慢性腎小球腎炎

1、慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis)簡(jiǎn)稱(chēng)慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本I臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。由于本組疾病的病理類(lèi)型及病期不同，主要臨床表現(xiàn)可各不相同。 【病理】 慢性腎炎可由多種病理類(lèi)型引起，常見(jiàn)類(lèi)型有系膜增生性腎小球腎炎(包括IgA和IgA系膜增生性腎小球腎炎)、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、膜性腎病及局灶節(jié)段性腎小球硬化等，其中少數(shù)非IgA系膜增生性腎小球腎炎可由毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎(臨床上急性腎炎)轉(zhuǎn)化而來(lái)。病變

2、進(jìn)展至后期，所有上述不同類(lèi)型病理變化均可轉(zhuǎn)化為程度不等的腎小球硬化，相應(yīng)腎單位的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。疾病晚期腎臟體積縮小、腎皮質(zhì)變薄，病理類(lèi)型均可轉(zhuǎn)化為硬化性腎小球腎炎。 【臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查】 慢性腎炎町發(fā)生于任何年齡，但以青中年為主，男性多見(jiàn)。多數(shù)起病緩慢、隱襲。臨床表現(xiàn)呈多樣性，蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度。腎功能減退，病情時(shí)輕時(shí)重、遷延，漸進(jìn)性發(fā)展為慢性腎衰竭。 早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛、納差；水腫可有可無(wú)，一般不嚴(yán)重。有的患者可無(wú)明顯臨床癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查多為輕度尿異常，尿蛋白常在13gd，尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞可增多，可見(jiàn)管型。血壓可正?；蜉p度升

3、高。腎功能正?；蜉p度受損(肌酐清除率下降或輕度氮質(zhì)血癥)，這種情況可持續(xù)數(shù)年，甚至數(shù)十年， 腎功能逐漸惡化并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)(如貧血、血壓增高等)，進(jìn)入尿毒癥 有的患者除上述慢性腎炎的一般表現(xiàn)外，血壓(特別是舒張壓)持續(xù)性中等以上程度升高，患者可有眼底出血、滲出，甚至視乳頭水腫，如血壓控制不好，腎功能惡化較快，預(yù)后較差。另外，部分患者因感染、勞累呈急性發(fā)作，或用腎毒性藥物后病情急驟惡化，經(jīng)及時(shí)去除誘因和適當(dāng)治療后病情可一定程度緩解，但也可能由此而進(jìn)入不可逆慢性腎衰竭。多數(shù)慢性腎炎患者腎功能呈慢性漸進(jìn)性損害，病理類(lèi)型為決定腎功能進(jìn)展快慢的重要因素(如系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎進(jìn)展較快，膜性腎病進(jìn)

4、展常較慢)，但也與是否合理治療和認(rèn)真保養(yǎng)等相關(guān)。 慢性腎炎臨床表現(xiàn)呈多樣性，個(gè)體間差異較大，故要特別注意因某一表現(xiàn)突出，而易造成誤診。如慢性腎炎高血壓突出而易誤診為原發(fā)性高血壓，增生性腎炎(如系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、IgA腎病等)感染后急性發(fā)作時(shí)易誤診為急性腎炎，應(yīng)予以注意。 【診斷和鑒別診斷】 凡尿化驗(yàn)異常(蛋白尿、血尿、管型尿)、水腫及高血壓病史達(dá)一年以上，無(wú)論有無(wú)腎功能損害均應(yīng)考慮此病，在除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎后，臨床上可診 斷為慢性腎炎。 慢性腎炎主要應(yīng)與下列疾病鑒別： (一)繼發(fā)性腎小球疾病 如狼瘡腎炎、過(guò)敏性紫癜腎炎、糖尿病腎病等，依據(jù)相應(yīng)的系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實(shí)驗(yàn)室

5、檢查，一般不難鑒別。 (二)AIport綜合征 常起病于青少年(多在10歲之前)，患者有眼(球型晶狀體等)、耳(神經(jīng)性耳聾)、腎(血尿，輕、中度蛋白尿及進(jìn)行性腎功能損害)異常，并有陽(yáng)性家族史(多為性連鎖顯 性遺傳)。 (三)其他原發(fā)性腎小球病 無(wú)癥狀性血尿和或蛋白尿：臨床上輕型慢性腎炎應(yīng)與無(wú)癥狀性血尿和(或)蛋白尿相鑒別，后者主要表現(xiàn)為無(wú)癥狀性血尿和(或)蛋白尿，無(wú)水腫、高血壓和腎功能減退。 感染后急性腎炎：有前驅(qū)感染并以急性發(fā)作起病的慢性。腎炎需與此病相鑒別。二者的潛伏期不同，血清C3的動(dòng)態(tài)變化有助鑒別；此外，疾病的轉(zhuǎn)歸不同，慢性腎炎無(wú)自愈 傾向，呈慢性進(jìn)展，可資區(qū)別。 (四)原發(fā)性高血壓腎

6、損害 呈血壓明顯增高的慢性腎炎需與原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害(即良性小動(dòng)脈性腎硬化癥)鑒別，后者先有較長(zhǎng)期高血壓，其后再出現(xiàn)腎損害，臨床上遠(yuǎn)曲小管功能損傷(如尿濃縮功能減退、夜尿增多)多較腎小球功能損傷早，尿改變輕微(微量至輕度蛋白尿，可有鏡下血尿及管型)，常有高血壓的其他靶器官(心、腦)并發(fā)癥。 (五)慢性腎盂腎炎 多有反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染史、并有影像學(xué)及腎功能異常者(詳見(jiàn)本篇第七章)，尿沉渣中常有白細(xì)胞，尿細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性可資區(qū)別。 【治療】 慢性腎炎的治療應(yīng)以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為主要目的，而不以消除尿紅細(xì)胞或輕微尿蛋白為目標(biāo)?？刹捎孟铝芯C合治療 措施

7、。 (一)積極控制高血壓和減少尿蛋白 高血壓和尿蛋白是加速腎小球硬化、促進(jìn)腎功能惡化的重要因素，積極控制高血壓和減少尿蛋白是兩個(gè)重要的環(huán)節(jié)。高血壓的治療目標(biāo)：力爭(zhēng)把血壓控制在理想水平：尿蛋白 1gd，血壓應(yīng)控制在12575mmHg以下；尿蛋白1gd，血壓控制可放寬到13080mmHg以下。尿蛋白的治療目標(biāo)則為爭(zhēng)取減少至1gd。 慢性腎炎常有鈉水潴留引起容量依賴(lài)性高血壓，故高血壓患者應(yīng)限鹽(Na(：l6gd)；可選用噻嗪類(lèi)利尿劑，如氫氯噻嗪12525mgd。Ccr30mlmin時(shí)，噻嗪類(lèi)無(wú)效應(yīng)改用袢利尿劑，但一般不宜過(guò)多、長(zhǎng)久使用。 (二)限制食物中蛋白及磷入量 腎功能不全氮質(zhì)血癥患者應(yīng)限制蛋白

8、及磷的入量，采用優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食或加用必需氨基酸 (三)應(yīng)用抗血小板解聚藥 大劑量雙嘧達(dá)莫(300400mgd)、小劑量阿司匹林(40300mgd)有抗血小板聚集作用，以往有報(bào)道服用此類(lèi)藥物能延緩腎功能衰退，但近年來(lái)多數(shù)循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果 并未證實(shí)其確切療效，目前結(jié)果顯示對(duì)系膜毛細(xì)血管性腎炎有一定降尿蛋白作用。 (四)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物 慢性腎炎為一臨床綜合征，其病因、病理類(lèi)型及其程度、臨床表現(xiàn)和。腎功能等變異較大，故此類(lèi)藥物是否應(yīng)用，宜區(qū)別對(duì)待。一般不主張積極應(yīng)用，但患者腎功能正?；騼H輕度受損，腎臟體積正常，病理類(lèi)型較輕(如輕度系膜增生性腎炎、早期膜性腎病等)，尿蛋白較多，如無(wú)禁忌者可試用，無(wú)效者逐步撤去。 (五)避免加重腎臟損害的因素 感染、勞累、妊娠及腎毒性藥物(如氨基糖苷類(lèi)抗生素、含馬兜