膿毒血癥從指南到臨床

1、膿毒血癥-從指南到實踐濟南市中醫(yī)院 ICU 李洪雷背景n2002年10月2日，在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學學術會議上，歐洲危重病醫(yī)學學會（ESICM）、美國危重病醫(yī)學學會（SCCM）、國際“膿毒癥”基金會（ISF）共同簽署了巴塞羅那宣言。 n巴塞羅那宣言以“膿毒癥”為主題。針對“膿毒癥”防治所面臨的嚴峻局面，呼吁全球醫(yī)務人員及其組織、政府、衛(wèi)生機構(gòu)乃至公眾，對“膿毒癥”的防治提供支持，力求在在5 5年內(nèi)將膿毒癥的死亡率減少年內(nèi)將膿毒癥的死亡率減少25%25%。3背景背景n2012年9月13日是首個“世界膿毒癥日（世界膿毒癥日（WSD）”，倫敦、紐約、柏林、北京等各大城市紛紛開展各項相關

2、活動。中國在北京中國國家會議中心舉辦，大會由全球膿毒癥聯(lián)盟（GSA）與中國病理生理學會危重病醫(yī)學專業(yè)委員會（CSCCM）聯(lián)合舉辦。n2012年10月13日-17日第25屆歐洲危重癥年會在葡萄牙里斯本召開，會議就2012年SSC指南更新進行了披露。新指南（2012）將在2012年底或2013年春季正式發(fā)表。基本概念基本概念nSIRS概念：具備以下四點中的至少兩點:1.體溫38或90次/分3.呼吸20次/分或過度通氣,PaCO212*109/L或12000/l或10% ）5n膿毒癥（膿毒癥（ Sepsis）：）：感染感染+SIRSn嚴重膿毒癥嚴重膿毒癥(Severe Sepsis)：膿毒癥：膿毒癥

3、+下列情況下列情況n急性器官功能不全急性器官功能不全n低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿n急性意識狀態(tài)改變急性意識狀態(tài)改變n膿毒性休克膿毒性休克n膿毒癥誘導的低血壓膿毒癥誘導的低血壓n適當補液不能使之回升，同時伴有灌注異常適當補液不能使之回升，同時伴有灌注異常n需要血管活性藥維持血壓需要血管活性藥維持血壓 基本概念基本概念拯救膿毒癥運動（拯救膿毒癥運動（SSC）2012年嚴重膿毒癥年嚴重膿毒癥與膿毒性休克與膿毒性休克治療國際指南治療國際指南Part I嚴重膿毒癥的嚴重膿毒癥的治療治療Part 嚴重膿毒癥的嚴重膿毒癥的支持治療支持治療7 嚴重膿毒癥的治療嚴重

4、膿毒癥的治療A初始復蘇F血管加壓類藥物B診斷C抗生素治療D感染源控制E液體療法IrhAPCJ血制品管理H皮質(zhì)類固醇G正性肌力藥物治療8嚴重膿毒癥的支持治療嚴重膿毒癥的支持治療a機械通氣（ARDS/ALI)fDVT的預防b鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯c血糖控制d腎臟替代治療e碳酸氫鹽治療i支持限度的考慮hSDD/SODg應激性潰瘍的防治9及時的影像學檢查（包括床邊超聲）、病原學標本的采集抗生素前至少2份血培養(yǎng)：1份外周血，1份中心靜脈導管（48h）不能因為血培養(yǎng)而延誤抗生素的使用（45min內(nèi)完成送檢）抗生素治療（準備）1,3beta-D-葡聚糖（G試驗）/GM試驗/甘露聚糖抗體檢測10療程一般為7

5、-10天（經(jīng)驗性聯(lián)合治療不超過3-5天，獲得病原微生物證據(jù)后降階梯，轉(zhuǎn)為單一治療）1種或更多藥物進行經(jīng)驗性治療診斷后1h之內(nèi)應用抗生素不建議將PCT作為診斷重癥感染的指標。降鈣素原降低可以作為經(jīng)驗性抗生素治療過程中的停藥依據(jù)?？共《局委熢皆缭胶茫ㄟ^PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)抗生素治療11及時去除可能引起感染的血管內(nèi)工具SAP：待能明確劃分正常和壞死組織后進行干預膿腫：經(jīng)皮引流優(yōu)于外科引流必要時應該在診斷后12小時內(nèi)行外科引流以控制感染源感染源的控制基 本 情 況n性別：女 年齡：82歲n入院日期：2014年1月26日n主訴：憋喘6小時n現(xiàn)病史：患者于6小時前無明顯誘因出現(xiàn)憋喘，端坐呼吸，時咳嗽

6、、咳痰，色白質(zhì)黏，不易咳出，伴大汗、嘔吐胃內(nèi)容一次，無胸悶、胸痛、心悸、咯血，無腹脹、腹痛、腹瀉n既往史：冠心病病史40余年，心肌梗死病史20年，未行介入治療，平素規(guī)律藥物治療，曾多次因心力衰竭入院；高血壓病史40余年，最高200/110mmHg，平素規(guī)律用藥，血壓控制在150-160/80-90mmHg；小腦萎縮病史20年；n否認吸煙飲酒史、家族遺傳病史基 本 情 況n體格檢查：T 38.7 P 100次/分 R 25次/分 BP 160/85mmHg SpO2 88%，意識模糊，急性面容，強迫體位，查體欠合作。皮膚、鞏膜輕度黃染，淋巴結(jié)未觸及腫大，雙側(cè)瞳孔直接約3mm，等大等圓，對光反射靈

7、敏，口唇無紫紺。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少許濕性啰音。心界左下擴大，心率100次/分，律不齊，可聞及早搏，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝頸靜脈回流征陰性，膽囊區(qū)壓痛，雙下肢無水腫初 步 檢 查n血常規(guī)：WBC 18.51109/L N% 94.31% HGB 175g/L PLT 132109/Ln肝功能：ALT 662.0U/L AST 561.8U/L TB 176.2umol/L DB 100.2umol/L IB 76.0umol/ln腎功能：BUN 7.6mmol/L Cr 113.4umol/L K 3.0mmol/L Na 129.0mmol/L

8、 Cl 91mmol/L n動脈血氣分析：PH 7.38 pCO2 22mmHg pO2 53mmHg Lac 7.32mmol/L HCO3- 13.0mmol/L SO2 86%初 步 檢 查nPCT：49.71ng/mlnNT-proBNP：25000pg/mln凝血功能：PT 29.1s INR 2.53 APTT 59.7sn心電圖：竇性心律，偶發(fā)室性早搏，陳舊性下壁心肌梗死， V1-6導聯(lián)ST-T缺血性改變初步檢查初 步 診 斷n冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 陳舊性下壁心肌梗死 心功能級n高血壓病3級 極高危組n肺炎n膽囊結(jié)石 膽囊炎n電解質(zhì)紊亂 低鉀 低鈉 低氯血癥n小腦萎縮 診 療

9、 過 程nD1 痰培養(yǎng)+藥敏 頭孢曲松+阿奇霉素 阿司匹林、貝那普利、硝酸異山梨酯、環(huán)磷腺苷葡胺、呋塞米、螺內(nèi)酯、還原性谷胱甘肽、糾正電解質(zhì)紊亂nD2 患者仍發(fā)熱，反復憋喘、煩躁，SpO2 90-95% 動脈血氣分析：PH 7.38 pCO2 28mmHg pO2 68mmHg Lac 4.4mmol/L，HCO3- 16.6mmol/L，SO2 93%nD3臨床表現(xiàn)：患者發(fā)熱、昏迷，黃染加重，血壓降至66/46mmHg，SpO2 86%，喉中痰鳴音，雙肺濕啰音增多，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，腹脹明顯，膽囊可觸及，雙下肢紫癜； 血常規(guī)： WBC 22.15109/L N% 95.24%

10、HGB 179g/L PLT 7109/L 肝功能：ALT 44.0U/L AST 324.1U/L TB 192.3umol/l DB 126.8umol/l IB 65.5umol/l 腎功能：Cr 135.7umol/l K 3.0mmol/l Na 135mmol/l Cl 98mmol/l 凝血常規(guī)：PT 27.7s INR 2.41 APTT 63s Fg 4.89g/l 動脈血氣分析： PH 7.49 pCO2 34mmHg pO2 31mmHg Lac 5.70mmol/L，HCO3- 25.9mmol/L，SO2 66%D3 床邊超聲重癥感染高危因素評分卡患者重癥的高?；颊咧?/p>

11、癥的高危因素因素是否是否是否是否年齡年齡60 是是肌酐清除率肌酐清除率降低降低是是合并疾病合并疾病: DM，Cardio是是是否透析是否透析是是入院后即入住入院后即入住ICU的患者的患者否否免疫低下免疫低下是是APACHE 評分評分18是是外科患者外科患者是是耐藥菌感染的高危因耐藥菌感染的高危因素素是否是否是否是否既往抗生素使用既往抗生素使用是是30天內(nèi)的慢性透析天內(nèi)的慢性透析否否發(fā)生發(fā)生VAP前使用機械通前使用機械通氣氣7天天否否家庭傷口護理家庭傷口護理否否廣譜抗生素使用廣譜抗生素使用是是家庭成員攜帶耐藥病原菌家庭成員攜帶耐藥病原菌否否90天內(nèi)住院史天內(nèi)住院史是是醫(yī)院中抗生素耐藥率高醫(yī)院中抗

12、生素耐藥率高否否入住護理院入住護理院否否Bonten MJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.Laupland KB,et al. J Hosp Infect. 2004;58:137-45嚴重膿毒癥由感染引起的下列任一情況：膿毒癥導致的低血壓乳酸超過實驗室正常值上限在充分的液體復蘇前提下，尿量0.5ml/Kg h超過2H急性肺損傷 肺炎不是感染源：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）250mmHg 肺炎是感染源： PaO2/FiO2 176.8umol/l(2.0mg/dl)總膽紅素34.2umol/l(2mg/dl)血小板計數(shù)1.

13、5）Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock,2012.Intensive Care Med,2013,39:165-228.臨床診斷n嚴重膿毒癥 MODS ARDS AKI DIC n肺炎 n膽囊及膽總管結(jié)石 急性梗阻性膽囊炎n電解質(zhì)紊亂 低鉀低鈉低氯血癥n小腦萎縮 感染源控制：The Berlin Definition-2012HEARTSPARDS-Gattinoni分區(qū)分區(qū)1.1.過度通氣區(qū)或過度通氣區(qū)或“干區(qū)干區(qū)” “baby

14、lungbaby lung2. 2. 可復張區(qū)或濕區(qū)可復張區(qū)或濕區(qū)3. 3. 實變實變區(qū)區(qū)The Berlin Definition-2012診治流程診治流程CRRT彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)診斷與治療中國專家共識n臨床表現(xiàn):（1）存在易引起DIC的基礎疾?。?）有下列一項以上臨床表現(xiàn)：多發(fā)性出血傾向不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征n實驗室檢查指標：同時有下列3項以上異常：（1）PLT100109/L或進行性下降（2）Fg4g/L（3）血漿FDP20mg/L或DD2水平升高或陽性或3P試驗陽性（4）PT縮短或延長3s以上或APTT縮短或延長10s以上AKI IN

15、ICUnAKI很常見，很常見，2/3的的ICU病人發(fā)生病人發(fā)生AKI nAKI發(fā)病機制仍不很清楚發(fā)病機制仍不很清楚nAKI使重癥病人的病情變得復雜，死亡率增加。使重癥病人的病情變得復雜，死亡率增加。 John A Kellum and Claudio Ronco，Controversies in acute kidney injury:the 2011 Brussels Roundtable，Critical Care 2011, 15:155AKI IN ICUnICU中中，AKI發(fā)生的原因包括腎臟低灌注、膿毒癥、發(fā)生的原因包括腎臟低灌注、膿毒癥、SIRS、直接、直接腎毒性損害等，很多是由多

16、種原因引起腎毒性損害等，很多是由多種原因引起。n膿毒癥是引起膿毒癥是引起AKI的最主要原因，有很高的死亡率的最主要原因，有很高的死亡率 （約（約70%）。）。nAKI不是一個獨立的疾病不是一個獨立的疾病，是一個綜合征，因此，尋，是一個綜合征，因此，尋找找AKI的根本原因始終是必要的。的根本原因始終是必要的。 Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit.Intensive Care Med (2010) 36:392411.AKI診斷標準診斷標準符合以下

17、情況之一者即可被診斷為符合以下情況之一者即可被診斷為AKI： 48小時內(nèi)小時內(nèi)Scr升高超過升高超過26.5mol/L(0.3 mg/dl)； Scr 升高超過基線升高超過基線1.5倍倍確認或推測確認或推測7天內(nèi)發(fā)生天內(nèi)發(fā)生； 尿量尿量0.5 ml/（kgh），且持續(xù)），且持續(xù)6小時以上。小時以上。n單用尿量改變作為判斷標準時，需要除外尿路梗阻及其它導致尿量減少的原因Nephron Clin Pract 2012;120:c179c184AKI分期分期指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標志物(1B)KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute

18、Kidney Injury,2012治療n抗感染治療：抗感染治療：泰能n液體復蘇液體復蘇：快速補液，聯(lián)合血管升壓藥、強心藥n糾正糾正DICDIC：輸注血小板、冷沉淀n呼吸功能支持：呼吸功能支持：機械通氣，A/C模式，氧濃度60%，潮氣量6ml/Kg，PEEP 8cmH2On連續(xù)血液凈化治療（連續(xù)血液凈化治療（CRRTCRRT）：）：CVVHDF模式，無肝素抗凝n護肝、預防應激性潰瘍護肝、預防應激性潰瘍n營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持感染源控制：感染源控制：nD6 行膽囊切開引流術，并引流液培養(yǎng)+藥敏試驗nD9 患者無呼吸困難，血氣分析示PH 7.55 pCO2 27mmHg pO2 107mmHg，拔除氣管

19、插管，撤機D11 患者憋喘、咳嗽咳痰、黃疸明顯好轉(zhuǎn)，體溫基本控制，予抗生患者憋喘、咳嗽咳痰、黃疸明顯好轉(zhuǎn)，體溫基本控制，予抗生素降階梯治療，停泰能，予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合萬古霉素素降階梯治療，停泰能，予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合萬古霉素微生物學檢查及藥敏結(jié)果微生物學檢查及藥敏結(jié)果標本： 痰液 檢查日期： 01/26 月/日) 標本： 膽囊引流液 檢查日期： 02/02 (月/日) 治療nD23 D23 患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)外科繼續(xù)治療藥物治療方案藥物用藥劑量給藥頻次初始時間（日期）停藥時間（日期）頭孢曲松3.0gqd2014.01.262014.01.27阿奇霉素0.5gqd2014.01.262014

20、.01.27泰能1.0g q8h2014.01.282014.02.04哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h2014.02.052014.02.12萬古霉素1.0gq12h2014.02.052014.02.12泰能1.0gq8h2014.02.132014.02.17561.86627.6113.4324.144014.57135.7115.4172.17.4472.759.396.4 10.09實驗室檢查記錄表生化常規(guī)實驗室檢查記錄表生化常規(guī)臨 床 用 藥 體 會n推薦在膿毒癥休克以及不伴有休克的嚴重膿毒癥確診1h內(nèi)，靜脈使用有效的抗微生物治療n起始經(jīng)驗性治療n迅速、廣譜治療，經(jīng)驗性治療藥物能廣譜覆蓋導致感染的致病菌，包括耐藥菌n重癥感染者，早期適當?shù)慕?jīng)驗性廣譜治療能夠降低患者治療失敗率，改善患者預后n根據(jù)宿主特點、感染部位、藥物PK/PD、當?shù)亓餍胁W選擇經(jīng)驗性治療藥物n根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果及臨床反應調(diào)整起始治療方案Surviving Sepsis Camp