入河排污口設(shè)置申請(qǐng)書(shū)

1、附件 1:入河排污口設(shè)置申請(qǐng)書(shū)（試行）申請(qǐng)單位（簽章）：申請(qǐng)日期： 年 月 日中華人民共和國(guó)水利部監(jiān)制填報(bào)要求1、申請(qǐng)?jiān)O(shè)置入河排污口所有單位包括企業(yè)、市政（含污水處 理廠）等應(yīng)填報(bào)本申請(qǐng)書(shū)。2、用鋼筆填報(bào)，藍(lán)、黑墨水均可，書(shū)寫(xiě)工整、清晰，填報(bào)數(shù) 據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字，文字用漢字說(shuō)明。3、必須按“填寫(xiě)說(shuō)明 ”如實(shí)規(guī)范填寫(xiě)。若申請(qǐng)單位同時(shí)申請(qǐng) 設(shè)置兩個(gè)以上（含兩個(gè)）排污口的，應(yīng)分別填寫(xiě)每個(gè)排污口的有 關(guān)信息。4、表格提交一式六份，每份需加蓋公章，一并提交 給排 污口 設(shè)置的審批單位。申請(qǐng)單位1法人代表2詳細(xì)地址3郵政編碼單位性質(zhì)4主管機(jī)關(guān)聯(lián)系人聯(lián)系電話取用水量（萬(wàn)噸/年）5服務(wù)面積（km 2）5服務(wù)人口

2、 5排污口設(shè)置類(lèi)型6新建排污口性質(zhì)6企業(yè)改建市政擴(kuò)大其他排放方式6連續(xù)入河方式6明渠（）、暗管（）泵站（）、涵閘（）潛沒(méi)（）、其他（）間歇排污口位置所在行政區(qū)7:排入水體名稱(chēng)8:排入的水功能區(qū)名稱(chēng)9:經(jīng)度（準(zhǔn)確到）：緯度（準(zhǔn)確到）：設(shè)計(jì)排污能力（噸/日） 10排污口大小工業(yè)廢水排放量（噸/ 日） 11年排放污水總量（萬(wàn)噸）11生活污水排放量（噸/ 日）11其它污水排放量（噸/ 日）11污水是否經(jīng)過(guò)處理處理方式12主要污染物排放濃度及排放總量項(xiàng)目名稱(chēng)13排放濃度（mg/l）14總量（噸）日排放總量15年排放總量16CODNH3-N總磷排污河道、排污口平面位置示意圖17 :申請(qǐng)理由18:8 / 2

3、1排污口所在地縣級(jí)水行政主管部門(mén)意見(jiàn)單位簽章：主管負(fù)責(zé)人（簽章）：年 月 日排污口所在地市級(jí)水行政主管部門(mén)意見(jiàn)單位簽章：主管負(fù)責(zé)人（簽章）：年 月 日排污口所在地省級(jí)水行政主管部門(mén)或流域管理機(jī)構(gòu)所屬管理單位意見(jiàn)單位簽章:主管負(fù)責(zé)人（簽章）：年 月 日填寫(xiě)說(shuō)明1、“申請(qǐng)單位”按法人登記或工商行政管理部門(mén)核準(zhǔn)的名稱(chēng)填寫(xiě)。單位名稱(chēng) 應(yīng)與單位公章所使用的名稱(chēng)一致。2、“法人代表”按法人單位代碼證書(shū)中的法定代表人填寫(xiě)。沒(méi)有法定代 表人的，填單位實(shí)際負(fù)責(zé)人。3、“詳細(xì)地址”按登記單位郵政通訊地址詳細(xì)填寫(xiě)。4、“單位性質(zhì)”填企業(yè)、事業(yè)或個(gè)體工商戶等，企業(yè)進(jìn)一步區(qū)分國(guó)有獨(dú)資、 國(guó)有控股、中外合資、中外合作、外

4、商獨(dú)資、民營(yíng)等。5、“取用水量”：直接從江河湖泊取水的填一年取用的新鮮水量；通過(guò)自來(lái)水公司或水庫(kù)供水的填一年從供水單位獲取的用水量市政排污口，填排污系統(tǒng)服務(wù)面積、服務(wù)人口。6、“排污口設(shè)置類(lèi)型”、“排污口性質(zhì)”、“排放方式”、“入河方式”等 欄目在后面提示欄中劃“ V”。7 、“所在行政區(qū)”應(yīng)準(zhǔn)確到設(shè)區(qū)市的街道或者縣（縣級(jí)市）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。8 、“排入水體名稱(chēng)”填直接排入的河流、湖泊、水庫(kù)名稱(chēng)。9 、“排入的水功能區(qū)”填國(guó)務(wù)院、水利部或有關(guān)省人民政府批準(zhǔn)實(shí)施的水功 能區(qū)劃中水功能區(qū)名稱(chēng)，申請(qǐng)單位無(wú)法填寫(xiě)的，可咨詢有關(guān)水行政主管部門(mén)和流 域管理機(jī)構(gòu)。未劃定水功能區(qū)的水域，此欄空缺。10 、“設(shè)計(jì)排污能

5、力”填排污口設(shè)計(jì)的排污水量。11 、“工業(yè)廢水排放量、生活污水排放量、污水年排放總量”填申請(qǐng)的排污 水量，排污單位若為火電廠，則在其他欄中填寫(xiě)申請(qǐng)的溫水排放量。12 、“污水處理方式”：對(duì)于企業(yè)排污口，填工業(yè)廢水處理工藝、廠區(qū)生活 污水處理方式；對(duì)于市政排污口，填一級(jí)處理、二級(jí)處理或三級(jí)處理。13、“項(xiàng)目名稱(chēng)”：申請(qǐng)單位實(shí)際排放的污染物中如有表中已列明的具體污 染物必須如實(shí)填寫(xiě)，對(duì)排放特殊污染物的排污口，應(yīng)增加國(guó)家或行業(yè)排放標(biāo)準(zhǔn)規(guī) 定的污染物項(xiàng)目。排放溫排水的，應(yīng)增加填寫(xiě)“溫升”項(xiàng)目。對(duì)水環(huán)境敏感目標(biāo) 有影響的污染物和“三致”物質(zhì)必須如實(shí)填報(bào)。14 、“排放濃度”填排污口正常排放情況下的污染物

6、濃度。15 、“日排放總量”填正常排放情況下排污口每日污染物排放的總量。16 、“年排放總量”填一年內(nèi)正常情況下排污口排放的污染物總量。17、排污河道、排污口平面位置示意圖要求用 AUTO CAD 軟件制作后附上18 、“申請(qǐng)理由”應(yīng)簡(jiǎn)述項(xiàng)目依據(jù)、主要產(chǎn)品和產(chǎn)量、符合法律法規(guī)等情況。11 / 21入河排污口登記表12 / 21試行）登記單位（簽章）：登記日期： 年 月 日中華人民共和國(guó)水利部監(jiān)制填報(bào)要求1、在江河、湖泊設(shè)有排污口的所有單位應(yīng)如實(shí)填報(bào)本登記 表。2、用鋼筆填報(bào)，藍(lán)、黑墨水均可，書(shū)寫(xiě)工整、清晰，填報(bào) 數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字，文字用漢字說(shuō)明。3 、必須按 “填寫(xiě)說(shuō)明 ”如實(shí)規(guī)范填寫(xiě)。登記單

7、位有兩個(gè)以 上（含兩個(gè)）排污口的，應(yīng)分別填寫(xiě)每個(gè)排污口的有關(guān)信息。4 、提交本表一式三份，每份需加蓋公章，同時(shí)交所在地縣 級(jí)人民政府水行政主管部門(mén)或流域管理機(jī)構(gòu)所屬管理單位。有關(guān) 數(shù)據(jù)經(jīng)核定后，返回登記單位一份。5、入河排污口所在地縣級(jí)人民政府水行政主管部門(mén)或流域 管理機(jī)構(gòu)所屬管理單位應(yīng)對(duì)入河排污口登記表有關(guān)信息進(jìn)行核 查，有關(guān)數(shù)據(jù)核定后將作為入河排污口設(shè)置單位是否新建、 改建、 擴(kuò)大入河排污口的監(jiān)督管理依據(jù)。登記單位1法人代表2詳細(xì)地址3郵政編碼單位性質(zhì)4主管機(jī)關(guān)聯(lián)系人聯(lián)系電話取用水量（萬(wàn)噸/年）5服務(wù)面積（km 2）5服務(wù)人口 5入河排污口名稱(chēng)排污口性質(zhì)6企業(yè)市政建成時(shí)間其他排放方式6連續(xù)

8、入河方式6明渠（）、暗管（）泵站（）、涵閘（）潛沒(méi)（）、其他（）間歇排污口位置所在行政區(qū)7:排入水體名稱(chēng)8：排入的水功能區(qū)名稱(chēng)9：經(jīng)度（準(zhǔn)確到）：緯度（準(zhǔn)確到）：設(shè)計(jì)排污能力（噸/ 日）10排污口大小工業(yè)廢水排放量（噸/日） 11生活污水排放量（噸/日） 11年排放污水總量（萬(wàn)噸）11其它污水排放量（噸/日） 11污水是否經(jīng)過(guò)處理處理方式12主要污染物排放濃度及排放總量項(xiàng)目名稱(chēng)13排放濃度（mg/l）14總量（噸）日排放總量15年排放總量16CODNH3-N總磷排污河道、排污口平面位置示意圖17 :所在地縣級(jí)人民政府水行政主管部門(mén)或流域機(jī)構(gòu)所屬單位審核意見(jiàn)審核單位（簽章）：主管負(fù)責(zé)人（簽章）：

9、年 月日填寫(xiě)說(shuō)明1、“申請(qǐng)單位”按法人登記或工商行政管理部門(mén)核準(zhǔn)的名稱(chēng)填寫(xiě)。單位名 稱(chēng)應(yīng)與單位公章所使用的名稱(chēng)一致。2、“法人代表”按法人單位代碼證書(shū)中的法定代表人填寫(xiě)。沒(méi)有法定 代表人的，填單位實(shí)際負(fù)責(zé)人。3、“詳細(xì)地址”按登記單位郵政通訊地址詳細(xì)填寫(xiě)。4、“單位性質(zhì)”填企業(yè)、事業(yè)或個(gè)體工商戶等，企業(yè)進(jìn)一步區(qū)分國(guó)有獨(dú)資、 國(guó)有控股、中外合資、中外合作、外商獨(dú)資、民營(yíng)等。5、“取用水量”：直接從江河湖泊取水的填一年取用的新鮮水量；通過(guò)自 來(lái)水公司或水庫(kù)供水的填一年從供水單位獲取的用水量。市政排污口，填排污系統(tǒng)服務(wù)面積、服務(wù)人口。6、“排污口性質(zhì)”、“排放方式”、“入河方式”等欄目在后面提示欄中

10、 劃“ V”。7、“所在行政區(qū)”應(yīng)準(zhǔn)確到設(shè)區(qū)市的街道或者縣（縣級(jí)市）的鄉(xiāng)鎮(zhèn)。8、“排入水體名稱(chēng)”填直接排入的河流、湖泊、水庫(kù)名稱(chēng)。9、“排入的水功能區(qū)”填國(guó)務(wù)院、水利部或有關(guān)省人民政府批準(zhǔn)實(shí)施的水 功能區(qū)劃中水功能區(qū)名稱(chēng)，申請(qǐng)單位無(wú)法填寫(xiě)的，可咨詢有關(guān)水行政主管部門(mén)和 流域管理機(jī)構(gòu)。未劃定水功能區(qū)的水域，此欄空缺。10、“設(shè)計(jì)排污能力”填排污口設(shè)計(jì)的排污水量。11、“工業(yè)廢水排放量、生活污水排放量、污水年排放總量”填實(shí)際的排污 水量，排污單位若為火電廠，則在其他欄中填寫(xiě)申請(qǐng)的溫水排放量。12 、“污水處理方式”：對(duì)于企業(yè)排污口，填工業(yè)廢水處理工藝、廠區(qū)生活 污水處理方式；對(duì)于市政排污口，填一級(jí)處理、二級(jí)處理或三級(jí)處理。13、“項(xiàng)目名稱(chēng)”：登記單位實(shí)際排放的污染物中如有表中已列明的具體污 染物必須如實(shí)填寫(xiě)，對(duì)排放特殊污染物的排污口，應(yīng)增加國(guó)家或行業(yè)排放標(biāo)準(zhǔn)規(guī) 定的污染物項(xiàng)目。排放溫排水的，應(yīng)增加填寫(xiě)“溫升”項(xiàng)目。對(duì)水環(huán)境敏