唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動知識問答

1、唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動知識問答1、什么是職工重大疾病醫(yī)療互助活動?答：職工重大疾病醫(yī)療互助是指工會組織動員廣大職工發(fā)揚團結(jié)友愛、互助互濟的集體主義精神，按照權(quán)利義務(wù)相結(jié)合、不以盈利為目的的原則，通過職工個人交費或職工、單位、工會共同負(fù)擔(dān)等方式籌集資金，在職工遭遇重大疾病時，向職工提供經(jīng)濟幫助的一種群眾性互助互濟活動。2、為什么要開展職工重大疾病醫(yī)療互助活動？職工重大疾病醫(yī)療互助活動是職工之間通過參加互助活動，籌措互助資金，建立互助制度，緩解醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障水平的由黨委領(lǐng)導(dǎo),政府（行政）支持，工會運作，職工參與的一項互助互濟活動。之所以開展這項活動,首先是中央有要求。黨的十七大報告

2、明確提出：要加快推進以改善民生為重點的社會建設(shè)，加快完善社會保障體系，健全社會救助體系。國務(wù)院2009年4月6日出臺的醫(yī)改意見明確指出“鼓勵工會等社會團體開展多種形式的醫(yī)療互助活動?！倍侨?、省總有指示。兆國同志在不同場合多次特別強調(diào)：“各地工會應(yīng)結(jié)合自身實際，不斷豐富職工互助互濟保障體系的內(nèi)容，提高解決職工困難的實力和水平”。省總在2007年和2009年先后下發(fā)了河北省總工會關(guān)于在全省開展工會會員重大疾病醫(yī)療互助活動的通知，要求在全省廣大工會會員中開展重大疾病醫(yī)療互助活動。三是市委、市政府有部署。市委、市政府對如何進一步改善民生相繼出臺了一系列政策、措施，把民生問題放在十分突出的地位，市政

3、府將開展職工重大疾病醫(yī)療互助活動作為健全社會保障體系的重要內(nèi)容列入2010年政府工作。四是職工有需求。唐山市近8000名困難職工中，因病導(dǎo)致生活困難的就占48.3%（其中1934名特困職工有82.6%是因病致貧），開展醫(yī)療互助活動，讓廣大職工共同幫助遇到實際困難的職工，能夠有效緩解醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重給職工生活帶來的巨大壓力，避免產(chǎn)生新的困難群體。3、開展職工重大疾病醫(yī)療互助有何目的和意義？答：組織職工開展互助互濟活動是工會的一項傳統(tǒng)工作，隨著改革的深入和經(jīng)濟的發(fā)展，職工群眾間的互助互濟形式與內(nèi)容也隨之變化，過去自發(fā)性、分散性和應(yīng)急性的活動，現(xiàn)已形成制度化、社會化的互助保障機制。推行職工醫(yī)療互助活

4、動，是改善和發(fā)展我市多層次社會醫(yī)療保障體系的客觀要求，是工會組織深入貫徹落實黨的“十七”大會議精神，落實全總“組織起來，切實維權(quán)”工作方針，推進構(gòu)建社會主義和諧社會的重要舉措，是基層工會和廣大職工的迫切要求。工會組織作為黨聯(lián)系職工群眾的橋梁紐帶，必須緊緊圍繞黨的中心工作，從職工群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的切實利益入手，為職工群眾服務(wù)、為黨和政府分憂。工會推行的職工重大疾病醫(yī)療互助活動，有利于解決基本醫(yī)療保險與職工實際需求之間的矛盾，對于減輕職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)、緩解患病職工家庭的經(jīng)濟困難、保障職工的身體健康將起到重要的作用，是一項為黨政分憂、為企業(yè)解愁、為職工排難的重要工作，也是工會在社會主義市場經(jīng)

5、濟條件下實施送溫暖工程的重要內(nèi)容和機制。4、工會舉辦職工重大疾病醫(yī)療互助的宗旨是什么？答：工會是工人階級的群眾組織，代表和維護廣大職工的根本利益，工會舉辦職工重大疾病醫(yī)療互助的宗旨是：第一、為促進經(jīng)濟建設(shè)和改革開放服務(wù)。通過開展職工醫(yī)療互助，促進社會保障體系健全完善，增強工會組織凝聚力，調(diào)動職工生產(chǎn)積極性，促進經(jīng)濟發(fā)展。第二、為增進職工福利水平服務(wù)。工會開展職工醫(yī)療互助，在很大程度上緩解了基本醫(yī)療保險與職工實際需求之間的矛盾，保障和提高了職工福利待遇水平，緩解了部分患病職工的實際困難，使職工無后顧之憂地投入到生產(chǎn)活動中去。第三、為發(fā)展工運事業(yè)服務(wù)。工會通過舉辦職工醫(yī)療互助，把廣大職工團結(jié)在黨和

6、政府周圍，充分發(fā)揮了橋梁和紐帶作用。這是工會在改革中為職工辦實事的具體體現(xiàn)，促進了工運事業(yè)的發(fā)展。5、職工重大疾病醫(yī)療互助的性質(zhì)特征表現(xiàn)在哪些方面？答：一是群眾性、團體性。醫(yī)療互助活動是廣大職工廣泛參與的一項群眾性的互助活動，以團體的形式加入。二是互濟性。醫(yī)療互助活動需要職工之間發(fā)揚“我為人人，人人為我”的互助互濟精神，用群體的力量為參加互助活動的職工撐起一個醫(yī)療保障的保護傘。三是自愿性。醫(yī)療互助活動是由工會組織廣大職工自愿參加的一項活動，凡是按規(guī)定交納互助金的均在互助范圍之內(nèi)。四是非贏利性。它是工會組織內(nèi)部運作、職工參與的一項互助互濟活動，互助金產(chǎn)生的利息都作為互助金使用，且工會要投入大量的

7、人力、物力、財力保證此項工作順利開展。6、職工醫(yī)療互助的特點？答:低額投入:一年一周期,每期職工交費40元;高額補助：符合辦法規(guī)定，最高給付互助金三萬元；多種疾病范圍：對十一種重大疾病和一般性住院治療的疾病進行補助;對患特定病種在門診就醫(yī)的也給予補助；手續(xù)簡便，操作規(guī)范，參加、給付都由單位工會辦理手續(xù)，方便職工；給付快捷。20天內(nèi)將審批結(jié)論通知代理單位,并將補助金發(fā)放到位；全心全意為職工辦事，不以盈利為目的。7、職工醫(yī)療互助與社會基本醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險相比有哪些區(qū)別?答：社會基本醫(yī)療保險由國家法律法規(guī)保證，并強制實施。它以維護社會穩(wěn)定為目的，并實行行政化管理；商業(yè)醫(yī)療保險是保險企業(yè)的商業(yè)行

8、為，實行企業(yè)化管理和等價交換原則；而職工重大疾病醫(yī)療互助活動不以盈利為目的，是通過工會組織動員職工自愿參加的互助合作行為，實行民主決策、民主管理、民主監(jiān)督，以幫助解決參加職工特殊困難為目標(biāo)。加入前不需要體檢，有病無病都可以參加。對無繳費能力的特困職工，工會可以通過“送溫暖”等途徑為職工提供幫助，有條件的也可由單位行政代繳。8、參加職工重大疾病醫(yī)療互助活動的對象和條件是什么？答：凡本市轄區(qū)內(nèi)在機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)、社會團體以及其他經(jīng)濟組織工作滿1年以上的機關(guān)工作人員和在職職工（不包括離退休機關(guān)工作人員和職工），按規(guī)定交納互助金，均可在本單位工會的統(tǒng)一組織下以團體形式參加職工重大疾病醫(yī)療互助活動。該項

9、活動不單獨接受個人加入，團體參加人數(shù)在50人以上的單位，參加人數(shù)必須不少于本單位在冊職工人數(shù)的85；50人以下的單位，職工參加人數(shù)必須為100。9、職工本人參加重大疾病醫(yī)療互助活動應(yīng)履行哪些手續(xù)？答：職工首次申請參加職工重大疾病醫(yī)療互助活動應(yīng)向所在單位工會報名登記：職工本人提供身份證；下崗失業(yè)職工可直接在所在社區(qū)工會登記，同時提供下崗證、失業(yè)證或其它證明職工身份的證件和證明或資料；（3）參加了唐山市基本醫(yī)療保險的職工需提供本人醫(yī)保卡復(fù)印件；（4）是工會會員的必須提供工會會員證10、單位團體參加重大疾病醫(yī)療互助活動應(yīng)履行哪些手續(xù)？答：單位集體加入由單位提供以下資料：本單位現(xiàn)有在冊人數(shù)報表（當(dāng)期人

10、數(shù)以當(dāng)年半年度勞資報表人數(shù)為準(zhǔn)）；填寫完整的唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動團體申請表；參加職工重大疾病醫(yī)療互助活動職工名單的電子版的資料和兩份打印名冊。已參加上期繼續(xù)申報下期的填報唐山市職工重大疾病互助活動團體申請表、唐山市重大疾病醫(yī)療互助活動單位人數(shù)增減表、增加和減去的重大疾病醫(yī)療互助職工名單的電子版的資料和兩份打印名冊。11、職工重大疾病醫(yī)療互助金來源是哪些？答：（1）、職工個人交納的互助金；（2）、政府給予必要支持；（3）、企業(yè)和工會的補助；（4）、上期互助金的結(jié)余；（5）、社會各界的捐贈、贊助;（6）、互助金的利息；（7）、其它收入。12 、職工重大疾病醫(yī)療互助活動的期限是怎樣規(guī)定的？

11、答：職工重大疾病醫(yī)療互助活動每年互助補助期為365天，補助期前30天為互助金繳費期。本期互助活動從2010年5月1日開始，到2011年4月30日結(jié)束。13 、互助金標(biāo)準(zhǔn)是什么？答：互助金一期繳費一次，繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人40元，互助金一經(jīng)繳納，不再退還。經(jīng)縣（市）區(qū)級以上工會組織（含縣（市）區(qū)級）認(rèn)定的特困職工，并納入全總困難職工管理軟件系統(tǒng)的，每個互助期交納互助金20元。14 、參加重大疾病醫(yī)療互助活動的職工什么情況下可以申請領(lǐng)取補助金？答：參加重大疾病醫(yī)療互助活動的職工，在互助期限內(nèi)，因患重大疾病和特殊門診疾病，在醫(yī)療互助服務(wù)中心認(rèn)定的醫(yī)療機構(gòu)治療，并且一次住院、數(shù)次住院費用和住院交叉治療費用分

12、別達到互助金補助起付標(biāo)準(zhǔn)的，均可申請領(lǐng)取重大疾病醫(yī)療互助金補助。15 、職工如何辦理互助補助金的申領(lǐng)手續(xù)？答：職工申領(lǐng)互助補助金時將下列材料交單位工會，由單位工會負(fù)責(zé)統(tǒng)一代辦：單位工會負(fù)責(zé)蓋章的唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助補助金申請給付審批表；互助卡、身份證、工會會員證原件和復(fù)印件；已參加基本醫(yī)療保險的職工須提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確定的醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)療費收據(jù)、費用清單、診斷證明書、出院證以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險部門出具的費用結(jié)算憑證；未參加醫(yī)療保險的職工須出具醫(yī)療互助服務(wù)中心定點醫(yī)院提供的醫(yī)療費用明細(xì)、收據(jù)、診斷證明、出院證、病歷、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、病理報告、各種檢查報告單原件或復(fù)印件；市職工重大疾病醫(yī)療互

13、助服務(wù)中心認(rèn)為必須提供的其它證明材料。16 、異地工作人員住院的醫(yī)療費如何報銷答:首先到互助服務(wù)中心備案。當(dāng)參保人員在異地患病住院時發(fā)生的醫(yī)療費用，按醫(yī)保中心規(guī)定報銷，在醫(yī)保中心規(guī)定的范圍內(nèi)報銷后，由單位代辦員持有效報銷單據(jù)（原件或復(fù)印件）包括：醫(yī)保報銷單據(jù)、診斷證明（診斷證明專用章）、醫(yī)療費明細(xì)匯總單（每頁蓋醫(yī)院章）、病歷首頁、出院小結(jié)、手術(shù)記錄（手術(shù)者提供）、醫(yī)囑單（以上所有資料均需蓋醫(yī)院章），填寫互助金申請表后按規(guī)定報銷。17 、不承擔(dān)職工重大疾病醫(yī)療互助金補助的情形有哪些？答：發(fā)現(xiàn)下列情形之一的不給付重大疾病醫(yī)療互助金補助：參加互助活動期滿而治療期還未結(jié)束，未按規(guī)定期限繼續(xù)繳納下期互助

14、金的，超出互助期治療天數(shù)的醫(yī)療費用，不計算補助或救助金；工傷、職業(yè)病。生育費用；利用各種欺詐、作弊行為騙取互助金補助或救助的；各種交通事故、打架斗毆、吸毒、天災(zāi)人禍、酗酒、自殘、意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用。醫(yī)療事故引發(fā)的醫(yī)療費用；與本病無關(guān)所發(fā)生的醫(yī)療費用；患病期間購買保健品的費用不予補助；實行單病種價格管理封頂線以外的自付費用。18 、職工患哪些疾病可享受互助金補助？答：主要有三種。一是患十一種重大疾病的，包括：惡性腫瘤；慢性腎功能衰竭；再生障礙性貧血；急性心肌梗塞；心臟瓣膜置換術(shù)；腦中風(fēng)后遺癥；顱內(nèi)腫瘤手術(shù)；重大器官移植術(shù)；冠狀動脈搭橋術(shù)；腦炎后遺癥（未成年子女）；主動脈手術(shù)（未成年子女）。二

15、是患一般性疾病住院治療的。三是患特殊門診疾病在門診就醫(yī)的，指符合醫(yī)療保險部門批準(zhǔn)的特殊門診病種，包括：腦血管病后遺癥；精神??；尿毒癥；慢性周圍血管?。恢衅谝陨咸悄虿?；慢性阻塞性肺病繼發(fā)阻塞性肺氣腫、肺心?。恢?、晚期惡性腫瘤；高血壓三級、冠心??；血液??；自身免疫性疾??；慢性肝炎活動期；帕金森氏?。桓斡不鷥斊?；消化系統(tǒng)潰瘍；其它經(jīng)醫(yī)療保險部門認(rèn)定的慢性病。19 、參加重大疾病醫(yī)療互助活動的職工在一個互助期可享受幾次補助，申請給付補助有無時間限制？答：在一個互助期內(nèi)，職工患重大疾病可一次或多次申請互助金補助，但補助金總計不超過最高支付限額。職工申請重大疾病醫(yī)療互助金補助不能超過一個互助期。20、參

16、加重大疾病醫(yī)療互助活動的職工一次住院跨兩個互助期的，補助金如何計算？答：參加職工重大疾病醫(yī)療互助活動的職工一次住院跨兩個互助期的，應(yīng)分別在兩個互助期內(nèi)各按規(guī)定給予補助，在一個互助期滿后若治療期還未結(jié)束應(yīng)續(xù)繳下期重大疾病醫(yī)療互助金。21、職工申請領(lǐng)取互助金補助時，補助金如何計算？答：在互助期內(nèi),參加基本醫(yī)療保險的職工，患重大疾病和門診特殊疾病的醫(yī)療互助范圍與唐山市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險支付范圍一致，在基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)累計自付費用或一次性住院發(fā)生的自付費用，依照以下補助等級進行補助：300020000元，補助10%；2000150000元，補助15%；5000170

17、000元，補助20%；70001元以上，補助25%，累計補助最高金額不超過3萬元。在互助期內(nèi),未參加基本醫(yī)療保險的職工，在互助期內(nèi),患重大疾病和門診特殊疾病醫(yī)療互助范圍參照唐山市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險支付范圍確定，累計自付費用或一次性住院發(fā)生的自付費用，依照以下補助等級進行補助：300030000元，補助10%；3000170000元，補助15%；70001元以上，補助20%，累計補助最高金額不超過3萬元。一般性疾病是指職工在互助期內(nèi)在定點醫(yī)院住院的醫(yī)療費用。參加醫(yī)保的職工除去醫(yī)保報銷的費用外個人負(fù)擔(dān)的費用達到3000元以上(含3000元)；未參加醫(yī)保的職工自費須達到5000元以上

18、(含5000元)參照醫(yī)保報銷標(biāo)準(zhǔn)，均按10%的比例給予一次性補助，最高支付限額不超過1萬元。凡是工會會員在患重大疾病補助時增加補助金額的5%。凡是交納互助金連續(xù)滿五年的，從第六年開始按比例降低交費標(biāo)準(zhǔn)，具體降低的比例由互助活動領(lǐng)導(dǎo)小組研究確定。到退休年齡交費不滿5年的，可連續(xù)交滿5年，未享受過補助的，從退休之日算起1年內(nèi)，患重大疾病的仍按在冊職工一個互助期疾病互助標(biāo)準(zhǔn)給予一次性補助。農(nóng)民工申請補助時，參照新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險支付范圍個人自付部分支付補助。例1患一般性疾?。耗吃诼殔⒓俞t(yī)療保險的職工在三甲定點醫(yī)院住院總醫(yī)療費25000元。其中：甲類藥品費用14000元，乙類藥品費用3000元；普通

19、檢查治療費用6000元，特殊檢查治療費用2000元。則醫(yī)療費計算如下:(1)、住院起付線：600元。(2)、乙類藥品自付：3000元X5%=150元。(3)、特檢特治自付：2000元X20%=400元。(4)、醫(yī)保范圍總金額=甲類14000元+乙類2850元+普通檢查治療6000元+特殊檢查治療1600元=24450元。(5)、醫(yī)保范圍內(nèi)自付費用=(醫(yī)保范圍總金額24450元一起付額600元)* 15%=3577.5元。(6)、個人自付金額=乙類藥品自付150元+特檢特治自付400元+起付額600元+醫(yī)保范圍內(nèi)自付3577.5元=4727.5元。(7)、統(tǒng)籌金支付=住院總醫(yī)療費25000元一個

20、人自付金額4727.5元=20272.5元(8)、互助金補助金額=(醫(yī)保范圍內(nèi)自付費用3577.5元+乙類藥品自付150元+特檢特治自付400元)*10=412.8元。、超過職工基本醫(yī)療保險最高支付限額(4.8萬元)且符合規(guī)定的，進入大額補充醫(yī)療保險程序。例2患重大疾?。耗吃诼殔⒓俞t(yī)療保險的職工在三甲定點醫(yī)院住院總醫(yī)療費60000元。其中：甲類藥品費用11000元，乙類藥品費用22000元；普通檢查治療費用10000元，特殊檢查治療費用17000元。則醫(yī)療費計算如下:(1)、住院起付線：600元。(2)、乙類藥品自付：22000元X5%=1100元。(3)、特檢特治自付：17000元X20%=

21、3400元。(4)、醫(yī)保范圍總金額=甲類11000元+乙類20900元+普通檢查治療10000元+特殊檢查治療13600元=55500元。(5)、醫(yī)保范圍內(nèi)自付費用=(醫(yī)保范圍總金額55500元一起付額600元)* 15%=8235元。(6)、個人自付金額=乙類藥品自付1100元+特檢特治自付3400元+起付額600元+醫(yī)保范圍內(nèi)自付8235元=13335元。(7)、統(tǒng)籌金支付=住院總醫(yī)療費60000元一個人自付金額13335元=46665元。(8)、超過職工基本醫(yī)療保險最高支付限額(4.8萬元)且參加大額補充醫(yī)療保險的，進入大額補充醫(yī)療保險程序(支付比例為90%，最高支付金額21.2萬元)。

22、(9)、假如大額補充醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的個人自付部分為8000元?；ブ鹧a助金額=(醫(yī)保范圍內(nèi)自付費用8235元+大額補充醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的個人自付部分8000元+乙類藥品自付1100元+特檢特治自付3400元)* 15=3110.3元。例3患門診特殊疾?。耗吃诼殔⒓俞t(yī)療保險的職工患門診特殊疾病在定點醫(yī)院發(fā)生總醫(yī)療費60000元。其中：甲類藥品費用11000元，乙類藥品費用22000元；普通檢查治療費用10000元，特殊檢查治療費用17000元。則醫(yī)療費計算如下:(1)、住院起付線：960元。(2)、乙類藥品自付：22000元X5%=1100元。(3)、特檢特治自付：17000元X20%=3400元。(4)、醫(yī)保范圍總金額=甲類11000元+乙類20900元+普通檢查治療10000元+特殊檢查治療13600元=55500元。(5)、醫(yī)保范圍內(nèi)自付費用=(醫(yī)保范圍總金額55500元一起付額960元)* 20%=10908元。(6)、個人自付金額=乙類藥品自付1100元+特檢特治自付3400元+起付額960元+醫(yī)保范圍內(nèi)自付10908元=16368元。(7)、統(tǒng)籌金支付=住院總醫(yī)療費60000元一個人自付金額16368元=43632元。（8）、超過職工基本醫(yī)療保險最高支付限額（4.8萬