)生服務(wù)和就醫(yī) 交通費的年度自付額（但不包括醫(yī)院和康復(fù)服務(wù)）不超過其每年 總收入的 2%（單身者）。如兩個或更多的人口依靠這一收入共同 生活，則年度上限下降到一人 4221 歐元，每增加一人另增加 2814 歐元。這類人群還可享有較低的假發(fā)和假牙的共付費用。若慢性病患者

22、個人支付的藥品、 非內(nèi)科醫(yī)生服務(wù)和交通的共付費 用已占其收入的 1%，那么在余下的患病期間內(nèi)，其可不再支付共付 費用。這一條款只針對個人。五、德國的衛(wèi)生服務(wù)體系社會法典全書 是規(guī)定享受社會保障計劃的成員各項權(quán)利的基 本法。聯(lián)邦、州和地方的社會法庭全面負責社會保險事務(wù)，對個人和 社會保險機構(gòu)，或社會保險機構(gòu)間的爭議進行裁決。疾病基金組織、 服務(wù)提供者（協(xié)會） 、聯(lián)合決策委員會做出的決定和政府有關(guān)法規(guī)都 可在社會法庭上受到質(zhì)疑。社會法典全書規(guī)定，僅在德國境內(nèi)才可享受衛(wèi)生保健服務(wù)， 除歐共體第 1408/71 號指令規(guī)定的情形外 （該指令規(guī)定， 移民工人及 其家屬可在其工作的國家獲得衛(wèi)生保健服務(wù)）

23、。疾病基金組織正在爭 取與國外的提供者簽訂合同，以使其參保者可從這些機構(gòu)獲得服務(wù)。德國法定醫(yī)療保險的參保者持有一張“智能卡” ，原則上可記錄 醫(yī)療信息， 但實際上只記錄著管理數(shù)據(jù)。 由于實際上未推行某個醫(yī)生 專門對某個患者負責的政策， 所以記錄醫(yī)療信息還存在一定問題。 如 由于沒有統(tǒng)一記錄，獲取以前的（有時甚至是當前的）治療、手術(shù)、 X線等信息是很困難的。醫(yī)院通常將出院報告返回到患者的轉(zhuǎn)診醫(yī)生 處，但后者可能在患者出院后并不繼續(xù)治療該患者。 2001 年在對藥 品交叉反應(yīng)進行公示后， 在智能卡中記錄附加信息的問題被重新提上 議事日程。1. 初級和二級保健門診服務(wù)所有的門診服務(wù)， 包括初級保健和

24、門診二級保健， 幾乎全部由診 所的醫(yī)生提供（其合法地壟斷了門診服務(wù)提供） 。大多數(shù)醫(yī)生獨自開 業(yè)，約 30%的醫(yī)生與他人合伙開業(yè)。他們的房屋、設(shè)備和人員等費用 都由醫(yī)生協(xié)會支付。 門診醫(yī)生可提供所有專科服務(wù)， 擁有包括核磁共 振（MRI）在內(nèi)的所有技術(shù)設(shè)備。除全科醫(yī)生外，其他專業(yè)人員依次 為內(nèi)科醫(yī)生（ 16名/10 萬人）、婦科醫(yī)生（ 9名/10 萬人）、兒科醫(yī)生 （6名/10 萬人）、眼科醫(yī)生（5名/10 萬人），整形外科醫(yī)生、神經(jīng)科 醫(yī)生（均為 4名/10 萬人），耳鼻喉科醫(yī)生、外科醫(yī)生、皮膚科醫(yī)生 （均為 3名/10 萬人），泌尿科醫(yī)生和放射科醫(yī)生（均為 2名/10 萬人）。 所有醫(yī)生都

25、可向參加法定醫(yī)療保險和私人保險的患者提供服務(wù)， 另外 少數(shù)醫(yī)生（ <3%）只向參加私人保險的患者提供服務(wù)。德國沒有守門人系統(tǒng)，患者可自主選擇就診醫(yī)生。 社會法典全 書規(guī)定，疾病基金組織成員應(yīng)選擇一位家庭醫(yī)生，且 3個月內(nèi)不能 更換（償付期限） 。由于沒有任何機制來控制或增強這種自由選擇的守門人系統(tǒng)，患者通常直接到專科醫(yī)生診所就醫(yī)。家庭醫(yī)生（47名/10萬人）包括全科醫(yī)生和非?？漆t(yī)生。普通內(nèi)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生可 注冊為家庭醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生（適用不同的支付方式）。盡管聯(lián)邦政府 努力改善家庭醫(yī)生在門診服務(wù)提供方面的狀況，但在過去的幾十年， 在診所執(zhí)業(yè)的?？漆t(yī)生數(shù)量的增長遠遠快于家庭醫(yī)生數(shù)量的增長。

26、全科醫(yī)生占在診所執(zhí)業(yè)的醫(yī)生總數(shù)的比例已降至 40%未獲得等待時間 的信息；多數(shù)醫(yī)生（除高度專科化的醫(yī)生外）將其辦公時間分為預(yù)約 患者和未預(yù)約患者兩部分。法律要求醫(yī)生協(xié)會提供24小時服務(wù)。在農(nóng)村地區(qū)，每位醫(yī)生都必須隨時向其患者提供服務(wù)；而在小鎮(zhèn)，工作 時間外的服務(wù)則通常由醫(yī)生輪流提供。 在城市，醫(yī)生協(xié)會通常在城市 中心地區(qū)提供急救服務(wù)。相當多的患者選擇直接到醫(yī)院就診， 但由于 醫(yī)院實際上并不專門提供此類服務(wù)，所以會帶來不必要的費用。2. 二級服務(wù)住院服務(wù)德國綜合性醫(yī)院的所有權(quán)情況，1990-1999年公立私立非營利性私立營利性合計 床位數(shù)床位數(shù)占份額%床位數(shù)占份額%床位數(shù)占份額%1990387

27、20762.8206 93633.522 7793.7616 9221999287 12754.3204 05938.637 7807.1528 946變化-26%-1%+66%-14%來源：根據(jù)聯(lián)邦統(tǒng)計辦公室數(shù)據(jù)自行計算在德國，“二級服務(wù)”是指住院服務(wù)。如上表（二十世紀九十年代以來醫(yī)院主要產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)和服務(wù)利用數(shù)據(jù)） 可看出，在德國的東部和 西部地區(qū)呈現(xiàn)出一個快速趨同的趨勢。 在東部，由于很多機構(gòu)的硬件 條件很差，關(guān)閉的床位數(shù)高于平均值，而與此同時，西部醫(yī)院規(guī)?？s 小的過程與歐盟的平均水平相同， 即這個數(shù)字保持在比歐盟平均水平 高 50%。除在緊急情況（救護車服務(wù)）下，患者需由門診醫(yī)生（全科或?qū)?/p>

28、 科醫(yī)生）轉(zhuǎn)診到醫(yī)院。法律要求所有醫(yī)院隨時要接收急診患者（這一 定義范圍較寬，即包括那些在其它國家可能認為是非急診的病例） ， 即使在病床使用率超過 100%的情況?；颊呖蛇x擇醫(yī)院，但實際上轉(zhuǎn) 診醫(yī)生有比較重要的發(fā)言權(quán)。 患者通?？稍谵D(zhuǎn)診當天入院 （除某些大 學(xué)醫(yī)院的科室）。在擁有多家醫(yī)院的城市地區(qū)，某家醫(yī)院可能向急救 呼叫中心 （在縣一級處理所有的急救電話和協(xié)調(diào)救護車服務(wù)） 說明其 目前沒有空床位。整體的床位數(shù)下降是公立醫(yī)院床位數(shù)下降的結(jié)果， 同時，私立非 營利醫(yī)院床位數(shù)保持不變， 私立營利性醫(yī)院通過接管， 其床位數(shù)甚至 增長 2/3 。在東部，私人投資者對前公立醫(yī)院的接管更加頻繁 （目前，

29、 東部地區(qū)私人急診病床數(shù)超過了 10%，即為西部地區(qū)的兩倍） 。其它 情況下，僅與私立公司簽訂了管理合同。與其它國家一樣， 私人營利性部門可分成兩部分， 即與疾病基金 組織簽訂合同提供由公共籌資的衛(wèi)生保健服務(wù)的醫(yī)院； 只向私人支付 者提供服務(wù)的醫(yī)院。 與衛(wèi)生行政部門或疾病基金組織并無合同關(guān)系的 私立醫(yī)院通常都不受大多數(shù)旨在確保服務(wù)提供、 獲得和經(jīng)濟可持續(xù)性 的公平性的法規(guī)約束。 在德國， 絕大多數(shù)的私人營利性醫(yī)院都與購買 者簽訂了合同，因此，私有化對服務(wù)可及性、 籌資和利用的影響很小。14對參保的患者來說，醫(yī)院的性質(zhì)并不重要，通常甚至都不知道。關(guān)于患者對衛(wèi)生服務(wù)體系的看法的數(shù)據(jù)很少。 根據(jù)最近

30、對 5 個國 家的調(diào)查結(jié)果，德國患者滿意度僅低于瑞士。提到最多的問題是“連 貫性和轉(zhuǎn)診”，這與不同部門的嚴重分割有關(guān)。3. 服務(wù)內(nèi)容（1）診斷服務(wù)： 所有診斷服務(wù)都由門診部門提供。 1997 年廢 除了跨部門聯(lián)合使用某種高技術(shù)設(shè)備的計劃， 即目前沒有任何規(guī)定對 其進行監(jiān)管。聯(lián)合使用計劃通常應(yīng)用于放射技術(shù)人員和實驗室專業(yè)人 員。（2）藥品服務(wù)：“公立”藥店實際上都由私人擁有，并壟斷了除 醫(yī)院外的藥品配送銷售了價值 266 億歐元的藥品，醫(yī)院與廠家以出 廠價簽訂的藥品購買合同價值 25 億歐元（ 1998 年）。政府并未對藥 房的位置進行規(guī)劃， 但限制每位藥劑師只能擁有并經(jīng)營一家藥房， 如 連鎖（和網(wǎng)上）藥房是非法的。許多藥品標明了“僅限藥房” ，因此 要在藥房購買此類藥。第二類是“僅限處方”用藥。（3）康復(fù)服務(wù) /中介服務(wù) ：1400家機構(gòu)的 190000張床位（每千 人擁有 2.32 張