城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法*市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)方法第一章總那么第一條為保障城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療需求，標(biāo)準(zhǔn)城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，根據(jù)中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法、國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定和四川省貫徹<國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定>的意見(jiàn)，結(jié)合綿陽(yáng)市實(shí)際，制定本方法。第二條遵循下列原那么：一保險(xiǎn)水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；二基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；三效率與公平相統(tǒng)一。四全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)規(guī)范、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理方法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。第三條市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作。縣市

2、區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理工作。市和縣市區(qū)、園區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。第四條本市行政區(qū)域內(nèi)的以下單位和人員，應(yīng)加入城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)：一企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；二無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員下列簡(jiǎn)稱個(gè)體參保人員；三法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。第二章基金管理第五條根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，任何單位和個(gè)人不得挪用。收支情況按同級(jí)財(cái)政行政部門和上級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定報(bào)送報(bào)表。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦

3、機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政預(yù)算安頓。人力資源和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政行政部門對(duì)基金進(jìn)行監(jiān)督管理；審計(jì)行政部門定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。第六條根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩局部組成，分別核算、互不擠占。個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納費(fèi)用和單位繳納費(fèi)用劃轉(zhuǎn)局部組成，單位其余繳納費(fèi)用劃入統(tǒng)籌基金。第七條根本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)超支，各級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門、財(cái)政行政部門及時(shí)向同級(jí)政府報(bào)告，由政府采取措施予以解決。第八條統(tǒng)籌基金按政策計(jì)息，利息局部納入統(tǒng)籌基金管理。第三章基金征繳第九條單位在職職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工共同繳納。繳費(fèi)基數(shù)以上上年全市

4、城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資下列簡(jiǎn)稱上上年市平工資為最低繳費(fèi)基數(shù)據(jù)實(shí)繳納，單位繳費(fèi)率為7%；職工繳費(fèi)率為2%，由所在單位代扣代繳。個(gè)體參保人員以上上年市平工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為9%。第十條累計(jì)繳費(fèi)年限滿20年，辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員不再繳納根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)繳費(fèi)缺乏20年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的7%為規(guī)范，由單位或個(gè)人一次性躉繳補(bǔ)足20年，不再繳納根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費(fèi)用，終止其城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。第十一條參保單位和職工按月繳納

5、根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)體參保人員于每年6月30日前繳納全年根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第十二條參保人員在本市重復(fù)繳費(fèi)的，退還其多繳費(fèi)用。第四章關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費(fèi)處理第十三條市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移時(shí)，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶，繳費(fèi)年限互認(rèn)。從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費(fèi)年限可以接續(xù)，在本市必須實(shí)際足額繳費(fèi)滿10年。在市外和本市合計(jì)繳費(fèi)年限滿20年，辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的參保人員不再繳納根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)時(shí)合計(jì)繳費(fèi)年限缺乏20年的，按本方法第十條規(guī)定執(zhí)行。第十四條已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)

6、系不再轉(zhuǎn)移。第十五條城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移按國(guó)家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。第十六條發(fā)生以下情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷期間不計(jì)繳費(fèi)年限：一參保單位欠費(fèi)滿12個(gè)月；二個(gè)體參保人員未足額繳清當(dāng)年根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第十七條參保單位已申報(bào)參保，未足額繳納根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按以下規(guī)定處理：一欠費(fèi)3個(gè)月，基金暫停支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。二當(dāng)年繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。三在參保中斷前跨年度繳清欠費(fèi)、利息和滯納金的，只計(jì)繳費(fèi)年限和個(gè)人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費(fèi)期間的住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。第十八

7、條個(gè)體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，基金暫停支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第十九條軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3個(gè)月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費(fèi)手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過(guò)上述期限接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，視為參保中斷。第二十條初次加入城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參續(xù)保和繳費(fèi)手續(xù)之日起，滿12個(gè)月后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個(gè)人賬戶從繳費(fèi)當(dāng)月起計(jì)入。第五章個(gè)人帳戶第二十一條單位在職職工個(gè)人繳納的根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部劃入職工個(gè)人帳戶，單位繳納的根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按45周歲下列繳費(fèi)基數(shù)1%、45周歲以上繳費(fèi)基數(shù)

8、2%的規(guī)范劃入職工個(gè)人帳戶。未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的個(gè)體參保人員按45周歲下列繳費(fèi)基數(shù)3%、45周歲以上繳費(fèi)基數(shù)4%的規(guī)范劃入個(gè)人帳戶。已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員不再繳納根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費(fèi)或根本養(yǎng)老金4%80周歲及以上4.5%的規(guī)范劃入個(gè)人帳戶。第二十二條個(gè)人賬戶屬于參保人員個(gè)人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原那么上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：一參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)置藥品發(fā)生的費(fèi)用；二參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；三住院醫(yī)療費(fèi)中起付規(guī)范下列及按比例自付費(fèi)用。第二十三條個(gè)人賬戶利息按政策計(jì)入個(gè)人帳戶。第二十四條在市外長(zhǎng)期居住、工作的參保人員門診慢性

9、病患者除外，個(gè)人賬戶資金可支付給本人。第六章統(tǒng)籌基金支付第二十五條統(tǒng)籌基金為參保人員支付以下起付規(guī)范以上、最高支付限額下列、合乎本方法規(guī)定支付范圍的費(fèi)用：一住院醫(yī)療費(fèi)用；二因患門診慢性病或特殊重癥疾病長(zhǎng)期進(jìn)行門診治療，個(gè)人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費(fèi)用；三門診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)用；四住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用。第二十六條參保人員因病住院，到達(dá)起付規(guī)范以上的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付規(guī)范按醫(yī)院級(jí)別確定，一級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院600元，三級(jí)醫(yī)院700元，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療效勞協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生效勞中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200元，無(wú)等級(jí)醫(yī)院參照二級(jí)醫(yī)院執(zhí)行。

10、市外轉(zhuǎn)診起付規(guī)范1000元。以下情況減免起付規(guī)范：一參保人員因艾滋病在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計(jì)起付規(guī)范。二100周歲以上的參保人員，在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計(jì)起付規(guī)范。三已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院，起付規(guī)范分別降低100元。四參保人員因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屢次住院，經(jīng)審批后一年計(jì)算一次起付規(guī)范，按年度所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高級(jí)別確定。五參保人員在一個(gè)治療過(guò)程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

11、構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只補(bǔ)計(jì)起付規(guī)范差額；由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級(jí)別或低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計(jì)起付規(guī)范。第二十七條統(tǒng)籌基金對(duì)參保人員的年度累計(jì)最高支付限額，為上年度我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6倍。第二十八條參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合乎本方法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，其費(fèi)用在起付規(guī)范以上的局部，扣除按本方法第二十九條自付的費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級(jí)別按比例支付：三級(jí)醫(yī)院88已辦理醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的人員按92%支付，二級(jí)醫(yī)院92，一級(jí)醫(yī)院和與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療效勞協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生效勞中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無(wú)等級(jí)醫(yī)院參照二級(jí)醫(yī)院執(zhí)行。第二十九條以下費(fèi)用由參保

12、人員自付后，再按第二十八條規(guī)范納入統(tǒng)籌基金支付：一使用四川省根本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄中乙類藥品15的費(fèi)用；二經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費(fèi)用進(jìn)口材料25%、合資材料20%、國(guó)產(chǎn)材料15%；三經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批進(jìn)行特殊檢查、特殊治療15%的費(fèi)用；四市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的合乎本方法規(guī)定支付范圍總費(fèi)用的10%。第三十條統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按總額控制、工程付費(fèi)、單病種付費(fèi)、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算：一參保人員門診就醫(yī)或購(gòu)藥，屬于本方法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，憑社會(huì)保障卡或醫(yī)療保險(xiǎn)卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店直

13、接結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按月與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；二參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人自付費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)人結(jié)算。第三十一條參保人員患門診慢性病，個(gè)人帳戶不夠支付的，門診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。第三十二條參保人員患門診特殊重癥疾病，個(gè)人賬戶不夠支付的，門診治療費(fèi)由統(tǒng)籌基金參照本方法規(guī)定住院醫(yī)療費(fèi)用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。第三十三條參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)含市外轉(zhuǎn)診、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理方法，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門另行制定。第七章監(jiān)管和效勞第三十

14、四條全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由人力資源和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定，具體方法由市人力資源和社會(huì)保障行政部門制定。第三十五條人力資源和社會(huì)保障行政部門對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和個(gè)人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店遵守本方法的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問(wèn)題的，依法作出行政處理決定。第三十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按年度簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)效勞協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。效勞協(xié)議的內(nèi)容包括：效勞對(duì)象、效勞范圍、效勞標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用控制指標(biāo)、結(jié)算方法、支付規(guī)范及違約責(zé)任等。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險(xiǎn)效勞協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，檢查和審核參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和

15、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反效勞協(xié)議的情況報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門備案。第三十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)效勞工作。對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行獨(dú)自建賬，并按要求真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費(fèi)用等有關(guān)信息。第八章支付范圍第三十八條參保人員使用四川省根本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或局部支付。第三十九條參保人員使用醫(yī)療效勞設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費(fèi)用按市人力資源和社會(huì)保障行政部門制定目錄由基金支付或局部支付。第四十條參保人員發(fā)生的以下醫(yī)療

16、費(fèi)用不屬于基金支付范圍：一除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；二因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；三因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病不含艾滋病等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；四因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；五因第三方責(zé)任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)用；六在港澳臺(tái)地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；七由工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用；第九章附那么第四十一條在實(shí)行城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)的根底上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。具體方法另行制定。第四十二條市人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)本方法制定實(shí)施細(xì)那么。第四十三條本方法實(shí)施期間，國(guó)家、省對(duì)城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)政策做出調(diào)整的，按國(guó)家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付