死亡病例討論.ppt

1、死亡病例討論病史匯報(bào)v王建英，女，72歲，患者因反復(fù)咳嗽、咳痰20年，伴心慌、氣緊2年，加重3天于2016.01.13 19:30分入院，神志清楚，精神差，輪椅推入病房，自動(dòng)體位，查體合作。v查體：全身皮膚及粘膜未見(jiàn)黃染及出血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇無(wú)紫紺，桶狀胸，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，呼吸節(jié)律規(guī)則，未觸及胸膜摩擦感，語(yǔ)音震顫對(duì)稱(chēng)，病史匯報(bào)v呈過(guò)清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量濕羅音。v入院時(shí)測(cè) ：T:37.3 P 122次/分 R 25 BP114/78mmHgv入院診斷：1.肺心病失代償期v 2.慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢﹙ 3.冠心病、心房纖顫、心功能III級(jí)v 4.肺部

2、感染 v既往史：平素體健，患有“冠心病”2+年。否認(rèn)“高血壓病”、“糖尿病”等慢性病史，否認(rèn)“乙肝”、“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)外傷及手術(shù)，輸血史，預(yù)防接種史不詳。v個(gè)人史：生長(zhǎng)于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史。無(wú)吸煙、飲酒嗜好，無(wú)其他不良嗜好。農(nóng)民，無(wú)毒物、粉塵及反射性物質(zhì)接觸史。v家族史：否認(rèn)家族傳染病及遺傳病。輔助檢查（異常）v門(mén)診胸部CT：1、支氣管炎、肺氣腫。v 2、右肺中葉、左肺舌葉、雙肺下葉支氣管擴(kuò)張并感染。v 3、肺動(dòng)脈高壓v 4、左心房增大，心室稍大，主動(dòng)脈迂曲、壁鈣化。v 5、雙側(cè)胸膜局限性增厚。輔助檢查（異常）v血常規(guī)：血小板數(shù)（PLT）:55.00 x109/L,

3、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值：0.49x109/L,淋巴細(xì)胞百分比：5.10%v生化：前蛋白蛋（PA）:53mg/L,總膽紅素（TBIL）：53.3umol/L,直接膽紅素（DBIL）18.0umol/Lv傳染病標(biāo)志物：梅毒螺旋體抗體：陽(yáng)性（+），戊肝抗體：陽(yáng)性（+）。主要治療v入院后遵醫(yī)囑予內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，病重，氧氣吸入，心電監(jiān)測(cè)。v予以抗感染、平喘、對(duì)癥、支持治療。v主要藥物：派拉西林那他唑巴坦鈉1.125g3.375gBID,甲磺酸帕珠沙星0.2g BID,氫化可的松琥珀酸鈉100mg,多索茶堿0.2g QD等。護(hù)理問(wèn)題v1.氣體交換受損 與co2潴留、肺血管阻力增高有關(guān)。v2.清理呼吸道無(wú)效

4、 與呼吸道感染、痰粘稠有關(guān)。v3.活動(dòng)無(wú)耐力 與肺、心功能不全或缺氧有關(guān)。v4.睡眠型態(tài)絮亂 與呼吸困難、不能平臥、環(huán)境刺激有關(guān)。v5.潛在并發(fā)癥：肺型腦病護(hù)理措施v1.鼓勵(lì)病人咳嗽，給予拍背，促進(jìn)痰液排出，改善肺泡通氣。v2.避免過(guò)度勞累和緊張，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，縮唇呼吸燈呼吸功能鍛煉，提高活動(dòng)耐力。v3.勤翻身，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓致皮膚完整性受損。一般護(hù)理v1.嚴(yán)密觀察病情變化：密切觀察患者的意識(shí)，瞳孔、生命體征、皮膚的顏色、溫度、指甲色澤、一級(jí)各項(xiàng)監(jiān)護(hù)設(shè)備顯示的指標(biāo)變化。v2.做好基礎(chǔ)護(hù)理：如：口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理、皮膚護(hù)理等。v3.環(huán)境的管理：環(huán)境應(yīng)安靜，安全，整潔，舒適，溫濕度適宜。v4.準(zhǔn)確記錄2