-醫(yī)院感染管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)--

1、 醫(yī)院感染管理與醫(yī)院感染管理與 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 王敬茹王敬茹 泰醫(yī)附院院感科泰醫(yī)附院院感科 2011.8.25 醫(yī)院感染的普遍性：有醫(yī)院，有醫(yī)院，就有醫(yī)院感染就有醫(yī)院感染！稍不留神，就發(fā)生在你我身邊稍不留神，就發(fā)生在你我身邊醫(yī)院感染與醫(yī)院并存：醫(yī)院感染與醫(yī)院并存：o醫(yī)院意味著：醫(yī)院意味著：n各種病原微生物繁殖和棲息的場(chǎng)所，細(xì)菌的環(huán)各種病原微生物繁殖和棲息的場(chǎng)所，細(xì)菌的環(huán)境貯源。境貯源。n大量易感人群和感染源的存在大量易感人群和感染源的存在n各種介入性診斷、治療手段的實(shí)施，抗菌藥物、各種介入性診斷、治療手段的實(shí)施，抗菌藥物、放疔、化療廣泛使用等。放疔、化療廣泛使用等。醫(yī)院感染的特殊性醫(yī)

2、院感染的特殊性o醫(yī)院內(nèi)病原體種類多，來源廣泛醫(yī)院內(nèi)病原體種類多，來源廣泛o醫(yī)院內(nèi)流行菌株多為耐藥，多重耐藥菌株，醫(yī)院內(nèi)流行菌株多為耐藥，多重耐藥菌株，臨床治療非常困難臨床治療非常困難o污染環(huán)節(jié)多，控制難度大污染環(huán)節(jié)多，控制難度大o易感人群集中，感染后病死率高易感人群集中，感染后病死率高-ICU醫(yī)療安全事件醫(yī)療安全事件1-09南京患兒徐寶寶（徐行舟南京患兒徐寶寶（徐行舟 ）死亡事件）死亡事件o右眼眼眶蜂窩組織炎o(hù)在救治過程中，通過攝像頭畫面，發(fā)現(xiàn)患兒徐寶寶的母親三次向醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)士下跪鏡頭。得到的回應(yīng)卻是冷漠和推諉冷漠和推諉。o值班醫(yī)生毛曉珺玩在上網(wǎng)（偷菜、下象棋）o當(dāng)事醫(yī)生毛曉珺被吊銷醫(yī)師執(zhí)

3、照，行政開除。南京市兒童醫(yī)院院長給與行政記大過，黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。南京市兒童醫(yī)院黨委書記，管床醫(yī)生、眼鼻喉科主管醫(yī)生等相應(yīng)責(zé)任人一并受到處分。南京市兒童醫(yī)院有南京市兒童醫(yī)院有1212人受到人受到嚴(yán)厲處分，醫(yī)院方面向徐寶寶的父母賠償嚴(yán)厲處分，醫(yī)院方面向徐寶寶的父母賠償5151萬元。萬元。 失職行為失職行為 ：醫(yī)療安全事件醫(yī)療安全事件2- “拆線事件拆線事件”事件事件o2011年8月5日武漢市第三醫(yī)院發(fā)生的“拆線事件”引起社會(huì)強(qiáng)烈反響。一名右手受傷的男子到武漢第三醫(yī)院縫針（肌腱斷裂），因與醫(yī)護(hù)人員為醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)生爭執(zhí)，骨科醫(yī)生（賀翎）應(yīng)要求將縫合好的線拆除?！安鹁€事件” 用令人難以置信的方式，割傷了

4、人們的心理底線。不完善的醫(yī)療服務(wù)之外，還有醫(yī)德的缺失刺痛公眾神經(jīng)。o當(dāng)事醫(yī)生已停止執(zhí)業(yè)資格，離開臨床崗位，并給予行政記大過處分。 是社會(huì)之痛是社會(huì)之痛 拆的是公德底線拆的是公德底線醫(yī)德醫(yī)者父母心！醫(yī)療安全事件醫(yī)療安全事件3- 西安交大新生兒死亡事件西安交大新生兒死亡事件 20082008年年9 9月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院發(fā)生重大醫(yī)院感月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院發(fā)生重大醫(yī)院感染事件，造成染事件，造成8 8名新生兒死亡。名新生兒死亡。 醫(yī)療安全事件醫(yī)療安全事件4- 19981998年年4 4月至月至5 5月，深圳市婦月，深圳市婦兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染兒醫(yī)院發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)院感染暴發(fā)

5、事件，該院暴發(fā)事件，該院19981998年年4 4月月3 3日日至至5 5月月2727日，共計(jì)手術(shù)日，共計(jì)手術(shù)292292例，例，發(fā)生感染發(fā)生感染166166例，切口感染率為例，切口感染率為56.85%56.85%。醫(yī)療安全事件醫(yī)療安全事件- 肺結(jié)核分支桿菌感染肺結(jié)核分支桿菌感染o 20092009年年1010月月9 9日至日至1212月月2727日，廣東省汕頭市日，廣東省汕頭市潮陽區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院發(fā)生剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切潮陽區(qū)谷饒中心衛(wèi)生院發(fā)生剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切口感染事件。導(dǎo)致口感染事件。導(dǎo)致3838名剖宮產(chǎn)患者中，共有名剖宮產(chǎn)患者中，共有1818名患者發(fā)生手術(shù)切口感染。名患者發(fā)生手術(shù)切口感染。醫(yī)

6、療安全事件醫(yī)療安全事件-醫(yī)療安全事件醫(yī)療安全事件9- 宿州眼球事件宿州眼球事件 20052005年年1212月，安徽省宿州市立醫(yī)院月，安徽省宿州市立醫(yī)院1010名白內(nèi)障超聲乳名白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)患者，由于感染嚴(yán)重，其中化手術(shù)患者，由于感染嚴(yán)重，其中9 9名患者被施行眼球摘名患者被施行眼球摘除手術(shù)，另一名患者被施行玻璃體切割手術(shù)。除手術(shù)，另一名患者被施行玻璃體切割手術(shù)。該不該發(fā)生！該不該發(fā)生！-是不是可以避免的！是不是可以避免的！o預(yù)防和控制醫(yī)院感染是預(yù)防和控制醫(yī)院感染是醫(yī)療安全醫(yī)療安全的重要組成部分；的重要組成部分；o這些事件與醫(yī)院的這些事件與醫(yī)院的每個(gè)部門、所有身處其中的人員每個(gè)部門、所有身

7、處其中的人員都都是相關(guān)的；是相關(guān)的；o醫(yī)療器械的醫(yī)療器械的清洗、消毒等基礎(chǔ)工作清洗、消毒等基礎(chǔ)工作不容忽視；不容忽視；o當(dāng)前的當(dāng)前的工作模式工作模式能不能有效避免能不能有效避免醫(yī)院感染的暴發(fā)；醫(yī)院感染的暴發(fā)；o預(yù)防和控制工作看似不掙錢，但可以預(yù)防和控制工作看似不掙錢，但可以省大錢省大錢。分析這些案例：分析這些案例：管理方面：管理方面： 1 1、醫(yī)院感染組織和機(jī)構(gòu)沒有履行職責(zé)；、醫(yī)院感染組織和機(jī)構(gòu)沒有履行職責(zé)； 2 2、沒有規(guī)章制度或有而不落實(shí)；、沒有規(guī)章制度或有而不落實(shí)； 3 3、醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員的重視程度不夠；、醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員的重視程度不夠； 4 4、醫(yī)院感染部門與臨床科室之間脫節(jié)

8、。、醫(yī)院感染部門與臨床科室之間脫節(jié)。技術(shù)層面：技術(shù)層面： 1 1、缺乏專業(yè)知識(shí)；、缺乏專業(yè)知識(shí)； 2 2、醫(yī)務(wù)人員感染控制意識(shí)薄弱；、醫(yī)務(wù)人員感染控制意識(shí)薄弱； 3 3、基礎(chǔ)性工作存在漏洞；、基礎(chǔ)性工作存在漏洞； 4 4、缺乏有效的監(jiān)測(cè)等。、缺乏有效的監(jiān)測(cè)等。n造成病人住院日的延長造成病人住院日的延長n影響病床周轉(zhuǎn)率影響病床周轉(zhuǎn)率n加大病人、家庭、社會(huì)經(jīng)濟(jì)支出，加大病人、家庭、社會(huì)經(jīng)濟(jì)支出，n影響病人的預(yù)后與安危，影響病人的預(yù)后與安危，n甚至影響醫(yī)院的聲譽(yù)與社會(huì)安定。甚至影響醫(yī)院的聲譽(yù)與社會(huì)安定。醫(yī)院感染后果：醫(yī)院感染后果：事件的思考事件的思考醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院永恒的主題和工作目標(biāo)；醫(yī)療質(zhì)量

9、與安全是醫(yī)院永恒的主題和工作目標(biāo)；醫(yī)院感染控制是醫(yī)療安全的重要組成部分；醫(yī)院感染控制是醫(yī)療安全的重要組成部分；醫(yī)院感染管理工作如履薄冰，稍有不慎即招致嚴(yán)重后果；醫(yī)院感染管理工作如履薄冰，稍有不慎即招致嚴(yán)重后果；醫(yī)院感染暴發(fā)事件的傳播環(huán)節(jié)在發(fā)生改變，傳統(tǒng)經(jīng)消化道醫(yī)院感染暴發(fā)事件的傳播環(huán)節(jié)在發(fā)生改變，傳統(tǒng)經(jīng)消化道傳播的疾病較前減少，而經(jīng)血液、經(jīng)呼吸道、或直接接觸傳播的疾病較前減少，而經(jīng)血液、經(jīng)呼吸道、或直接接觸污染導(dǎo)致的感染增加；污染導(dǎo)致的感染增加；o醫(yī)院感染預(yù)防方法要針對(duì)傳播途徑的改變，推廣科學(xué)的醫(yī)院感染預(yù)防方法要針對(duì)傳播途徑的改變，推廣科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；o醫(yī)院感染暴發(fā)事件要及時(shí)

10、報(bào)告和處理的應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)院感染暴發(fā)事件要及時(shí)報(bào)告和處理的應(yīng)急預(yù)案，o追蹤傳染源和傳播途徑；追蹤傳染源和傳播途徑；o警鐘長鳴，用醫(yī)院感染事件教育各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員警鐘長鳴，用醫(yī)院感染事件教育各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員o保持警惕性是醫(yī)院感染暴發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)前提保持警惕性是醫(yī)院感染暴發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)前提o醫(yī)院感染與醫(yī)院的每個(gè)部門都是相關(guān)的醫(yī)院感染與醫(yī)院的每個(gè)部門都是相關(guān)的o醫(yī)療器械的清洗、消毒等基礎(chǔ)工作不容忽視醫(yī)療器械的清洗、消毒等基礎(chǔ)工作不容忽視o醫(yī)院感染控制工作看似不掙錢，但可以省大錢醫(yī)院感染控制工作看似不掙錢，但可以省大錢事件的思考事件的思考前事不忘前事不忘 后事之師后事之師 醫(yī)療安全醫(yī)療安全 警鐘長鳴警鐘長鳴

11、關(guān)于暴發(fā)事件分析（一）引起感染的病原菌 鼠傷寒沙門氏菌 柯薩奇病毒 非結(jié)核分支桿菌 綠膿桿菌 克雷伯菌 鮑蔓不動(dòng)桿菌（二）感染科室： 新生兒室（NICU） 重癥監(jiān)護(hù)室 手術(shù)室（三）感染途徑： 接觸傳播為主傳播方式: 共同來源 帶菌者傳播 交叉感染o建立健全組織、配備合格人員建立健全組織、配備合格人員o加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)o落實(shí)制度及措施落實(shí)制度及措施o開展必要的監(jiān)測(cè)開展必要的監(jiān)測(cè)/ /檢測(cè)（如，耐藥菌檢測(cè)）檢測(cè)（如，耐藥菌檢測(cè)）o重點(diǎn)科室及重點(diǎn)部位感染管理重點(diǎn)科室及重點(diǎn)部位感染管理o加強(qiáng)人員的培訓(xùn)加強(qiáng)人員的培訓(xùn)o醫(yī)院感染管理工作的自我評(píng)價(jià)與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作的自我評(píng)價(jià)

12、與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)醫(yī)院感染管理要點(diǎn)醫(yī)院感染管理要點(diǎn)加強(qiáng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)o法律法律o20042004年年中華人民共和國傳染病防治法中華人民共和國傳染病防治法o法規(guī)法規(guī)o20032003年年醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例o20062006年年艾滋病防治條例艾滋病防治條例規(guī)章規(guī)章20022002年年消毒管理辦法消毒管理辦法o20032003年年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法o20042004年年醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）o20052005年年醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染

13、病預(yù)檢分診管理辦法o20062006年年醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染管理辦法規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)o20012001年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)( (試行試行).doc).doco20032003年醫(yī)療廢物分類目錄年醫(yī)療廢物分類目錄.doc.doco20032003年醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)年醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定規(guī)定.doc.doc規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)o20042004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.doc.doco20042004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（20042004年年版）版）.doc.doco2

14、0042004年醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作年醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則( (試行試行).doc).doc規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)o20052005年醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)年醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范范.doc.doco20052005年血液透析器復(fù)用操作規(guī)范年血液透析器復(fù)用操作規(guī)范.doc.doco20082008年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知感染控制工作的通知.doc.doco20092009年醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范年醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范.doc.doc規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)

15、范及標(biāo)準(zhǔn)o20092009年衛(wèi)生部發(fā)布的年衛(wèi)生部發(fā)布的6 6個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) o醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范.pdf.pdfo醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范范.pdf.pdfo醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn).pdf.pdf規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)o醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范.pdf.pdfo醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范.pdf.pdfo醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范.pdf.pdfo醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）規(guī)范及標(biāo)

16、準(zhǔn)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)20102010年年 醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范 關(guān)于加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通關(guān)于加強(qiáng)非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的通知知 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物監(jiān)督管理工作的通知工作的通知 規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）行）以及以及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）術(shù)指南（試行）。 o

17、20112011年年1 1月月o多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）。 履行崗位職責(zé)履行崗位職責(zé)o（一）對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；（二）對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；（三）對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；（四）對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；（五）對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；（六）對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；（七）對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)

18、告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；（八）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；（九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；（十）對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；（十一）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作監(jiān)測(cè)：是防控醫(yī)院感染的“眼睛”。醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng)病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士報(bào)告臨床微生物實(shí)驗(yàn)室報(bào)告其他特殊部門、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的控制與預(yù)防特殊部門、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的控制與預(yù)防 重點(diǎn)部門：重點(diǎn)部門：ICU、微生物室、感染疾病科、器官移植、血液病房

19、、微生物室、感染疾病科、器官移植、血液病房、新生兒、新生兒、 產(chǎn)房、導(dǎo)管室、急診室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、急診室、手術(shù)室手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、口腔科、消毒供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室等內(nèi)鏡室等重點(diǎn)部位：重點(diǎn)部位：下呼吸道感染、血流感染、泌尿道感染、手術(shù)部位感染、下呼吸道感染、血流感染、泌尿道感染、手術(shù)部位感染、胃腸道感染等胃腸道感染等關(guān)鍵環(huán)節(jié)：關(guān)鍵環(huán)節(jié)：各種手術(shù)、注射、換藥、縫合、拆線、插管、內(nèi)鏡診療各種手術(shù)、注射、換藥、縫合、拆線、插管、內(nèi)鏡診療操作等。操作等。手術(shù)室的管理要點(diǎn)o進(jìn)入人員 數(shù)量、衣著o無菌物品的管理o工作人員的無菌操作-手消毒、術(shù)中談話o層流的管理監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)（衛(wèi)生學(xué)、溫濕度、空氣壓差）o外來器

20、械的管理o手術(shù)室的衛(wèi)生管理-房間、過濾網(wǎng)、儀器、物品o 麻醉用品的管理o工作人員感染知識(shí)培訓(xùn)o抗生素、術(shù)前置管、備皮、術(shù)中保溫、術(shù)中技術(shù)配合等供應(yīng)室管理的要點(diǎn)供應(yīng)室管理的要點(diǎn)o新規(guī)范的執(zhí)行情況o人員回收、發(fā)放是否規(guī)范o人員清洗、消毒、檢查、包裝、裝載、滅菌存放是否規(guī)范o工作人員防護(hù)是否到位o各種監(jiān)測(cè)各種監(jiān)測(cè)是否按時(shí)進(jìn)行o軟化水的處理是否到位o人員感染知識(shí)的掌握情況o各種證件是否存留符合要求新生兒科的管理要點(diǎn)新生兒科的管理要點(diǎn)o布局流程是否符合o感染患兒與非感染患兒是否分開安置o手衛(wèi)生設(shè)施配置是否到位o人員手衛(wèi)生的執(zhí)行情況o各種儀器的清洗消毒保養(yǎng)是否到位o嬰兒洗澡用具、奶具的管理是否到位o工作人

21、員、外來人員（也包括放射、檢驗(yàn)人員）管理 o環(huán)境衛(wèi)生與監(jiān)測(cè)o工作流程：不交叉、不逆行。工作流程：不交叉、不逆行。介入室的管理要點(diǎn)介入室的管理要點(diǎn)o布局流程是否合理o人員無菌操作執(zhí)行情況o抗菌藥物的合理使用o介入使用的一次性用品的證件o介入類醫(yī)療器械條碼標(biāo)識(shí)（必須是中文標(biāo)識(shí)）有入庫記錄、使用科室登記、住院病歷上粘貼，中文標(biāo)識(shí)清晰，有追溯性。 o介入人員的職業(yè)防護(hù)o參與人員的管理產(chǎn)房的管理要點(diǎn)產(chǎn)房的管理要點(diǎn)o布局流程是否合理o進(jìn)入人員的管理o進(jìn)入物品的管理o產(chǎn)房內(nèi)輻射臺(tái)、嬰兒秤、產(chǎn)床的管理o嬰兒用具的管理o產(chǎn)婦使用物品的管理o胎盤的管理、死嬰的管理o人員手衛(wèi)生的執(zhí)行血液凈化室的管理要點(diǎn)血液凈化室的

22、管理要點(diǎn)o布局流程是否合理o隔離病人與普通病人是否分區(qū)、用具專用o手衛(wèi)生設(shè)施的配置o透析液的配置、對(duì)配液桶、分裝桶定期消毒，過濾裝置的更換。o復(fù)用間的管理，復(fù)用流程熟悉、按規(guī)定復(fù)用登記齊全。o水處理間的管理。o各項(xiàng)監(jiān)測(cè)是否規(guī)范齊全。o人員上機(jī)下機(jī)流程熟悉o人員的防護(hù)是否到位內(nèi)鏡室管理要點(diǎn)內(nèi)鏡室管理要點(diǎn)o人員是否經(jīng)過培訓(xùn)o清洗流程是否熟悉、防護(hù)是否到位o內(nèi)鏡數(shù)量與診療人數(shù)是否符合o各項(xiàng)監(jiān)測(cè)是否齊全o各種登記是否符合實(shí)際o消毒液是否規(guī)范使用o活檢鉗、細(xì)胞刷是否能達(dá)到滅菌重癥醫(yī)學(xué)科管理要點(diǎn)重癥醫(yī)學(xué)科管理要點(diǎn)o感染病人與非感染病人的安置o重點(diǎn)部位的管理（呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管、中心靜脈置管、手術(shù)切口）嚴(yán)格遵守

23、無菌技術(shù)操作規(guī)程，避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。o手衛(wèi)生的執(zhí)行o各種物品的管理o耐藥病人的管理o無菌技術(shù)的執(zhí)行o醫(yī)療廢物管理o持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是通過計(jì)劃、執(zhí)行、監(jiān)督和評(píng)價(jià)的方法，不斷評(píng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是通過計(jì)劃、執(zhí)行、監(jiān)督和評(píng)價(jià)的方法，不斷評(píng)價(jià)措施效果并及時(shí)提出新的方案，使醫(yī)療質(zhì)量循環(huán)上升價(jià)措施效果并及時(shí)提出新的方案，使醫(yī)療質(zhì)量循環(huán)上升。建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，開展建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)滅菌效果監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染病原體及其耐藥性監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度和

24、醫(yī)院感染報(bào)告制度。定期對(duì)無菌技術(shù)操作、消。定期對(duì)無菌技術(shù)操作、消毒隔離等進(jìn)行檢查督導(dǎo)，毒隔離等進(jìn)行檢查督導(dǎo)，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，及時(shí)分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，及時(shí)反饋和總結(jié)，并針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素實(shí)施預(yù)防與反饋和總結(jié)，并針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素實(shí)施預(yù)防與控制措施，并能及時(shí)處理。定期匯報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門?？刂拼胧?，并能及時(shí)處理。定期匯報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門。細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重o甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）o耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRP）o萬古霉素耐藥腸球菌（VRE） o產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌：大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌 o多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌o多重耐

25、藥的銅綠假單胞菌耐藥菌株的感染管理耐藥菌株的感染管理o發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神o掌握國家政策o提高耐藥管理o掌握耐藥知識(shí)o加強(qiáng)人員培訓(xùn)o采取隔離措施感控辦耐藥菌管理程序感控辦耐藥菌管理程序o細(xì)菌室耐藥菌結(jié)果一式2份，分別送科室及院感科。o院感科根據(jù)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告到科室監(jiān)督MDRO控制措施的落實(shí)情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋、指導(dǎo)。對(duì)MDRO的患者進(jìn)行追蹤，直至解除隔離。o科室不執(zhí)行MDRO控制措施的，醫(yī)院感染管理科將扣除科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分，沒有認(rèn)真落實(shí)MDRO控制措施造成醫(yī)院感染暴發(fā)，由科室承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。o感染辦： 科，在細(xì)菌培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)患者 住院號(hào) ，在 標(biāo)本中培養(yǎng)出 耐藥菌株，請(qǐng)注意指導(dǎo)臨床隔離措施執(zhí)

26、行。 微生物室簽名： 感染辦簽名： 2010年 月 日微生物室多重耐藥菌株監(jiān)測(cè)反饋表醫(yī)院多重耐藥菌株監(jiān)測(cè)反饋單醫(yī)院多重耐藥菌株監(jiān)測(cè)反饋單o 科，你科患者科，你科患者 在在 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn) 菌，屬于社區(qū)感染菌，屬于社區(qū)感染 院內(nèi)感染院內(nèi)感染請(qǐng)你科做好以下隔離措施：請(qǐng)你科做好以下隔離措施：1、盡量將病人隔離于單間，同種病原同室隔離。2、限制，減少人員出入，盡量限制探視人員，如須探視者執(zhí)行嚴(yán)格的洗手或手消毒。3、接觸患者可能污染工作服時(shí)穿隔離衣。近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡，離開病人床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用品脫下。4、儀器設(shè)備，用后應(yīng)清潔、消毒和/或滅菌。物體表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布消度。5、

27、遵循醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范脫手套、隔離衣后，須先洗手或進(jìn)行雙手消毒。6、該病人如去其他部門檢查，應(yīng)有工作人員陪同，并向接收方說明須使用接觸傳播預(yù)防措施，用后的器械設(shè)備需清潔消毒?；颊邫z查使用的輪椅每次須消毒7、標(biāo)本應(yīng)在密閉容器運(yùn)送，病人的生活用品，無須特殊處理。8、醫(yī)療廢物放置在防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒。9、病人出院、轉(zhuǎn)出、死亡者應(yīng)對(duì)床單位進(jìn)行終末消毒。10、MRSA其他多重耐藥菌其他多重耐藥菌臨床癥狀好轉(zhuǎn)方可解除隔離；耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)三次培養(yǎng)陰性治愈方可解除隔離。 科室簽字： 年 月 日1 1、 “ “三點(diǎn)著力三點(diǎn)著力”抓好綱

28、；抓好綱；2 2、 “ “二部協(xié)奏二部協(xié)奏”抓落實(shí)；抓落實(shí)；3 3、“一線把握一線把握”有效防范有效防范 “三二一三二一”策略防控醫(yī)院感染策略防控醫(yī)院感染“三點(diǎn)著力三點(diǎn)著力”抓好綱抓好綱A.A.抓好醫(yī)院感染管理科工作。抓好醫(yī)院感染管理科工作。 “ “醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染管理科”是醫(yī)院是醫(yī)院感染管理工作的眼睛，它必須洞察一切隱患、苗頭。要感染管理工作的眼睛，它必須洞察一切隱患、苗頭。要配備高素質(zhì)的人才，感控人員不能像坐配備高素質(zhì)的人才，感控人員不能像坐“機(jī)關(guān)機(jī)關(guān)”那樣守那樣守株待兔，必須頻繁深入臨床一線，實(shí)施株待兔，必須頻繁深入臨床一線，實(shí)施“盯人、盯事、盯人、盯事、盯現(xiàn)象、盯流程、盯科室盯現(xiàn)

29、象、盯流程、盯科室”的的“五盯戰(zhàn)術(shù)五盯戰(zhàn)術(shù)”，去發(fā)現(xiàn)問，去發(fā)現(xiàn)問題、指導(dǎo)防范及實(shí)施控制。題、指導(dǎo)防范及實(shí)施控制?！叭c(diǎn)著力三點(diǎn)著力”抓好綱抓好綱B.B.抓好消毒供應(yīng)室工作。消毒供應(yīng)室是醫(yī)院感染抓好消毒供應(yīng)室工作。消毒供應(yīng)室是醫(yī)院感染管理的右拳，其職責(zé)是確保醫(yī)療器材、物品管理的右拳，其職責(zé)是確保醫(yī)療器材、物品“一菌不染一菌不染”，對(duì)其管理絕對(duì)是強(qiáng)硬的，對(duì)其管理絕對(duì)是強(qiáng)硬的100%100%無無菌合格率。如果有菌合格率。如果有“差之毫厘差之毫厘”的馬虎，就可的馬虎，就可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果?！叭c(diǎn)著力三點(diǎn)著力”抓好綱抓好綱C.C.抓好臨床微生物室工作。臨床微生物室是醫(yī)院抓好臨床微生物室

30、工作。臨床微生物室是醫(yī)院感染管理的左拳，由于其承擔(dān)日常感染性疾病感染管理的左拳，由于其承擔(dān)日常感染性疾病的病原學(xué)監(jiān)測(cè)、培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)及監(jiān)測(cè)多重耐的病原學(xué)監(jiān)測(cè)、培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)及監(jiān)測(cè)多重耐藥細(xì)菌等情況，其整個(gè)過程就是實(shí)驗(yàn)室本身的藥細(xì)菌等情況，其整個(gè)過程就是實(shí)驗(yàn)室本身的生物安全管理過程，必須嚴(yán)格進(jìn)行控制。生物安全管理過程，必須嚴(yán)格進(jìn)行控制。“二部協(xié)奏二部協(xié)奏”抓落實(shí)抓落實(shí) “二部協(xié)奏二部協(xié)奏”是指醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部協(xié)調(diào)有效的是指醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部協(xié)調(diào)有效的工作。醫(yī)院的臨床工作從功能上是由醫(yī)政管理和護(hù)工作。醫(yī)院的臨床工作從功能上是由醫(yī)政管理和護(hù)理管理兩條線貫穿，醫(yī)院感染控制工作就懸掛在這理管理兩條線貫穿，醫(yī)院感染控制工作就懸掛在這兩條主線上，所有的措施和理念、政策、措施、規(guī)兩條主線上，所有的措施和理念、政策、措施、規(guī)程等的落實(shí)都存在于醫(yī)政管理和護(hù)理管理中。如醫(yī)程等的落實(shí)都存在于醫(yī)政管理和護(hù)理管理中。如醫(yī)務(wù)、護(hù)理兩部門強(qiáng)調(diào)核心制度、操作規(guī)范的落實(shí)，務(wù)、護(hù)理兩部門強(qiáng)調(diào)核心制度、操作規(guī)范的落實(shí)，“三基三嚴(yán)三基三嚴(yán)”的提高，抗生素的合理使用等，都是的提高，抗生素的合理使用等，都是院感