腹腔室間隔綜合征

1、 鄭鄭 毅毅 S I C Ul小兒外科醫(yī)生很早就認(rèn)識(shí)到，在引起內(nèi)臟擠壓及腹內(nèi)壓(IAP)上升的腹腔疝氣的修復(fù)治療中存在較高的死亡率。l一個(gè)多世紀(jì)以前，人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到IAP與腎臟功能損害之間的聯(lián)系（動(dòng)物試驗(yàn)）。lKronetal 報(bào)道了第一組測量IAP的病人，l并提出了“腹腔室間隔綜合癥”的概念。l本世紀(jì)初一幅照片和一個(gè)新的外科技術(shù)帶來的沖擊。l 初起的觀念：腹腔室間隔綜合癥（ACS）發(fā)生在伴有臟器功能不全的腹腔內(nèi)壓異常升高的情況下，即使在有效的腹腔減壓之后，其預(yù)后往往也很差。l 從腹腔室間隔綜合癥(ACS)逐步受人關(guān)注的概念-論為時(shí)尚-寫入新版的外科教科書。 定義定義： 因腹腔內(nèi)壓力急性升高而

2、出現(xiàn) 的損害性生理后果。 表現(xiàn)為腹內(nèi)壓升高、氣道壓力 上升、缺氧及少尿的臨床綜合 癥。l 概述概述l 腹內(nèi)壓（ Intra-Abdominal Pressure，lAP) l (密閉 穩(wěn)定)l 正常：5-7mmHg l 腹內(nèi)高壓 IAH ： 12mmHg。l 腹腔室間隔綜合征 (ACS)l（Abdominal Compartment Syndrome）l ACS: 當(dāng)腹內(nèi)壓 20 mmHg，伴有相關(guān) 的器官 功能衰竭。l IAH與ACS是同一病理過程的不同階段，IAH是ACS的早期表現(xiàn)。 l 腹腔內(nèi)容量增加l 腹腔容積相對減少 l少量的數(shù)據(jù)l 據(jù)統(tǒng)計(jì)：IAH 內(nèi)科ICU 544l 外科ICU

3、650，l ACS 內(nèi)科 ICU 105l 外科ICU 50l Malbrain 2009l在6個(gè)國家14個(gè)ICU的研究中發(fā)現(xiàn)，l IAH在初人院患者中占321，lACS占初入院患者的42，l1AH是ICU患者死亡的獨(dú)立相關(guān)因素，l 病死率在3050左右。 l Malbrain 2004l 各國、各地區(qū)、各醫(yī)院差別太大！各國、各地區(qū)、各醫(yī)院差別太大！l 世界腹腔間隙學(xué)會(huì)（世界腹腔間隙學(xué)會(huì)（WSACS）l(The abdominal compartment society）l2006年提出了IAH和ACS的專家共識(shí)，l2007年發(fā)表了診療指南，l2009年明確了疾病相關(guān)研究的推薦方向。l 201

4、3年WSACS發(fā)布了新的IAH和ACS專家l共識(shí)與診療指南。l該指南由多學(xué)科專家共同參與制定，大部分是外科專家和重癥監(jiān)護(hù)專家。l 名單從略l與定義有關(guān)的專用名詞解釋l 2013年共識(shí)指南的新“定義”有：l1多間隙綜合征：2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的間隙壓力增高的狀態(tài)。l2腹壁順應(yīng)性：是衡量腹壁可擴(kuò)張性的指標(biāo)，取決于腹壁與膈肌的彈性，以單位IAP變化引起腹腔容積的改變來表示。l3腹腔開放(open abdomen，OA)：剖腹手術(shù)后由于皮膚和筋膜不能縫合而需要暫時(shí)性關(guān)閉腹腔的方法。l4腹壁偏移：指腹壁的肌肉和筋膜隨時(shí)間逐漸偏離腹中線的現(xiàn)象，以腹直肌及其外所包裹的筋膜為主。l病因：病因：l1. 腹壁因

5、素l 腹壁順應(yīng)性下降l 腹部深度燒傷焦痂收縮l 腹壁缺血和水腫l 巨大腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后強(qiáng)行關(guān)腹l 2. 腹腔因素l 主要是腹腔內(nèi)容量增加l 腹腔大出血l 器官嚴(yán)重水腫l 胃腸擴(kuò)張l 腸系靜脈栓塞l 腹腔積液或積膿l 腹腔內(nèi)大量紗布填塞止血l 大面積燒傷l 重癥胰腺炎l 出血性休克l - - - - - - l病因：病因：l原發(fā)性 源于腹腔、盆腔l繼發(fā)性 源于非腹腔、盆腔l復(fù)發(fā)性 原疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后再現(xiàn)l 角度不同角度不同 lIAH和ACS的高危因素l1腹壁順應(yīng)性降低：腹部手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻?、俯臥位。l2臟器內(nèi)容物增加：胃輕癱、胃擴(kuò)張或幽門梗阻、腸梗阻、結(jié)腸假性梗阻、腸扭轉(zhuǎn)。l3腹腔內(nèi)容物增

6、加：急性胰腺炎、腹腔擴(kuò)張、腹腔積液、積血或氣腹、腹腔感染或膿腫、腹內(nèi)或腹膜后腫瘤、腹腔鏡注氣壓力過大、肝功能障礙或肝硬化伴腹水、腹膜透析。l 4毛細(xì)血管滲漏液體復(fù)蘇：酸中毒、損傷控制性剖腹手術(shù)、低體溫、高APACHE IISOFA評分、大量液體復(fù)蘇或液體正平衡、大量輸血。l5其他因素：l 年齡、菌血癥、凝血病、床頭抬高、l 巨大切口疝修補(bǔ)、肥胖或高體重指數(shù)、 l 機(jī)械通氣、PEEP10 cmH2O l (1 cmH20=0098 kPa)l 腹膜炎、肺炎、膿毒癥、l 休克或低血壓。l 高危因素：高危因素：l內(nèi)外科病人均可以發(fā)生ACSl需要損傷修復(fù)手術(shù)的重大創(chuàng)傷病人l部分普通外科術(shù)后病人（尤其是

7、因大出血或l存在小腸缺血水腫而進(jìn)行開腹手術(shù)的病人）l經(jīng)歷長時(shí)間復(fù)雜手術(shù)的病人lACS是缺血再灌注全身后果的部分表現(xiàn)，l存在發(fā)生水腫的傾向。l病理生理病理生理l 腹腔內(nèi)壓力進(jìn)行性升高l 腔靜脈血液回流量減少，流速減慢l 回心血量減少 血壓下降l 血液循環(huán)阻力增大 心排量減少l橫膈抬高呼吸道和肺血管阻力增加l肺有效通氣量減少-l低氧血癥 高碳酸血癥l胸腔內(nèi)壓力升高 頸靜脈壓力升高l 腦靜脈回流受阻-顱內(nèi)壓升高l腸系膜血流減少，門靜脈回流減少l腸道、肝臟缺血l腎血流量減少l 腎靜脈受壓，腎靜脈壓升高l腎小球?yàn)V過減少， -少尿-無尿。l腹壁血供受限 切口裂開l常見病理狀態(tài)：常見病理狀態(tài)：l 腸腔擴(kuò)張l

8、 積氣、積液、積食物殘?jiān)蚣S便l 腹腔內(nèi)有大量物質(zhì)堆積l 液體、異物、壞死物質(zhì)l 腸壁 腸系膜水腫 l 后腹膜腔物質(zhì)堆積l 液體、氣體、壞死物質(zhì) 感染水腫 l1胃腸道：l 胃腸道是對lAP升高最敏感、受IAH或ACS影響最早的器官。胃腸道黏膜血流灌注隨著IAP的上升而明顯降低。l lAP 40 mmHgl 胃組織血流減少45，l 小腸黏膜血流灌注減少67，l 腸系膜上動(dòng)脈血流減少69。l胃腸缺血造成腸壁通透性增高，細(xì)菌移位。l IAH也使腸系膜靜脈受壓，加重腸管水腫，實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)非常困難。l內(nèi)臟缺血及細(xì)菌移位誘發(fā)多器官功能障礙，大量炎性細(xì)胞因子的釋放在此過程中又造成二次打擊。l2肝臟：l IA

9、H 肝臟壓迫l 肝靜脈解剖性狹窄，使肝靜脈和門靜脈血流量降低。l 通向肝臟的總血流量減少，肝線粒體及細(xì)胞色素P-450還原酶功能障礙，能量物質(zhì)產(chǎn)生減少，乳酸清除率下降。l3心血管系統(tǒng)：l IAH或ACS l 回心血量及心輸出量的減少。l IAP 20 mmHg時(shí)，心輸出量下降， 且隨IAP升高，心輸出量進(jìn)行性下降。l IAP增高時(shí)引起全身血管阻力增加，導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加。lIAP增高使橫膈抬高，從而引起胸腔內(nèi)壓、中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓增高，導(dǎo)致上、下腔靜脈回心血流量下降、心臟受壓以及心臟舒張末容積下降。l 4腹壁：l IAH時(shí)腹壁順應(yīng)性降低，當(dāng)lAP增高到一定程度，較小的腹腔內(nèi)容物的增量就會(huì)引

10、起IAP的顯著增高。l腹壁血流因IAP升高而降低，多是由于CO減少及IAH的直接壓迫所致。l腹腔內(nèi)臟水腫、腹壁水腫使腹壁肌肉及筋膜血流受阻，進(jìn)而發(fā)生傷口裂開、疝形成、壞死性筋膜炎等。l5肺臟：l 一般情況下，當(dāng)IAP達(dá)1630 mmHg時(shí)肺實(shí)質(zhì)開始受壓，隨著lAP的升高，氧分壓下降和二氧化碳分壓升高，胸腔內(nèi)壓力亦隨著lAP升高而成比例地升高。l升高的lAP能導(dǎo)致肺血管阻力增加，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降、肺泡氧張力下降、肺換氣不足，引起呼吸功能衰竭。l臨床表現(xiàn)主要為低氧血癥、高碳酸血癥和氣道峰壓不斷增高。l6腎臟：l 隨IAP的增高，腎靜脈壓力進(jìn)行性增高，腎血流量和腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性下降，導(dǎo)致尿量下降。

11、l IAP 1520 mmHg ， 少尿； l 30 mmHg時(shí)， 無尿。l IAH通過多種機(jī)制導(dǎo)致腎功能受損：l (I)腎前性：心輸出量減少、腎臟血液灌注下降，腎血流量和腎小球?yàn)V過率下降；l (2)腎性：當(dāng)IAP高于20 mmHg時(shí)，腎血管阻力增高；l (3)血液中抗利尿激素等引起血壓水平增高的物質(zhì)增多，進(jìn)一步增高腎臟和全身血管阻力。l7中樞神經(jīng)系統(tǒng)：l IAH能引起顱內(nèi)壓升高。l 伴有顱腦外傷的患者在IAP升高時(shí)會(huì)出現(xiàn)ICP增高以及相應(yīng)的腦灌注壓降低。IAP升高后膈肌上抬，中心靜脈壓升高，這些可能是造成顱內(nèi)壓升高的原因。lTtins C，Sehachtrupp A，Rau M，et a1A

12、bdominal compartm entsyndrome：prevention and treatmentJChirurg，2000，(8)：918-926lJoynt GM，Ramsay SJ，Buekley TAIntraabdominal hypertension-implications for the intensive care physician JAnn Acad Med Singapore，2001，30(3)：310-319lKopelman T，Harris C，Mtiler R，et a1Abdominal compartment syndrome in patien

13、ts with isolated extraperitoneal injuriesJJ Trauma，2000，49(4)：744-749lHutan M，Salapa M，Vandriakovd Ret a1Rupture of the laparotomy incision and its suture using VentrofilmJRozhl Chir，200I，80(3)：124一一127lOffner PJ，de Souza AL，Moore EEet a1Avoidance of abdominal compartment syndrome in damagecontrol l

14、aparotomy after traumaJArch Surg，2001，136(6)：676-681lSieh KM，Chu KM。Wong JIntraabdominal hypertension and abdominal compartment syndromeJLangenbecks Arch Surg，2001386(1)：53_61lLot P，De Backer D，Vincent JLAbdominal compartment syndromeJAeta Chit Belg，2001，101(2)：59-64l臨床：l 明顯的腹脹l 不斷加重的呼吸困難，同時(shí)伴有少l 尿，

15、出現(xiàn)內(nèi)臟缺血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)l 損害、以及使用各種可行手段均難l 以改善的心輸出量減少的表現(xiàn)。l 胸悶氣急 呼吸困難 心率加快l CVP升高l 腹脹 高張力時(shí)可伴有腹痛、腸鳴音l 減弱或消失l 早期：高碳酸血癥（PaCO2 50mmHg）l 少尿 ( 0.5ml/Kg )l 晚期： 無尿 氮質(zhì)血癥 呼吸功能衰竭l 低心排出量綜合征。l診斷：l 臨床表現(xiàn)l 膀胱壓測定 100ml 生理鹽水 l 正常 25cm H2O 5-7mmHgl 輕 : 25-30cm H2O 35cm H2O 25mmHgl CT: 腹腔內(nèi)的病理改變。l膀胱壓：膀胱壓：l 零位：恥骨聯(lián)合-腋中線l 注入生理鹽水 100ml

16、-25mll 汞 比重 13.59l 1 mmHg = O133 kPal 正常：5-7mmHg = 6.75 -9.45 cm H2Ol嚴(yán)重度：l I級(jí)： lAP 1215 mmHg；l = 16.3-20.3 cm H2Ol II級(jí)： IAP 1620 mmHg；l = 21.7-27.2 cm H2Ol 111級(jí)：IAP 2125 mmHg；l = 28.5-34.0cm H2Ol 1V級(jí)：IAP 25 mmHg。l = 34.0cm H2Ol持續(xù)降低腹內(nèi)壓l 腸道減壓、造瘺 l 有效處理腹腔內(nèi)聚積物l 酌情處理后腹腹腔內(nèi)聚積物l 脫水 CRRTl 腹腔敞開減壓l 全身治療l 循環(huán) 呼吸

17、支撐l 非手術(shù)治療：非手術(shù)治療：l 綜合治療l 科學(xué)的液體復(fù)蘇l 利尿脫水l 早期：CRRTl 呼吸機(jī)輔助正壓通氣l 減輕全身炎癥反應(yīng)l改善組織氧供l 維護(hù)心、肺、腎功能l 抑制消化液分泌l 促進(jìn)腸蠕動(dòng)l 合理的營養(yǎng)支持l 經(jīng)皮穿刺引流腹腔積液l 嚴(yán)密監(jiān)測，把握手術(shù)時(shí)機(jī)l手術(shù)治療手術(shù)治療l 腹內(nèi)壓持續(xù)腹內(nèi)壓持續(xù)25mmHg 威脅生命威脅生命l 分期手術(shù)分期手術(shù)l 1. 腹腔開放術(shù)腹腔開放術(shù)l 清理清理 減壓減壓 腹壁開放腹壁開放l 2. 必要時(shí)的：必要時(shí)的：l 腹腔決定性手術(shù)（腹壁關(guān)閉術(shù)）腹腔決定性手術(shù)（腹壁關(guān)閉術(shù)）l四、四、OA（Open Abdomen）的分類）的分類l1處理OA時(shí)必須考慮

18、的嚴(yán)重并發(fā)癥包括l (1)腹腔內(nèi)容物的粘連(尤其是內(nèi)臟和側(cè)腹壁粘連)；l (2)發(fā)生腸外瘺。l2OA的復(fù)雜性分類：l 腹腔開放的復(fù)雜程度分類l1 非腸固定(no fixation)l 1A 清潔 1B 腹腔污染l 1C 存在腸瘺l2 進(jìn)展性腸固定(developing fixation)l 2A 清潔 2B 污染l 2C 腸瘺l3 冰凍腹(frozen abdomen)l 3A 清潔 3B 污染!l 4腸造瘺并冰凍腹（established enteroatmospheric fistula, frozen abdomen ）l五、五、IAH和和ACS處理的共識(shí)處理的共識(shí)l 推薦(recomm

19、end)的措施：l1危重癥或創(chuàng)傷患者具備IAH和ACS的任何高危因素時(shí)，應(yīng)該監(jiān)測IAP (1C)。l2臨床研究中應(yīng)采用經(jīng)膀胱測壓法作為IAP監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn) (未分級(jí))。l 3要采用標(biāo)準(zhǔn)化的方案監(jiān)測和處理IAP(1 C)。l4對于危重癥或創(chuàng)傷患者應(yīng)采取努力和標(biāo)準(zhǔn)的方案防止持續(xù)性的IAH，不應(yīng)忽視IAP監(jiān)測 (1C)。l5對于發(fā)生ACS的成人危重患者，ACS明顯（？）時(shí)應(yīng)進(jìn)行開腹減壓，不應(yīng)采取保守的策略(1 D)。l 6對于腹部有開放傷口的ICU患者，應(yīng)該有意識(shí)并有計(jì)劃地爭取早期或至少在住院期問關(guān)閉腹壁筋膜(1D)。l7對于腹部有開放傷口的危重癥或創(chuàng)傷患者，應(yīng)該采用傷口負(fù)壓治療技術(shù)(1C)。l建議(s

20、uggest)的措施：l1臨床醫(yī)師應(yīng)保證危重癥或創(chuàng)傷患者達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛和焦慮緩解(2D)。l2短暫使用神經(jīng)肌肉阻滯劑可以作為治療lIAH和ACS的臨時(shí)性措施(2D)。l3對于IAH、ACS或具有相應(yīng)高危因素的患者，應(yīng)注意不適當(dāng)?shù)捏w位可能會(huì)加重IAH(2D)。l 4對于IAH和ACS患者，如果存在胃或結(jié)腸擴(kuò)張，應(yīng)該使用鼻胃管或直腸管進(jìn)行胃腸道的減壓(1 D)。l5對于常規(guī)治療措施無效、有明確結(jié)腸梗阻的IAH患者，建議使用新斯的明(2D)。l 6對于危重癥創(chuàng)傷患者，伴隨IAH、ACS或具有高危因素時(shí)，在緊急復(fù)蘇完成后應(yīng)該有專門的方案盡力避免出現(xiàn)液體的正平衡(2C)。l7對大出血患者的復(fù)蘇要提高血漿

21、和濃縮紅細(xì)胞的輸注比例，不應(yīng)采用低的輸注比例或者忽視該問題(2D)。l8對于有明顯腹腔積液的IAH或ACS患者，如果技術(shù)上可行，建議使用經(jīng)皮穿刺置管引流(PCD)積液(2C)。能夠降低此類患者開腹減壓的需要(2D)。l9對于生理功能耗竭的創(chuàng)傷創(chuàng)傷患者進(jìn)行開腹手術(shù)時(shí)，建議實(shí)施預(yù)防性的腹腔開放策略，避免在術(shù)中將腹壁筋膜關(guān)閉而后去處理可預(yù)見的lAP(2D)。l10對于因?yàn)楦骨粐?yán)重污染導(dǎo)致的膿毒癥患者，急診開腹手術(shù)時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用腹腔開放策略，除非IAH成為需要特別關(guān)注的問題 (2B) 。l11在腹腔開放的早期關(guān)閉手術(shù)中，不應(yīng)常規(guī)使用生物補(bǔ)片(2D)。l 還不能做出不能做出推薦推薦(no recomme

22、ndations)的措施：的措施：l1在危重癥或創(chuàng)傷患者的復(fù)蘇和處理中應(yīng)用APP這一指標(biāo)。l2對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的AH患者，在緊急復(fù)蘇完成后使用利尿劑糾正液體平衡紊亂。l 3對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的IAH患者，在緊急復(fù)蘇完成后是否使用腎臟替代治療糾正液體平衡紊亂。l4對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的IAH患者，在緊急復(fù)蘇完成后是否使用白蛋白糾正液體平衡紊亂。l 5對于生理功能耗竭、非創(chuàng)傷非創(chuàng)傷的外科急診手術(shù)患者，是采用預(yù)防性腹腔開放策略，還是直接關(guān)閉腹壁筋膜，而后去處理可預(yù)見的IAP。l 6是否使用急性腹腔臟器分離技術(shù)以協(xié)助早期關(guān)閉腹壁筋膜。l ICU/外科 4/2l六、降低六、降低lAP的非手術(shù)措施的非手術(shù)措施l1增加腹壁順應(yīng)性：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，避免床頭抬高30。l2清空臟器內(nèi)容物：鼻胃管減壓，直腸減壓，胃或結(jié)腸促動(dòng)力藥物。l3清除腹腔積液：腹腔穿刺，經(jīng)皮穿刺置管引流。l 4糾正