急性闌尾炎臨床路徑表

1、門診號(hào)：住院號(hào)：姓名:性別:年齡：急性闌尾炎臨床路徑表適用對(duì)象：患者ICD-10:住院日期：年_月_日出院日期：_年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)：5 7天實(shí)際住院天數(shù)：天住院天數(shù)住院第1天 （急診手術(shù)）住院第2天 （術(shù)后第1天）住院第3天 （術(shù)后第2天）臨床診斷 與病情評(píng)估第一診斷為急性闌尾 炎（單純性、化膿性、壞疽 性及穿孔性）需行闌尾切除 術(shù)。詢問術(shù)后一般情況， 觀察傷口。詢問術(shù)后一般情況，觀察傷 口。主要 診療 工作詢問病史，體格檢查書寫病歷上級(jí)醫(yī)師、術(shù)者查房制定治療方案完善相關(guān)檢查和術(shù)前 準(zhǔn)備向患者或家屬交代病情、 簽署手術(shù)知情同意書 通知手術(shù)室，急診手術(shù)完成手術(shù)記錄和術(shù)后 病程記錄向患者及家

2、屬交代病 情及術(shù)后注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房匯總輔助檢查結(jié)果完成術(shù)后第1天病程 記錄觀察腸功能恢復(fù)情 況，酌情開始進(jìn)食觀察切口情況切口換藥完成術(shù)后第2天病程記錄 抗菌藥物：如體溫正常，傷 口情況良好，無明顯紅腫時(shí) 可以停止抗菌藥物治療重點(diǎn) 醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前禁食水手術(shù)醫(yī)囑急查血、尿常規(guī)（如門 診未查）急查凝血功能肝功能、腎功能感染性疾病篩查心電圖胸透或者胸部X光片、 腹部立位X光片（必要 時(shí)）長期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理術(shù)后半流食長期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理術(shù)后半流食 臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)患者情況決定檢查項(xiàng)目護(hù)理 與健康 教育 入院評(píng)估：一般情況、 營養(yǎng)狀況、心理變化等術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前宣教觀察患者病情變化囑患

3、者下床活動(dòng)以 利于腸功能恢復(fù) 觀察患者一般狀況、 切口情 況患者下床活動(dòng)，觀察患者是 否排氣飲食指導(dǎo)變異有無原因：有 原因：無二有1無原因：特殊 醫(yī)囑護(hù)士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)半簽名住院天數(shù)住院第4天住院第5天住院第5-7天臨床 診斷 與病情 評(píng)估詢問術(shù)后一般情況， 觀察傷口。詢問術(shù)后一般情況， 觀察傷口。詢問術(shù)后一般情況，觀察 傷口。主要 診療 工作上級(jí)醫(yī)師查房復(fù)查血常規(guī)及相關(guān) 生化指標(biāo)完成術(shù)后第 3天病 程記錄觀察患者切口有無 血腫、滲血觀察患者進(jìn)食情況、 生命體征觀察切口情況，有 無感染檢查及分析化驗(yàn)結(jié) 果檢查切口愈合情況與換藥 切口一期愈合，7天可拆 線出院；繼發(fā)切口感染的， 可開放切口，局部換藥并 延長住院時(shí)間確定患者出院時(shí)間向患者交代出院注意事 項(xiàng)、復(fù)查日期和拆線日期開具出院診斷書完成出院記錄通知護(hù)士站辦理出院重點(diǎn) 醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理半流食 臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)長期醫(yī)囑：三級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院護(hù)理 與健康 教育觀察患者一般狀況 及切口情況鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)， 促進(jìn)腸功能恢復(fù)觀察患者一般狀況 及切口情況鼓勵(lì)患者下床活 動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢 復(fù)協(xié)助患者辦理出