胸腔積液ppt課件

1、胸腔積液胸腔積液概念 胸膜腔內(nèi)液體產(chǎn)生和吸收速率一致，液體總量小于15ml。當(dāng)全身或局部病變導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體形成過多或吸收過緩，胸腔中液體大為增加，臨床出現(xiàn)胸腔積液胸液）。胸腔積液轉(zhuǎn)運(yùn)新機(jī)制示意圖胸腔積液的發(fā)生機(jī)制 壁層胸膜毛細(xì)血管在胸腔積液的形成中起主要作用，胸液從胸壁體循環(huán)毛細(xì)血管濾過到胸壁間質(zhì)，隨后進(jìn)入胸膜腔。大部胸液75%）通過壁層胸膜淋巴管引流。胸腔積液的發(fā)生機(jī)制 胸液濾過速度從肺尖到肺底呈逐漸下降趨勢，而淋巴管引流量則在肺底區(qū)域最大。由于其濾過和吸收部位不同，胸液可在胸膜腔內(nèi)循環(huán)。胸腔積液的發(fā)生機(jī)制 當(dāng)各種原因使液體濾過速度超過淋巴管最大的引流量時即出現(xiàn)胸腔積液。胸腔積液的發(fā)生機(jī)制

2、胸腔積液的發(fā)生機(jī)制1 1 微循環(huán)靜水壓增高微循環(huán)靜水壓增高 充血性心力衰竭充血性心力衰竭2 2 微循環(huán)膠體滲透壓下降微循環(huán)膠體滲透壓下降 嚴(yán)重低蛋白血癥嚴(yán)重低蛋白血癥 3 3 胸腔內(nèi)壓力減低胸腔內(nèi)壓力減低 完全的肺塌陷完全的肺塌陷 4 4 微循環(huán)滲透性改變微循環(huán)滲透性改變 肺炎肺炎5 5 胸壁淋巴回流受阻胸壁淋巴回流受阻 惡性腫瘤惡性腫瘤6 6 腹腔積液流入腹腔積液流入 肝硬化腹水肝硬化腹水7 7 其它其它 外傷、食管破裂、外傷、食管破裂、 胰腺炎、阿米巴等胰腺炎、阿米巴等臨床表現(xiàn) 胸痛、呼吸困難或咳嗽等癥狀，但都不特異。 根據(jù)不同病因，病人還可呈現(xiàn)原發(fā)病的特異臨床表現(xiàn)。診斷 明確是否存在胸腔

3、積液； 滲出液還是漏出液 明確胸液的病因。明確是否存在胸腔積液 病史：胸痛、呼吸困難或咳嗽等癥狀 查體：叩濁，呼吸音減低，患側(cè)胸腔飽滿，肋間隙增寬、平直，肺野叩實(shí)，語顫和呼吸音消失等。 輔助檢查(胸片、胸部CT、B超、MRI、PET)胸液鑒別的方法 胸液的外觀氣味、顏色、透明度）。 常規(guī)、生化 胸液腺苷脫氨酶ADA） 胸液淀粉酶 胸液LDH 胸液透明質(zhì)酸 酸性磷酸酶。胸液鑒別的方法 胸液免疫學(xué)檢查： 1). 癌胚抗原CEA。 2).T淋巴細(xì)胞亞群分析。 3).抗PPD-IgG抗體測定胸液鑒別的方法 胸液脫落細(xì)胞學(xué)檢查： 胸液染色體檢查：出現(xiàn)10%超二倍體， 惡性胸液的確診率可達(dá)81%。 多聚酶

4、鏈反應(yīng)PCR）：結(jié)核桿菌胸液鑒別的方法 侵入性檢查: 閉式胸膜活檢 纖維支氣管鏡 胸腔鏡 開胸胸膜活檢滲出液與漏出液的鑒別可變,常600mg/L葡萄糖30g/L 0.530g/L 1.01850%1000/ml200IU/L0.6200IU/L0.6LDH胸液血清7.4PH 多變 200IU/L）區(qū)別漏出液和滲出液的指標(biāo)區(qū)別漏出液和滲出液的指標(biāo)目前診斷滲出液的新標(biāo)準(zhǔn)有：目前診斷滲出液的新標(biāo)準(zhǔn)有：胸腔積液中的膽固醇水平大于胸腔積液中的膽固醇水平大于60mg%（胸水（胸水/血血清清0.3）。）。血清與胸腔積液白蛋白差值大于血清與胸腔積液白蛋白差值大于1.2g/dl漏出液病因漏出液病因 充血性心力衰

5、竭充血性心力衰竭 肝硬化肝硬化 腎病綜合征腎病綜合征 腹膜透析腹膜透析 胸膜淀粉樣變胸膜淀粉樣變 上腔靜脈阻塞綜合征上腔靜脈阻塞綜合征 縮窄性心包炎縮窄性心包炎 肺不張肺不張 粘液性水腫粘液性水腫 肺栓塞肺栓塞 尿液胸尿液胸UrinothoraxUrinothorax） 麥格麥格meigsmeigs綜合綜合征征滲出液病因滲出液病因1 1）惡性胸腔積液惡性胸腔積液肺癌肺癌 淋巴瘤淋巴瘤間皮瘤間皮瘤 胸膜轉(zhuǎn)移瘤胸膜轉(zhuǎn)移瘤感染感染 肺炎旁胸腔積液肺炎旁胸腔積液結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎霉菌性胸膜炎霉菌性胸膜炎病毒性胸膜炎病毒性胸膜炎寄生蟲性胸膜炎寄生蟲性胸膜炎腹腔膿腫腹腔膿腫膠原血管疾病膠原血管疾病紅

6、斑狼瘡紅斑狼瘡 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎Wegener Wegener 肉芽腫肉芽腫Churg-Strauss Churg-Strauss 綜合綜合征征干燥綜合征干燥綜合征免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病非感染性胃腸道疾病非感染性胃腸道疾病 胰腺炎胰腺炎 食道破裂食道破裂 腹部手術(shù)腹部手術(shù)滲出液病因滲出液病因2 2）其它類其它類肺栓塞肺栓塞石棉肺石棉肺放射治療放射治療麥格麥格meigsmeigs綜合綜合征征血胸血胸冠脈搭橋術(shù)后冠脈搭橋術(shù)后結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病淋巴疾病淋巴疾病乳糜胸乳糜胸淋巴管肌瘤病淋巴管肌瘤病黃指甲綜合征黃指甲綜合征滲出液病因滲出液病因3 3）藥物誘發(fā)的胸腔積液藥物誘發(fā)的胸腔積

7、液藥物誘發(fā)性狼瘡藥物誘發(fā)性狼瘡乙胺碘膚酮乙胺碘膚酮博來霉素博來霉素絲裂霉素絲裂霉素米諾地爾米諾地爾(Minoxidil)(Minoxidil)美西麥角美西麥角(Methysergide)(Methysergide)丹曲洛林丹曲洛林Dantrolene)Dantrolene)IL-2IL-2滲出液病因滲出液病因4 4）滲出性胸腔積液的鑒別診斷葡萄糖葡萄糖 60 mg/dL60 mg/dL 肺炎旁胸腔積液肺炎旁胸腔積液 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 惡性腫瘤惡性腫瘤 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎 肺吸蟲病肺吸蟲病pH 7.2pH 正常值上限正常值上限 食道破裂食道破裂 胰腺炎胰腺炎 惡惡性腫瘤性腫瘤滲

8、出性胸腔積液的鑒別診斷紅細(xì)胞紅細(xì)胞 如紅細(xì)胞比積如紅細(xì)胞比積 1 100,000/mm 100,000/mm 腫瘤腫瘤 結(jié)核結(jié)核 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 肺栓塞肺栓塞 肺絲蟲病肺絲蟲病 肺炎肺炎 如紅細(xì)胞比積如紅細(xì)胞比積 50 50為為血胸血胸滲出性胸腔積液的鑒別診斷淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 50 50 淋巴瘤淋巴瘤 其它惡性腫瘤其它惡性腫瘤 慢性感染：結(jié)核、霉菌慢性感染：結(jié)核、霉菌 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病 結(jié)締組織疾結(jié)締組織疾病病滲出性胸腔積液的鑒別診斷嗜酸細(xì)胞嗜酸細(xì)胞5% 5% 胸膜腔內(nèi)積氣胸膜腔內(nèi)積氣 胸膜腔內(nèi)積血胸膜腔內(nèi)積血 藥物誘發(fā)的胸腔積液藥物誘發(fā)的胸腔積液 石棉肺石棉肺 惡性腫瘤淋巴瘤）惡性腫瘤淋巴瘤） 寄生蟲

9、病寄生蟲病 結(jié)節(jié)性多動脈炎結(jié)節(jié)性多動脈炎 嗜酸性粒細(xì)胞性肺病嗜酸性粒細(xì)胞性肺病 異物異物滲出性胸腔積液的鑒別診斷乳糜胸乳糜胸 外傷外傷 手術(shù)手術(shù) 結(jié)核結(jié)核 腫瘤腫瘤 淋巴瘤淋巴瘤 肝硬化肝硬化 腎病綜合征腎病綜合征 絲蟲病絲蟲病 先天性異常先天性異常滲出性胸腔積液的鑒別診斷Chest RadiographPleural Fluid as the Only Abnormality With Primary Disease in the ChestBilateral EffusionsDiseases Below the DiaphragmInterstitial Lung DiseasePulm

10、onary Nodules1. Pleural Fluid as the Only Abnormality With Primary Disease in the Chestinfections tuberculous and viralmalignancy cancer, non-Hodgkins lymphoma, and leukemia pulmonary embolism drug-induced lung disease benign asbestos pleural effusion (BAPE) lymphatic abnormalities chylothorax and y

11、ellow nail syndrome uremic pleurisy constrictive pericarditis hypothyroidism2.Bilateral Effusions transudative effusionscongestive heart failurenephrotic syndrome hypoalbuminemia peritoneal dialysisconstrictive pericarditisexudative effusionsmalignancy (extrapulmonic primary carcinomas, lymphoma)lup

12、us pleuritisyellow nail syndrome3.Diseases Below the Diaphragmtransudates hepatic hydrothoraxnephrotic syndromeurinothoraxperitoneal dialysis exudates pancreatic disease chylous ascites subphrenic abscess splenic abscess or infarction4.Interstitial Lung Disease congestive heart failure rheumatoid ar

13、thritis asbestos-induced disease (BAPE and asbestosis) lymphangitic carcinomatosis Lymphangioleiomyomatosis viral and mycoplasma pneumonias Waldenstrms macroglobulinemia sarcoidosis Pneumocystis carinii pneumonia5.Pulmonary Nodulesmost common causes metastatic carcinoma from a nonlung primary tumor.

14、 Less common causes Wegeners granulomatosis rheumatoid arthritis septic emboli sarcoidosis結(jié)核性與腫瘤性胸水的鑒別結(jié)核性與腫瘤性胸水的鑒別 65ug/ml 65ug/ml 1溶菌酶活力溶菌酶活力胸水血液胸水血液LDH2增高增高LDH4、5增高增高LDH同工酶同工酶多多7.40多多7.30PH大量間皮細(xì)胞大量間皮細(xì)胞淋巴細(xì)胞為主淋巴細(xì)胞為主細(xì)胞類型細(xì)胞類型多為大量多為大量,生長快生長快多為中、少量多為中、少量胸液量胸液量 （）（） （）（）PPD試驗(yàn)試驗(yàn)中、老年多見中、老年多見青、少年多見青、少年多見年齡年

15、齡 腫瘤性腫瘤性 結(jié)核性結(jié)核性結(jié)核性與腫瘤性胸水的鑒別結(jié)核性與腫瘤性胸水的鑒別 效果不佳效果不佳 反應(yīng)較好反應(yīng)較好抗抗TB治療治療 腫瘤組織腫瘤組織 結(jié)核肉芽腫結(jié)核肉芽腫胸膜活檢胸膜活檢 1g/L類粘蛋白類粘蛋白 700ng/ml 20ug/L 1 20ug/L 1CEA胸水血液胸水血液 45u/L 45u/L 1腺苷脫氨酶腺苷脫氨酶胸水血液胸水血液 腫瘤性腫瘤性 結(jié)核性結(jié)核性胸腔積液的診斷程序胸腔積液的診斷程序胸腔積液胸腔積液都不符合：漏出液都不符合：漏出液診斷性胸腔穿刺診斷性胸腔穿刺測胸水蛋白及測胸水蛋白及LDH符合符合1條及以上：滲出液條及以上：滲出液治療原發(fā)?。盒乃?、腎病等治療原發(fā)病：

16、心衰、腎病等1 胸水胸水/血清蛋白血清蛋白0.52 胸水胸水/血清血清LDH0.63 胸水胸水LDH2/3血清血清LDH (or 200IU/L)查體、胸片、查體、胸片、CT、B超等超等進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查胸腔積液的診斷程序胸腔積液的診斷程序滲出液滲出液測胸水淀粉酶、測胸水淀粉酶、Glu 、細(xì)胞、細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞分類、培育、染色學(xué)、細(xì)胞分類、培育、染色檢查、結(jié)核標(biāo)志物檢查檢查、結(jié)核標(biāo)志物檢查Glu60mg/dl惡性胸水惡性胸水細(xì)菌感染細(xì)菌感染類風(fēng)濕性類風(fēng)濕性淀粉酶升高淀粉酶升高食管破裂食管破裂胰腺炎性胰腺炎性惡性胸水惡性胸水不能診斷不能診斷?考慮肺栓塞考慮肺栓塞（CT、灌注掃描檢查）、灌注掃描檢查

17、）否否治療肺栓塞治療肺栓塞否否結(jié)核標(biāo)志物結(jié)核標(biāo)志物抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療癥狀是否改善癥狀是否改善考慮行胸腔鏡檢查考慮行胸腔鏡檢查或開胸胸膜活檢或開胸胸膜活檢觀觀 察察（）（）（）（）是是是是 以下征象往往提示惡性胸液： 1).40歲以上患者，大量吸煙，既往有腫瘤病史或有家族腫瘤病史者 2).出現(xiàn)持續(xù)性胸痛、咯血，短期內(nèi)出現(xiàn)消瘦、乏力、杵狀指癥狀者 3).胸片顯示內(nèi)高外低的積液以及大量胸液不伴有縱隔移位 4).B超、CT或MRI發(fā)現(xiàn)胸膜不規(guī)則增厚，CT發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大 5).血性胸腔積液或乳糜胸 6).胸液量大，抽液后很快增長 7).胸液中發(fā)現(xiàn)大量間變細(xì)胞 8).胸液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者 9).胸液LDH2明顯增高者，胸液CEA、染色體、透明質(zhì)酸酶、酸性磷酸酶檢查異常者。閉式胸膜活檢 胸腔積液細(xì)胞學(xué) 內(nèi)科胸腔鏡 44% 62% 95% 74% 96% 97%三種檢查對惡性胸腔積液診斷的陽性率三種檢查對惡性胸腔積液診斷的陽性率鑒別診斷 1. 膈疝：膈疝的表現(xiàn)類似于胸液，膈疝發(fā)生絞窄，容易合并胸液。擬診胸液者，如發(fā)生部位和形狀不典型，應(yīng)除外膈疝。如疝囊內(nèi)的小腸有氣體，診斷比較清楚。否則，就應(yīng)行上消化道造影，以明確診斷。鑒別診斷 2. 胸膜增厚：胸膜增厚時，叩診與聽診的表現(xiàn)可與胸液相同。但此時患側(cè)