納洛酮治療重型顱腦損傷的臨床觀察

1、納洛酮治療重型顱腦損傷的臨床觀察                                     作者：黃靈團(tuán)，莫建華，韋廷球   【摘要】  目的 觀察重型顱腦損傷病人不同時(shí)期使用納洛酮對(duì)預(yù)后的影響。

2、方法 重型顱腦損傷病人116例分為早期治療組(傷后12h內(nèi)足量或大劑量使用納洛酮)42例，晚期治療組(傷后710天使用納洛酮)44例，對(duì)照組(不使用納洛酮)30例，比較觀察各組病人的療效。結(jié)果 早期治療組較晚期治療組、對(duì)照組的意識(shí)復(fù)蘇時(shí)間明顯縮短(P<0.01)，拔氣管導(dǎo)管時(shí)間明顯提前(P<0.01或0.05)，肺部感染率則無(wú)明顯差別(P>0.05)；晚期治療組與對(duì)照組上述各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)顯著性(P>0.05)。結(jié)論 早期足量或大劑量使用阿片受體阻滯劑納洛酮能明顯減輕重型顱腦損傷病人的繼發(fā)損傷，縮短意識(shí)復(fù)蘇時(shí)間及氣管導(dǎo)管滯留時(shí)間。 【關(guān)鍵詞】  顱腦損傷；納洛酮

3、；氣管切開1999年1月2006年l2月筆者對(duì)86例重型顱腦損傷患者早期及晚期進(jìn)行了納洛酮治療，以探討納洛酮不同治療時(shí)間與治療效果的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下：1  資料與方法1.1  一般資料  本組病人116例均符合以下條件： 有明確的頭部外傷史，傷后24h GCS計(jì)分68分； 無(wú)多發(fā)傷和嚴(yán)重胸部合并傷；無(wú)其他器官功能衰竭；患者年齡：1278歲。根據(jù)納洛酮開始治療的時(shí)間將患者分為早期治療組與晚期治療組。早期治療組42例，男27例，女15例，平均年齡42.5歲；其中硬膜外血腫18例，硬膜下血腫13例，腦挫傷11例；手術(shù)38例。晚期治療組44例，男28例，女16例，平均年齡

4、41.8歲；其中硬膜外血腫20例，硬膜下血腫12例，腦挫傷12例；手術(shù)39例。對(duì)照組30例，男18例，女12例，平均年齡44.1歲；其中硬膜外血腫13例，硬膜下血腫11例，腦挫傷6例；手術(shù)26例，死亡1例，死于第2天遲發(fā)性腦內(nèi)血腫。三組病人在年齡、性別、GCS計(jì)分、手術(shù)例數(shù)等差異無(wú)顯著性。l.2  方法  早期治療組均在傷后12h內(nèi)每天給予納洛酮48mg或0.20.3 mg/kg，靜脈滴注，應(yīng)用輸液泵控制滴速，時(shí)間1624h；持續(xù)使用710天。晚期治療組均在受傷710天之后開始使用納洛酮，方法如前。對(duì)照組不使用納洛酮，其余脫水、抗炎、對(duì)癥處理等治療方案三組均相同。1.3&#

5、160; 觀察指標(biāo)  意識(shí)復(fù)蘇時(shí)間；氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間；肺部感染情況；并發(fā)癥觀察。2  結(jié)果    各臨床觀察指標(biāo)結(jié)果見(jiàn)表1。86例使用納洛酮治療的病人中僅有1例出現(xiàn)躁動(dòng)不安，各組均無(wú)死亡。早期治療組較晚期治療組、對(duì)照組的意識(shí)復(fù)蘇時(shí)間明顯縮短(P<0.01)，拔氣管導(dǎo)管時(shí)間明顯提前(P<0.01或0.05)，肺部感染率差異無(wú)顯著性(P>0.05)；晚期治療組與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)顯著性(P>0.05)。表1  三組臨床觀察指標(biāo)比較（略）與早期治療組比較，a：t=3.41,c：t=4.53，d：t=2.95,P均&

6、lt;0.01；b：t=2.22，P<0.05                             3  討論    研究表明，顱腦損傷后血漿、腦脊液中內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)增多，內(nèi)源性阿片肽腦啡肽、內(nèi)啡肽（-EP）、強(qiáng)啡肽，特別是-EP，產(chǎn)生廣泛的病理、生理效應(yīng)，從而參與和

7、加重繼發(fā)性神經(jīng)功能損害，傷情越重，-EP的含量升高越明顯1,2。而重型顱腦損傷的繼發(fā)性腦缺血、低氧是影響患者預(yù)后的重要因素3，重型顱腦損傷后，由顱內(nèi)血腫、腦水腫等原因產(chǎn)生的顱內(nèi)高壓、腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損、高熱、呼吸功能不全、休克等多種現(xiàn)象，造成了腦組織缺血低氧，導(dǎo)致繼發(fā)性腦損害的發(fā)生。納洛酮是一種人工合成的非特異性阿片受體阻滯劑，能有效地拮抗內(nèi)源性阿片肽所致的繼發(fā)性損害。本研究發(fā)現(xiàn)早期使用納洛酮治療組病人意識(shí)復(fù)蘇時(shí)間明顯縮短，氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間提前，明顯優(yōu)于晚期使用納洛酮組；而晚期使用納洛酮組與未使用納洛酮組的治療效果差異無(wú)顯著性。分析其原因，我們認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：納洛酮脂溶性高，能快速

8、通過(guò)血腦屏障與腦脊液中的內(nèi)啡肽拮抗，減輕繼發(fā)損傷。內(nèi)啡肽是休克、低血壓的病理生理主要因素之一，主要抑制兒茶酚胺和前列腺素的心血管效應(yīng)；納洛酮能解除此抑制效應(yīng)，改善心血管功能，并且應(yīng)用納洛酮治療后，外傷性血管痙攣發(fā)生率和血液粘滯度均降低4,5，從而保證腦細(xì)胞供血。納洛酮可直接作用于神經(jīng)細(xì)胞，抑制蛋白水解，穩(wěn)定細(xì)胞膜對(duì)Ca2+的通透性；并能抑制中性粒細(xì)胞釋放大量的氧自由基2，減輕腦水腫，改善細(xì)胞水平代謝，促使腦細(xì)胞復(fù)蘇。阿片受體阻滯劑能逆轉(zhuǎn)內(nèi)啡肽的呼吸抑制作用，改善肺通氣，保證腦細(xì)胞供氧，并且有利于呼吸道管理。重型顱腦損傷病人的治療在某種程度上就是防治繼發(fā)性損傷。顱腦損傷710天后，腦水腫已達(dá)高峰

9、期，同時(shí)由內(nèi)源性阿片肽造成的腦細(xì)胞繼發(fā)性損害已經(jīng)不可逆，而最終導(dǎo)致復(fù)蘇時(shí)間延長(zhǎng)；相應(yīng)的中樞性呼吸抑制未能及時(shí)改善，給呼吸道管理帶來(lái)不利因素，最終導(dǎo)致氣管導(dǎo)管滯留時(shí)間延長(zhǎng)。綜合以上因素，早期使用納洛酮能有效阻止顱腦繼發(fā)損傷，促使意識(shí)迅速?gòu)?fù)蘇，病人的主動(dòng)咳嗽及吞食痰性分泌物功能增強(qiáng)，呼吸道的通暢性得以保證，氣管導(dǎo)管拔管時(shí)間也就相應(yīng)提前。當(dāng)然，本組病人研討范圍排除了特重型和嚴(yán)重合并傷病人，病例數(shù)也相對(duì)有限，因此尚需進(jìn)一步研究觀察。本研究中無(wú)論早期組、晚期組，還是對(duì)照組患者肺部感染發(fā)生率差異均無(wú)顯著性，我們分析可能與肺部感染一般發(fā)生在外傷35天后6，影響因素主要是是否有肺部合并傷、入院前的呼吸道管理、

10、機(jī)體的免疫力、醫(yī)療環(huán)境、無(wú)菌操作、抗生素的合理應(yīng)用等因素有關(guān)，而與內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)無(wú)直接關(guān)系。納洛酮一般無(wú)毒副作用，本組病人最大劑量達(dá)到20mg/d，僅有1例躁動(dòng)不安，經(jīng)減量，減慢輸液速度后緩解，因此考慮可能與納洛酮用藥有關(guān)。陳大慶等7研究表明大劑量納洛酮有早期升高腦組織氧分壓、減輕腦組織水腫、降低顱內(nèi)壓的作用，從而改善癥狀，縮短昏迷患者蘇醒所需時(shí)間，改善預(yù)后，提高患者傷后的生活質(zhì)量，從另一角度研究早期使用納洛酮的作用。本組結(jié)論與之相仿。    綜上所述，早期大劑量使用納洛酮治療重型顱腦損傷安全性高，治療效果肯定，能明顯加快復(fù)蘇，并使拔氣管導(dǎo)管時(shí)間提前，從而減短病

11、人恢復(fù)時(shí)間及費(fèi)用開支，而晚期病人繼發(fā)損傷已經(jīng)不可逆，納洛酮不能有效地挽回已發(fā)生的繼發(fā)性腦損傷，因此對(duì)于重型顱腦損傷病人，應(yīng)盡量早期應(yīng)用大劑量納洛酮治療。【參考文獻(xiàn)】  1 Chang RC, Rota C, Glover RE, et al. A novel effect of an opioid receptor antagonist, naloxone,on the production of reactive oxygen species by microglia:a study by electron paramagnetic resonance spectroscopy J

12、. Brain Res，2000，854(1-2)：224-229.2 梁敏,梁寧,白令君.納洛酮對(duì)急性顱腦損傷患者血漿內(nèi)皮素、降鈣素基因相關(guān)肽和氧自由基含量的影響J.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2001，21(1)：24-25.3 Diungs J, Jager A, Meixensher J, et al. Brain tissue pO2 and outcome after severe head injury J. Neurol Res，2002,27(2):87-134.4 沈波，朱志安.大鼠顱腦損傷后細(xì)胞凋亡及納洛酮的抗凋亡作用J.中華實(shí)驗(yàn)外科，2002，19(1):13-15.5 邱建華，朱志安，張紅，等.納洛酮治療急性重型顱腦損傷的臨床療效觀察J.中國(guó)臨床神