心血管內(nèi)科介入治療

1、心血管內(nèi)科介入治療 介入治療技術(shù)已成為衡量一個(gè)醫(yī)院技術(shù)水準(zhǔn)的主要標(biāo)志之一，介入治療技術(shù)分為：永久性心 臟起搏器置入術(shù)、冠心病經(jīng)皮介入治療（冠狀動(dòng)脈支架術(shù) ） 、快速性心律失常射頻消融治療、先心病封堵術(shù)、腎動(dòng)脈狹窄支架術(shù)、下腔靜脈濾器置入術(shù)等。 （一）永久性心臟起搏器 心臟起搏器在臨床的應(yīng)用已有 40余年的歷史， 隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步， 起搏器的結(jié)構(gòu)日益精 密，功能日趨完善，心臟起搏技術(shù)已經(jīng)成為現(xiàn)代心臟病學(xué)的重要組成部分。起搏器猶如一個(gè) 微型計(jì)算機(jī)， 重量約 20 克左右， 通常埋置在一側(cè)胸部皮下， 通過電極導(dǎo)線與心臟相連。 電極 導(dǎo)線是絕緣的并且很細(xì)， 一般經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺將其送入心臟， 它將起

2、搏器和心臟聯(lián)系起來(lái)， 負(fù)責(zé)將心臟跳動(dòng)的信息傳送至起搏器。起搏器對(duì)病人心臟的每一時(shí)刻的心跳情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 如發(fā)現(xiàn)有心跳過緩，就立刻發(fā)放電信號(hào)起搏心臟，使其工作，保障病人的生命安全，維持正 常的生活。起搏器主要用于病態(tài)竇房結(jié)綜合征和高度房室傳導(dǎo)阻滯患者。病態(tài)竇房結(jié)綜合征是心臟的 指揮中心竇房結(jié)發(fā)放指令存在障礙， 而高度房室傳導(dǎo)阻滯則是類似負(fù)責(zé)傳輸指令的線路中斷， 從而導(dǎo)致心動(dòng)過緩，引起暈厥、黑矇、頭暈、乏力等癥狀。對(duì)于這些有癥狀的緩慢性心律失 常患者， 均應(yīng)置入永久性心臟起搏器， 從而有效地預(yù)防猝死、 挽救患者生命、 提高生活質(zhì)量。起搏器主要分單腔、雙腔起搏器。單腔起搏器在右心房或右心室內(nèi)放置一根

3、電極導(dǎo)線，使 它完成對(duì)病人心臟的檢測(cè)和起搏作用。心室單腔起搏器僅能起到使心臟跳動(dòng)的作用，但不能 完全滿足正常心臟搏動(dòng)的生理功能。雙腔起搏器是指在心臟內(nèi)放置兩根導(dǎo)線，兩根導(dǎo)線頂端 的電極分別放在心臟的右心房和右心室，對(duì)病人心臟進(jìn)行檢測(cè)和起搏。它能按照正常的順序 依次起搏心房和心室，故又稱做生理性起搏。這樣可使患者有更好的生活質(zhì)量。（二）冠狀動(dòng)脈經(jīng)皮介入治療 由于飲食結(jié)構(gòu)的改變、生活節(jié)奏的加快以及不良的生活習(xí)慣等因素，我國(guó)冠心病的發(fā)病率 和病死率逐漸攀升， 并有年輕化的趨勢(shì)， 冠心病已經(jīng)成為僅次于惡性腫瘤的第二位死亡原因。冠心病的病理生理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈狹窄，根據(jù)冠脈狹窄程度以及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定

4、性的不同，冠心病可有不同的臨床表現(xiàn)，包括勞力型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死。 心電圖、超聲心動(dòng)圖、灌注心肌顯像等傳統(tǒng)診斷手段僅能 反映心肌缺血的結(jié)果，不能明確冠狀動(dòng)脈狹窄的情況，具有很大局限性。冠狀動(dòng)脈造影可為 冠心病診斷提供可靠的解剖和功能的信息，為評(píng)價(jià)預(yù)后、為介入治療或冠脈搭橋術(shù)方案的選 擇奠定了科學(xué)依據(jù)。而冠狀動(dòng)脈造影術(shù)就是在股動(dòng)脈 （ 或者撓動(dòng)脈 ）插入導(dǎo)管至主動(dòng)脈根部，選擇性地將導(dǎo)管送 入左、右冠狀動(dòng)脈開口、注射造影劑而在X線透視下顯示冠狀動(dòng)脈形態(tài)特點(diǎn)的一種心血管造影方法。這種方法能清楚地顯示冠狀動(dòng)脈走行及粥樣硬化引起的血管狹窄或阻塞的位置和程

5、 度，是診斷冠心病的 金標(biāo)準(zhǔn) 。冠心病的介入治療就是心血管內(nèi)科醫(yī)師通過心導(dǎo)管技術(shù)在不開胸情況下，沿股動(dòng)脈將一根 遠(yuǎn)端有個(gè)小球囊的特制導(dǎo)管 （叫球囊導(dǎo)管），在X線透視下慢慢送入心臟的冠狀動(dòng)脈，到達(dá)冠 狀動(dòng)脈的狹窄部位時(shí)，可將球囊加壓到數(shù)個(gè)大氣壓，對(duì)冠狀動(dòng)脈病變部位進(jìn)行機(jī)械性擴(kuò)張和 塑形，使原來(lái)狹窄或已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈開通，從而改善心肌血液供應(yīng)，達(dá)到消除或減輕癥 狀，降低冠心病的死亡危險(xiǎn)，改善預(yù)后的目的，這就是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。1977 年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)開始應(yīng)用于臨床； 1985 年冠狀動(dòng)脈支架開始廣泛應(yīng)用， 進(jìn)一步提高了介入治療 的安全性和有效性。 2002 年藥物涂層支架開始在臨床應(yīng)用，

6、可進(jìn)一步降低再狹窄率，改善遠(yuǎn) 期預(yù)后，被譽(yù)為冠狀動(dòng)脈介入治療的第三次革命。冠心病的介入治療是八十年代心臟病治療學(xué)的重要進(jìn)展，在世界范圍內(nèi)廣泛地開展和應(yīng)用 挽救了數(shù)百萬(wàn)冠心病病人的生命。我國(guó)自從 80年代末開始開展冠心病介入治療，在 90 年代 得到了迅猛地發(fā)展，應(yīng)用亦日趨廣泛，目前已在廣大地市級(jí)醫(yī)院廣泛開展。冠脈造影檢查及介入治療是一項(xiàng)十分成熟的技術(shù)。對(duì)不明原因胸痛、活動(dòng)明顯受限的勞力 型心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛以及急性心肌梗死后的患者均應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，必要時(shí) 進(jìn)行介入治療，以緩解癥狀、降低心肌梗死和死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量具有重 要意義。由于這一方法不需開刀，痛苦小，相對(duì)安全

7、，康復(fù)快，效果顯著，正逐漸為廣大冠 心病患者接受，已成為冠心病治療的重要手段。（三）快速心律失常的射頻消融治療 正常的心臟激動(dòng)過程是電流自心房經(jīng)房室交界區(qū)傳至心室，如果在心房和心室之間存在著 異常傳導(dǎo)通道， 電流即可在正常通道和異常通道之間形成環(huán)形運(yùn)動(dòng)， 從而導(dǎo)致心動(dòng)過速發(fā)作。 心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，心跳每分鐘可達(dá) 160-220 次左右，病人常會(huì)感覺到心慌、無(wú)力、胸悶等。 心動(dòng)過速發(fā)作常有“突然發(fā)作，突然終止”的特點(diǎn)，可持續(xù)數(shù)分鐘，也可達(dá)數(shù)天乃至數(shù)周、 數(shù)月。有時(shí)可自發(fā)自止，有時(shí)則需要藥物終止，而每次靜脈注射抗心律失常藥物時(shí)，會(huì)面臨 心臟停搏的危險(xiǎn)。用電生理標(biāo)測(cè)技術(shù)找到異常通道或異位起搏點(diǎn)，通過導(dǎo)

8、管將射頻電流導(dǎo)入 局部心肌，達(dá)到阻斷異常傳導(dǎo)束或消滅異位起搏點(diǎn)的目的，從而根治心動(dòng)過速，這就是快速 心律失常的射頻消融治療。其成功率在97%以上，不再?gòu)?fù)發(fā)，而且不受年齡限制。射頻消融技術(shù)在我國(guó)開展已有 10 余年的歷史，射頻消融術(shù)可用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)快速 （包括房室結(jié)雙徑路和預(yù)激綜合征） ，房性心動(dòng)過速， 心房撲動(dòng)， 陣發(fā)性心房顫動(dòng)， 特發(fā)性室 性心動(dòng)過速等。對(duì)于那些發(fā)作比較頻繁，常需要應(yīng)用藥物終止，或發(fā)作時(shí)伴有低血壓、心力 衰竭或心絞痛的患者，應(yīng)盡早采取射頻消融治療。（四）腎動(dòng)脈造影及經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù) 對(duì)青年起病的高血壓患者，腎動(dòng)脈狹窄是繼發(fā)性高血壓最常見的原因之一，如能及早解除 腎動(dòng)脈狹

9、窄可使血壓降至正常， 避免終生服藥及高血壓帶來(lái)的靶器官損害； 對(duì)于中老年患者， 如果原來(lái)穩(wěn)定的血壓變得不穩(wěn)定，難以控制，或在晨起及夜間高血壓出現(xiàn)一過性急性左心衰 伴肺水腫，則往往是由腎動(dòng)脈狹窄所致。傳統(tǒng)的B超、多普勒、CT均難以發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄，腎動(dòng)脈造影是診斷腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)” ，通過造影可以明確腎動(dòng)脈狹窄的部位和程度。腎動(dòng)脈狹窄并不少見，據(jù)統(tǒng)計(jì)10%的中國(guó)冠心病和高血壓的病人有明顯的腎動(dòng)脈狹窄。近幾年來(lái)腎動(dòng)脈經(jīng)皮血管成形術(shù)和支架術(shù)已經(jīng)成為治療腎動(dòng)脈狹窄的首選療法，技術(shù)和器械已 經(jīng)十分成熟。（五）先心病經(jīng)皮封堵術(shù) 房間隔缺損、室間隔缺損及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是常見的先天性心臟病。由于異常通道的存在

10、， 影響了正常的血液循環(huán)和生理發(fā)育，從而引起心臟擴(kuò)大、心力衰竭，危及生命。對(duì)于這些先 心病， 過去只能是開胸行縫扎修補(bǔ)手術(shù)， 1997 年美國(guó)開始用封堵器進(jìn)行房間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo) 管未閉的介入治療，從而開創(chuàng)了不必開胸就可以治愈先天性心臟病的歷史，并且創(chuàng)傷小、康 復(fù)快，效果可以和外科手術(shù)相媲美。（六）二尖瓣經(jīng)皮球囊成形術(shù) 隨著生活水平的提高，風(fēng)濕性心瓣膜病（風(fēng)心病 ）的發(fā)病率逐漸下降，但仍然可以不斷見到新發(fā)病例。風(fēng)心病是由于溶血性鏈球菌感染后引起的全身膠原組織炎癥累及心瓣膜，導(dǎo)致瓣 葉增厚，瓣葉交界處粘連，從而產(chǎn)生瓣膜開放受限，引起瓣膜口狹窄和關(guān)閉不全。以二尖瓣 受累最為常見，二尖瓣就好像左心房和

11、左心室之間的兩扇門，二尖瓣狹窄就相當(dāng)于兩扇門不 能充分打開，左心房的血液不能順暢的流向左心室，導(dǎo)致肺淤血，引起活動(dòng)后心悸、氣短等 癥狀，隨著病情的發(fā)展會(huì)合并二尖瓣關(guān)閉不全，左心功能明顯受損，活動(dòng)明顯受限。藥物治 療很難控制瓣膜病的癥狀，過去往往需要進(jìn)行心臟外科手術(shù)治療，近年來(lái)對(duì)二尖瓣狹窄患者 行經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)取得了滿意效果。（七）下腔靜脈濾器置入術(shù)肺栓塞在我國(guó)并不少見，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓，居第 3 位。近 4 年市中 心醫(yī)院心內(nèi)科每年收治的肺栓塞可達(dá) 100 例以上，并有逐年增多的趨勢(shì)。由于對(duì)肺栓塞的警 惕性不高，在部分醫(yī)院肺栓塞的漏診率可高達(dá)80%以上。創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床、靜脈曲

12、張、盆腔和髖部手術(shù)、慢性心肺疾病、腫瘤、肥胖、妊娠與分娩 等，均容易誘發(fā)靜脈血栓形成，如果血栓脫落隨血液流至肺動(dòng)脈則導(dǎo)致肺栓塞。急性肺栓塞 的臨床表現(xiàn)呈多樣化，主要取決于肺血管堵塞的程度與范圍。輕者可無(wú)癥狀，重者可有呼吸 急促、胸痛、恐懼、心動(dòng)過速、暈厥等，嚴(yán)重者表現(xiàn)為低血壓、休克 , 甚至猝死。但這些臨床 表現(xiàn)均無(wú)特異性，易與心肌梗死、左心衰竭、心包炎、氣胸、肺炎等其它心肺疾病相混淆， 臨床上診斷較為困難。正確診斷的關(guān)鍵在于臨床醫(yī)生的警惕性，再結(jié)合相關(guān)的輔助檢查一般 不會(huì)漏診。未經(jīng)正確治療的肺栓塞患者住院期間死亡率可高達(dá)25%-30%，而穿刺股靜脈或頸內(nèi)靜脈，經(jīng)輸送導(dǎo)管在下腔靜脈放置一個(gè)類似

13、“濾網(wǎng)”的下腔靜脈濾器，可防止肺栓塞、降低死亡風(fēng) 險(xiǎn)。（八）主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈瘤的介入治療 急性主動(dòng)脈夾層是指各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血液進(jìn)入主動(dòng)脈內(nèi)膜與中外層之 間，并由于血液流體力學(xué)壓力的作用，沿此層面剝離而形成的主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫。這是一種極 為兇險(xiǎn)的心血管急癥， 多數(shù)病例在起病數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)死亡。 即使經(jīng)內(nèi)科治療后存活的病人， 1年內(nèi)的死亡率仍高達(dá)50%上。由于發(fā)病急緩、受累部位和范圍不同，臨床表現(xiàn)多變，病情變化亦較復(fù)雜，其主要特點(diǎn)是：驟發(fā)劇烈疼痛而止痛劑又不能緩解，疼痛呈撕裂、切割 樣；疼痛突發(fā)且集中在胸腹中線；即使出現(xiàn)休克樣的末梢表現(xiàn)而血壓仍高；延伸到主 動(dòng)脈重要分支可引起重要器官急性缺血甚至壞死癥狀。做多普勒超聲和 CT主動(dòng)脈血管成像可明確診斷。Sta nford 分型應(yīng)用最為廣泛，而且有更確切的預(yù)后意義：凡是累及升主動(dòng)脈的夾層為 A型, 應(yīng)首選外科手術(shù)治療；僅累及降主動(dòng)脈的夾層為B型，外科手術(shù)的死亡率仍很高，可達(dá)31%過去常采用內(nèi)科保守治療，1999年Dr.Dake開始應(yīng)用人造血管覆膜支架技術(shù)治療B型夾層，死