肥大細(xì)胞增生癥

1、肥大細(xì)胞增生癥宜春市人民醫(yī)院皮膚科陳 希 林 肥大細(xì)胞增生癥（MC) 是一種皮膚、骨骼、淋巴結(jié)、內(nèi)臟及單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中以肥大細(xì)胞異常增生為特征的較為少見(jiàn)的疾病。 表現(xiàn)為肥大細(xì)胞在一個(gè)或多個(gè)器官中聚集，其癥狀主要由肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)和/或腫瘤性肥大細(xì)胞在各個(gè)器官的浸潤(rùn)引起。通常為良性過(guò)程，只有少數(shù)是惡性疾病。 根據(jù)累及的范圍分為兩類： 系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥（SM） 皮膚型肥大細(xì)胞增生癥（CM） 肥大細(xì)胞增生癥MC（2000年WTO分類方法）皮膚型肥大細(xì)胞增生癥皮外肥大細(xì)胞瘤肥大細(xì)胞肉瘤惰性系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥伴克隆性非肥大細(xì)胞系的血液病侵襲性系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥肥大細(xì)胞白血

2、病附其他分類法： 為局灶性MC， 為系統(tǒng)性MC 系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥（SM） 罕見(jiàn)，多見(jiàn)于成人 臟器受累有或無(wú)皮膚受累 無(wú)自發(fā)緩解趨勢(shì) 根據(jù)臨床經(jīng)過(guò)：可呈惰性 高度侵襲性 臨床表現(xiàn)：可無(wú)明顯癥狀 有介質(zhì)釋放多臟器受累 肥大細(xì)胞介質(zhì)釋放綜合征 皮膚：潮紅、瘙癢。 消化道：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐。 循環(huán)系統(tǒng)：心悸、胸悶、血壓下降。 神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、暈厥、抽搐 其他：乏力、骨骼肌肉疼痛、惡液質(zhì)等。 系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥臟器受累的表現(xiàn) 皮膚表現(xiàn)：色素性蕁麻疹最常見(jiàn)，也可為播散性皮膚肥大細(xì)胞瘤 造血系統(tǒng)：貧血、血小板減少 肝脾增大、門(mén)脈高壓 淋巴結(jié)腫大 消化道吸收不良 溶骨性病變、病理性骨折 皮膚型肥大

3、細(xì)胞增生癥（CM） 常見(jiàn)于兒童 1歲內(nèi)起病 病變僅局限于皮膚 有自發(fā)緩解趨勢(shì) 皮膚肥大細(xì)胞增生癥（2002年WTO皮膚MC分類） 斑丘疹性皮膚肥大細(xì)胞增生癥（色素性蕁麻疹），占75% 斑塊性皮膚肥大細(xì)胞增生癥（肥大細(xì)胞瘤），占17% 結(jié)節(jié)性皮膚皮膚肥大細(xì)胞增生癥（假黃瘤性皮膚肥大細(xì)胞增生） 播散性皮膚肥大細(xì)胞增生癥，占8% 毛細(xì)血管擴(kuò)張性皮膚肥大細(xì)胞增生癥 斑丘疹性皮膚肥大細(xì)胞增生癥（色素性蕁麻疹）實(shí)驗(yàn)室檢查 骨髓穿刺涂片：查找肥大細(xì)胞，姬姆薩或甲苯胺藍(lán)染色（+） 病理組織切片：皮膚、淋巴結(jié)、骨等組織活檢，查找肥大細(xì)胞，甲苯胺藍(lán)染色（+） 免疫組化肥大細(xì)胞標(biāo)志物：類胰蛋白酶、CD117（+），

4、 腫瘤性肥大細(xì)胞標(biāo)志物：CD25（+）,CD2（+） （除外肥大細(xì)胞白血?。?基因檢測(cè)：KIT-D816V B超：肝、脾、腹膜后淋巴結(jié) 影像學(xué)檢查：X線平片發(fā)現(xiàn)骨骼的成骨性或溶骨性破壞， 胃腸道X線造影可見(jiàn)消化性潰瘍及腸道粘膜粗糙水腫等現(xiàn)象。 生化學(xué)檢查：血漿類胰蛋白酶、血中及尿中組胺含量明顯增高 血細(xì)胞分析:貧血、血小板減少 皮膚肥大細(xì)胞增生癥的診斷 典型的皮膚損害和Darier征 合格的皮膚活檢標(biāo)本中見(jiàn)到多灶或彌漫性浸潤(rùn)的典型肥大細(xì)胞，姬姆薩或甲苯胺藍(lán)染色（+） 對(duì)彌漫性皮膚病變者，還應(yīng)做骨髓活檢和穿刺，24小時(shí)尿中介質(zhì)測(cè)定及骨髓掃描、胃腸道檢查。 系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥的診斷 有或無(wú)典型的

5、皮膚損害和Darier征 骨髓涂片細(xì)胞化學(xué)及免疫組化標(biāo)記以確診 血漿類胰蛋白酶升高，常20ng/mL.(重要線索，但超敏反應(yīng)、骨髓腫瘤時(shí)也升高） 腹部B超及X線骨骼檢查顯示系統(tǒng)受累 SM的診斷需滿足主要標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn) 或滿足3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)(表1） 系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)骨髓或其他組織切片中有多灶性致密的肥大細(xì)胞浸潤(rùn)(15個(gè)肥大細(xì)胞聚集)，類胰蛋白酶、免疫組化等特異性染色確認(rèn)是肥大細(xì)胞組織切片或骨髓涂片中有25梭形或不典型肥大細(xì)胞浸潤(rùn)存在KIT D816V突變；CDll7+肥大細(xì)胞上有CD2和(或)CD25表達(dá)；血清類胰蛋白酶持續(xù)20ng/L。系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥B型表

6、現(xiàn)和C型表現(xiàn)B型表現(xiàn)C型表現(xiàn)骨髓中肥大細(xì)胞超過(guò)30，血清類胰蛋白酶水平200gL；骨髓造血組織增多、脂肪組織減少，但不夠MDS、MPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，血象大致正常；器官腫大：肝、脾、淋巴結(jié)增大(淋巴結(jié)2 cm)，但無(wú)器官功能受損血細(xì)胞減少：ANC1109L，Hb100 gL，或PLT100109L，但無(wú)明顯肥大細(xì)胞系以外的惡性血液??；肝臟腫大，伴肝功能異常、腹水和(或)門(mén)靜脈高壓；骨受累：有較大溶骨性病變和(或)病理性骨折；脾腫大伴脾功能亢進(jìn)；胃腸道：吸收不良伴體重下降和(或)低蛋白血癥系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥亞型診斷流程及分型 系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥診斷流程及分型圖注解SM系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥；ISM惰

7、性肥大細(xì)胞增生癥；AHNMD伴發(fā)其他克隆性血液?。籑C肥大細(xì)胞；MCL肥大細(xì)胞白血?。籑CLAHNMD伴發(fā)其他克隆性血液病的肥大細(xì)胞白血?。籄SMAHNMD伴發(fā)其他克隆性血液病的侵襲性系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥；ASM侵襲性系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥；SSM冒煙型系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥MDS骨髓增生異常綜合征；MPD骨髓增殖性疾?。籄NC中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 鑒別診斷 系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥應(yīng)與肥大細(xì)胞活化和介質(zhì)釋放有相似臨床表現(xiàn)的疾病相鑒別，如血管性水腫、類癌綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、血管活性腸肽瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤、胃泌瘤。 皮膚肥大細(xì)胞增生癥出現(xiàn)大皰時(shí)，應(yīng)與遺傳性大皰性表皮松解癥、兒童線狀I(lǐng)gA大皰性皮病、兒童大皰性類天

8、皰瘡等鑒別。 腫瘤性與反應(yīng)性肥大細(xì)胞增生的鑒別： 類胰蛋白酶、CD117免疫組化標(biāo)記可以確認(rèn)肥大細(xì)胞浸潤(rùn)，檢測(cè)CD25可以鑒別腫瘤性與反應(yīng)性增生的肥大細(xì)胞。 誘發(fā)介質(zhì)釋放的因素 昆蟲(chóng)叮咬、搔抓、感染、辛辣食物、水生貝殼類動(dòng)物、攝入酒精和某些干酪、溫度過(guò)高或過(guò)低、身體疲勞、精神緊張、侵襲性操作、某些藥物：如非甾體類抗炎藥、阿片鎮(zhèn)痛藥、水楊酸鹽、普魯卡因、維生素B、奎寧、東莨菪堿、阿托品、多粘菌素B等。肥大細(xì)胞增生癥的治療 目前對(duì)于肥大細(xì)胞增生癥沒(méi)有特效治療，主要是對(duì)癥處理。避免上述誘發(fā)因素，以免誘發(fā)肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，引起一系列的癥狀。 H1、H2受體拮抗劑：雷尼替丁、酮替芬、西替利嗪 白三烯

9、抑制劑：孟魯司特可緩解潮紅、瘙癢、胃腸痙攣性疼痛 色苷酸鈉可減輕胃腸道癥狀 介質(zhì)引起的過(guò)敏反應(yīng)，首選腎上腺素。發(fā)生低血壓、暈厥等嚴(yán)重癥狀時(shí)給予糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥不同亞型的治療 ISM的患者主要是避免誘因、控制介質(zhì)釋放癥狀及手術(shù)治療 對(duì)ASM、MCL患者，應(yīng)給予化療，干擾素-a單用或合并糖皮質(zhì)激素是治療ASM的常用方案，克拉屈濱、酪氨酸激酶抑制劑(伊馬替尼等)、阿糖胞苷、氟達(dá)拉濱、羥基脲等均可用于治療ASM 克拉屈濱可用于各種類型的SM，可使多數(shù)患者的癥狀緩解 伊馬替尼適用于無(wú)KIT D816V突變的ASM、MCL及SMAHNMD患者。 對(duì)脾大伴嚴(yán)重貧血和血小板減少的患者，可選擇脾切除術(shù)。系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥不同亞型預(yù)后 ISM預(yù)后較好，生存時(shí)間與正常人無(wú)明顯差異； ASM預(yù)后不佳，中位生存時(shí)間為41個(gè)月；