胃癌放射治療進展

1、l胃胃癌癌l發(fā)病率發(fā)病率l2002l l消化道惡性腫瘤消化道惡性腫瘤5年生存率的差異懸殊：年生存率的差異懸殊：l 結直腸結直腸 54%；小腸；小腸42%； l 胃癌胃癌25%；膽管癌；膽管癌14%；l 胰腺癌胰腺癌6% (北京市北京市96-97胃癌發(fā)病胃癌發(fā)病1719例，死亡例，死亡1223例，比值例，比值0.71）l不同國家不同國家5年生存率不同：年生存率不同：l 意大利、比利時意大利、比利時 32%l 澳大利亞澳大利亞 30%l 法國、瑞典、西班牙法國、瑞典、西班牙 26-28%l 英國、丹麥、波蘭英國、丹麥、波蘭 20%l切除的徹底性與保留功能切除的徹底性與保留功能 根治與微創(chuàng)根治與微創(chuàng)

2、l規(guī)范化與個體性規(guī)范化與個體性 - - 首選術后并發(fā)癥低，并能首選術后并發(fā)癥低，并能l提高術后生存質量的術式提高術后生存質量的術式l新的化療藥物和化療方案新的化療藥物和化療方案l 靶向治療藥物靶向治療藥物: EGFR抑制劑抑制劑l 適形放療或調強適形放療適形放療或調強適形放療l術前放療適應證術前放療適應證l胃癌術前放療的適應癥，以胃癌術前放療的適應癥，以Borrmann分類的分類的、型為主：型為主：型和型和型中部分患者可以試行術前放療。型中部分患者可以試行術前放療。l病理組織分類中以未分化腺癌、腫瘤直徑病理組織分類中以未分化腺癌、腫瘤直徑6厘米以下，厘米以下，腫瘤位于小彎、前壁和幽門，漿膜面有

3、腫瘤浸潤的腫瘤位于小彎、前壁和幽門，漿膜面有腫瘤浸潤的、期胃癌術前放療效果最佳。期胃癌術前放療效果最佳。l照射劑量l胃癌術前照射推薦的照射劑量3545Gy/1825f/3.55weeksl照射設備應采用810MV-X射線。60Co-射線能量低，胃前壁受到較高劑量照射，放射反應較應用810MV-X射線時明顯。l術前放療照射野的大小沒有明確規(guī)定術前放療照射野的大小沒有明確規(guī)定l照射范圍：照射野應包括胃的原發(fā)灶和胃大、小彎網膜照射范圍：照射野應包括胃的原發(fā)灶和胃大、小彎網膜l 內淋巴結及幽門部淋巴結。腹腔內轉移淋巴內淋巴結及幽門部淋巴結。腹腔內轉移淋巴l 結應該包括在照射野內結應該包括在照射野內l照

4、射技術：常規(guī)前后兩野對穿技術照射照射技術：常規(guī)前后兩野對穿技術照射l注意事項：注意事項：l 術前放療照射野的設定應考慮到胃充盈狀術前放療照射野的設定應考慮到胃充盈狀態(tài)影響。在實施日常的術前放療治療時，應指態(tài)影響。在實施日常的術前放療治療時，應指導患者保持與定位時相同的胃充盈狀態(tài)。導患者保持與定位時相同的胃充盈狀態(tài)。l 對已出現(xiàn)排空障礙的病例，應間斷行胃腸對已出現(xiàn)排空障礙的病例，應間斷行胃腸減壓術，引流胃內容物。減壓術，引流胃內容物。 1905 1930s- 1960s 1998-l動物實驗動物實驗:l十二指腸在接受十二指腸在接受20Gy術中照射后可以出現(xiàn)狹術中照射后可以出現(xiàn)狹窄、梗阻、壞死。但

5、是，窄、梗阻、壞死。但是，如術中照射僅照射十如術中照射僅照射十二指腸管一部分，而不將全部管徑置于照射野二指腸管一部分，而不將全部管徑置于照射野內，這些放射合并癥就可以避免。內，這些放射合并癥就可以避免。l王繼英等研究證實；術中照射王繼英等研究證實；術中照射20Gy劑量范圍發(fā)現(xiàn)胰腺上皮細胞劑量范圍發(fā)現(xiàn)胰腺上皮細胞少量空泡變性、腺泡水腫；十二指腸絨毛頂端脫落，漿膜下層炎少量空泡變性、腺泡水腫；十二指腸絨毛頂端脫落，漿膜下層炎性細胞滲出，但間質未受損、可以完全恢復，不會影響整體器官性細胞滲出，但間質未受損、可以完全恢復，不會影響整體器官功能。功能。l在在25-30Gy劑量范圍劑量范圍 胰腺和十二指腸

6、的損傷較胰腺和十二指腸的損傷較20Gy廣泛，胰腺廣泛，胰腺實質內散在局灶性變性。十二指腸絨毛近頂端實質內散在局灶性變性。十二指腸絨毛近頂端1/3區(qū)域上皮脫落，區(qū)域上皮脫落，間質凝固性壞死預示絨毛再生功能不能恢復到放療前水平。間質凝固性壞死預示絨毛再生功能不能恢復到放療前水平。lINT0116：556例胃癌和賁門腺癌根治性手術切除。例胃癌和賁門腺癌根治性手術切除。l隨機分組：單獨手術組和術后放化組隨機分組：單獨手術組和術后放化組l照射區(qū)域為瘤床區(qū)域淋巴引流區(qū)，照射區(qū)域為瘤床區(qū)域淋巴引流區(qū)，DT45Gy/1.8Gy；l化療：化療：5-FU425mg/m2CF 20mg/m2 d1-5 與放療同步。

7、與放療同步。l 3年的無瘤生存率、總生存率和中位生存期，術后放化療組和單年的無瘤生存率、總生存率和中位生存期，術后放化療組和單獨手術組分別是獨手術組分別是48% : 31%（P0.001）；）；50% : 41%（P0.03）；）；36月：月：27月。月。l 治療失敗數(shù)據(jù)治療失敗數(shù)據(jù)FU NON-FU腫瘤原發(fā)部位復發(fā)腫瘤原發(fā)部位復發(fā) 11%18%淋巴結轉移部位復發(fā)淋巴結轉移部位復發(fā) 18 %2%原發(fā)原發(fā)+淋巴結同時復發(fā)淋巴結同時復發(fā) 4 %2%淋巴淋巴+血行轉移血行轉移 0 %2%原發(fā)原發(fā)+血行轉移血行轉移 0 %2%血行轉移血行轉移 25%13%第二原發(fā)第二原發(fā) 7 %9%死亡死亡 7 %2

8、%無復發(fā)無復發(fā)25%49%lPC組：組：3級以上消化道毒性級以上消化道毒性33%（15/45）l 3級以上血液毒性級以上血液毒性40%lPCF組：組： 3級以上血液毒性級以上血液毒性67% （19/28）l 3級以上消化道毒性級以上消化道毒性68%lPCF組與組與INT0116比較：比較：l3級以上毒性級以上毒性97%:73% 消化道反應消化道反應 68%:32% l亞洲學者：亞洲學者：D0/D1術后同期放化療術后同期放化療l D2術后輔助治療的效果有待探索術后輔助治療的效果有待探索Korea ：D2術后術后CRT研究結果（方案同研究結果（方案同INT0116）術后術后CRT單純單純D2術術局

9、部復發(fā)局部復發(fā)14.9% (81/544)21.7% (97/446)遠地轉移遠地轉移37.7%37.7%5年生存率年生存率57.1% vs 51.0% (p=0.0198)日本和韓國胃癌日本和韓國胃癌D2術后輔助治療隨機研究對照術后輔助治療隨機研究對照KOREAJCOG 9501ACTS-GC入組例數(shù)入組例數(shù)281263529治療選擇治療選擇D2+CRTD2 onlyD2+化療（化療（S-1）3年生存年生存66%76%80%5年生存年生存57%69%INT0116(美美)JCOG9206(日日)病例數(shù)病例數(shù)281133治療選擇治療選擇手術手術+CRT單純手術單純手術D2術比率術比率10%99

10、%病理病理T3/4比率比率69%69%淋巴結轉移比率淋巴結轉移比率86%76%生存率生存率 （OS）3年年 50%3年年 66%5年年 42%5年年 61%l胃癌術后精確放療胃癌術后精確放療CTV范圍：范圍：l殘胃（吻合口）、殘胃（吻合口）、l瘤床、瘤床、l復發(fā)的高危淋巴結引流區(qū)復發(fā)的高危淋巴結引流區(qū)賁門癌胃上1/3癌食管旁淋巴結、賁門旁淋巴結（第1、2組）、小彎和大彎側淋巴結（第3、4組）、胃左動脈（第7組）、脾動脈/脾們區(qū)（第10、11組）幽門上下組？中段胃癌（胃體癌）賁門旁淋巴結（第1、2組）、小彎和大彎側淋巴結（第3-6組）、胃左動脈（第7組）、脾動脈/脾們區(qū)（第10、11組）、胰十二指腸后（第13組）、肝十二指腸韌帶（第12組）胃竇癌胃下1/3癌小彎和大彎側淋巴結（第3-6組）、胃左動脈（第7組）、肝總動脈（第8組）、腹腔動脈（第9組）、胰十二指腸后（第13組）和肝十二指腸韌帶（第12組）。不必包括脾動脈/脾們區(qū)（第10、11組）和賁門左右（第1、2組）131414151616lPTV= CTV外放外放1cml照射劑量：照射劑量：lCTV 45Gy，1.8Gy/fl高危、殘留腫瘤局部高危、殘留腫瘤局部 55-60Gyl（脊髓 45 Gy. 心臟V4030%.單側腎V202/3.肝