醫(yī)療護(hù)理文件記錄

1、 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄醫(yī)療與護(hù)理文件記錄醫(yī)療與護(hù)理文件記錄醫(yī)療與護(hù)理文件記錄 學(xué)習(xí)目標(biāo) 識(shí)記1、準(zhǔn)確敘述醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄的意義2、醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄原則及管理要求。3、準(zhǔn)確敘述醫(yī)囑處理的注意事項(xiàng)。4、準(zhǔn)確陳述病區(qū)交班報(bào)告書寫順序及要求。醫(yī)療與護(hù)理文件記錄醫(yī)療與護(hù)理文件記錄l理解理解1、描述并解釋下列概念長(zhǎng)期備用醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑2、正確區(qū)分醫(yī)囑的種類l應(yīng)用應(yīng)用1、根據(jù)所提供的資料，正確繪制體溫單和處理各種醫(yī)囑。2、運(yùn)用本章所學(xué)的知識(shí)，準(zhǔn)確書寫特殊護(hù)理記錄單、病區(qū)交班報(bào)告。3、結(jié)合臨床實(shí)踐，完成一份完整的護(hù)理病歷。課程內(nèi)容課程內(nèi)容第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求第二

2、節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫第一節(jié)第一節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求一、常用醫(yī)療和護(hù)理文件的內(nèi)容二、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義三、醫(yī)療護(hù)理文件的記錄要求四、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求五、醫(yī)療護(hù)理文件的排列順序一、常用醫(yī)療和護(hù)理文件的內(nèi)容一、常用醫(yī)療和護(hù)理文件的內(nèi)容l病歷l護(hù)理記錄單l醫(yī)囑本l護(hù)士交班報(bào)告l護(hù)理病例二、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義二、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義l信息患者信息l提供教學(xué)與科研資料l提供評(píng)價(jià)依據(jù)l提供法律依據(jù)三、醫(yī)療護(hù)理文件的記錄要求三、醫(yī)療護(hù)理文件的記錄要求l及時(shí)l準(zhǔn)確l完整l簡(jiǎn)明扼要l清晰四、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求四、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求l各種護(hù)理文

3、件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回l必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失l患者和家屬不得隨意翻閱醫(yī)療護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護(hù)理文件帶出病區(qū)四、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求四、醫(yī)療護(hù)理文件的保管要求l醫(yī)療文件應(yīng)妥善保存：出院或死亡的病案應(yīng)整理后交病案室，并按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管。體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單長(zhǎng)期保存。病區(qū)交班報(bào)告本保存1年，醫(yī)囑本保存2年，以備查閱。住院.出院后病案排列順序體溫單體溫單醫(yī)囑單醫(yī)囑單入院病歷及入院記錄入院病歷及入院記錄診斷治療計(jì)劃診斷治療計(jì)劃病程記錄病程記錄會(huì)診記錄會(huì)診記錄各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告護(hù)理記錄單

4、護(hù)理記錄單病案首頁病案首頁住院證住院證門診病案門診病案病歷首頁病歷首頁住院證住院證出院或死亡記錄出院或死亡記錄入院病歷及入院記錄入院病歷及入院記錄病程記錄病程記錄會(huì)診記錄會(huì)診記錄各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單醫(yī)囑單醫(yī)囑單體溫單體溫單第二節(jié)第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一、體溫單二、醫(yī)囑單三、出入液量記錄單四、特別護(hù)理記錄單五、病室（交班）報(bào)告六、護(hù)理病歷一、體溫單一、體溫單l用于記錄病人的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、 手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，大便、小便、出入量、血壓、體重等l住院期間體溫單排列在病歷的最前面l出院病歷體溫單排在最后面一、

5、體溫單一、體溫單l眉欄填寫l用藍(lán)鋼筆藍(lán)鋼筆填寫姓名、科別、病室、住院號(hào)及日期及住院日數(shù)等項(xiàng)目。l填寫“日期”欄時(shí)，每頁第一日應(yīng)填年、月、日，其余六天只寫日。如在六天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填年、月、日或月、日。l“住院日數(shù)”從入院第一天開始填寫，直至出院。醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時(shí)，更不能漏記。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，2424h h制記錄制記錄因搶救病人，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)因搶救病人，未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救士應(yīng)在搶救6 6h h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確，按要求分

6、別用記錄內(nèi)容必須真實(shí)、明確，按要求分別用紅、藍(lán)鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或?yàn)E紅、藍(lán)鋼筆書寫，不得涂改、剪貼，或?yàn)E用簡(jiǎn)化字。用簡(jiǎn)化字。=瞳瞳 鄧?yán)颥撪嚴(yán)颥撎顚懲暾顚懲暾痦?、逐?xiàng)填寫，不留空白，簽逐頁、逐項(xiàng)填寫，不留空白，簽全名全名 保管完整保管完整不得丟失，不得拆散、外借、損壞。不得丟失，不得拆散、外借、損壞。起始醫(yī) 囑 內(nèi) 容醫(yī)師簽名護(hù)士簽名核對(duì)簽名停止醫(yī)師簽名護(hù)士簽名日期時(shí)間日期 時(shí)間 2-99:30內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低脂飲食ATP 20mg im Qd 李明王紅劉英2-269:10李明王紅2-209:10硝苯地平 10mg Tid黃連素 0.2 Qd李明王紅劉英2-269:20李明王

7、紅記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡(jiǎn)潔、流暢、重點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的點(diǎn)突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過縮寫，避免籠統(tǒng)、含糊不清或過多修辭。多修辭。例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清例：各引流管通暢，膽汁金黃色，尿液清亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。亮，傷口敷料干燥固定，肛門未排氣。一、體溫單一、體溫單l用紅鋼筆紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第1日，依次填寫至十四天為止。若在十四天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日數(shù)作為分子進(jìn)行填寫。 。一、體溫單一、體溫單l體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制l體溫曲線的繪制l口

8、溫為藍(lán)“”，腋溫為藍(lán)“x”，肛溫為藍(lán)“O”l相鄰的溫度用藍(lán)線相連，相同兩次體溫間可不連接。l如體溫不升，與35線處劃一藍(lán)“”，并在藍(lán)點(diǎn)處向下劃箭頭“”，長(zhǎng)度不超過兩小格，并與相鄰溫度相連。一、體溫單一、體溫單l4042之間填寫l用紅鋼筆紅鋼筆在4042橫線之間相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間，時(shí)間采用24小時(shí)制 一、體溫單一、體溫單l物理降溫或藥物降溫半小時(shí)后，應(yīng)重測(cè)體溫。重測(cè)的體溫以紅“O”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次測(cè)得的溫度仍用藍(lán)線與降溫前溫度相連。l體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)試，無誤者在原體溫符

9、號(hào)上方用藍(lán)筆寫上一小英文字母“v”(verified，核實(shí))一、體溫單一、體溫單l若患者因拒測(cè)、外出進(jìn)行診療活動(dòng)或請(qǐng)假等原因未能測(cè)量體溫的，則在體溫單4042橫線之間用紅鋼筆在相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)填寫“拒測(cè)”、“外出”或“請(qǐng)假”等，并且前后兩次體溫?cái)嚅_不相連。 l需每?jī)尚r(shí)測(cè)一次體溫時(shí)，應(yīng)記錄在q2h體溫專用單上 一、體溫單一、體溫單l脈搏曲線的繪制l用紅“”表示，相鄰脈搏用紅線相連，l將實(shí)際測(cè)量的脈率或心率，用紅筆紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰脈率或心率以紅線紅線相連，相同兩次脈率或心率間可不連線 l脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外劃“O”l脈搏短絀時(shí)，心率用紅“O”表示，

10、相鄰心率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿。眉欄眉欄、繪制區(qū)、繪制區(qū)底欄底欄以中南醫(yī)院為例手術(shù)手術(shù)手術(shù)手術(shù) 18181818181820202222AAA小便用小便用“次數(shù)次數(shù)”表示，小便未解用表示，小便未解用“0 0”表示，小便失禁用表示，小便失禁用“ ”表示。表示。大便已解填寫次數(shù)，未解填寫大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0 0”，大便失禁和假肛，均用，大便失禁和假肛，均用“”表示表示灌腸用灌腸用“ E E ” 表示。表示。 “ 0/E 0/E ” 表示灌腸后無大便；表示灌腸后無大便； “ 1/E1/E ” 表示灌腸后大便表示灌腸后大便1 1次；次； “ 1 1，2/E2/E ”

11、 表示灌腸前有表示灌腸前有1 1次大便、灌腸后又有次大便、灌腸后又有2 2次大便。次大便。1 21，1/E一、體溫單一、體溫單l呼吸曲線的繪制l呼吸用藍(lán)“”l將實(shí)際測(cè)量的呼吸次數(shù)，用藍(lán)筆藍(lán)筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，相鄰的呼吸用藍(lán)線藍(lán)線相連，在相同兩次呼吸間可不連線 l呼吸與脈搏重疊時(shí)，先劃呼吸藍(lán)“”，再用紅筆在其外劃紅圈“O”l呼吸不作常規(guī)測(cè)試，特殊需要時(shí)遵醫(yī)囑執(zhí)行 一、體溫單一、體溫單l底欄填寫l用藍(lán)鋼筆藍(lán)鋼筆填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計(jì)量單位l大便次數(shù)：記前一日的大便次數(shù)，未解大便記“0”，大便失禁記“”，灌腸符號(hào)用“E”表示，12/El尿量：記前一日的總量l出入量：記前一日的出、

12、入總量，分子為出量，分母為入量一、體溫單一、體溫單l體重：以Kg計(jì)算填寫，新入院應(yīng)記，每周記錄一次l血壓：以mmHg(kPa)計(jì)算填入，新入院病人記錄，住院病人每周至少記錄一次，一日內(nèi)連續(xù)測(cè)量血壓，則上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)，術(shù)前血壓寫在前面，術(shù)后血壓寫在后面。l其他：作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要進(jìn)行填寫l頁碼：用藍(lán)鋼筆逐頁填寫 二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單l醫(yī)囑（physicians order）：是醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。l醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。l包括：l日期、時(shí)間、患者姓名、床號(hào)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)護(hù)理級(jí)別理級(jí)別、飲食、體位、藥物、

13、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)生、護(hù)士的簽名。藥物應(yīng)注明劑量、用藥途徑、時(shí)間用藥途徑、時(shí)間（或次數(shù)）分級(jí)護(hù)理分級(jí)護(hù)理護(hù)理級(jí)別適用對(duì)象護(hù)理內(nèi)容特級(jí)護(hù)理病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救安排專人24h護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫特護(hù)記錄備好急救所需藥品和用物做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保安全 一級(jí)護(hù)理病情危重，需絕對(duì)臥床休息每15-30min巡視病人一次，觀察病情及生命體征變化制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫特護(hù)記錄做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要二級(jí)護(hù)理病情較重，生活不能自理每1-2h巡視病人一次，觀察病

14、情按護(hù)理常規(guī)護(hù)理給予必要的生活及心理協(xié)助，滿足病人身心需要三級(jí)護(hù)理病情較輕，生活能基本自理每日巡視病人2次，觀察病情按護(hù)理常規(guī)護(hù)理給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促遵守院規(guī)，滿足病人身心需要醫(yī)院常用的外文縮寫及中文意譯醫(yī)院常用的外文縮寫及中文意譯醫(yī)囑單的處理方法醫(yī)囑單的處理方法概念概念根據(jù)患者病情需要擬定根據(jù)患者病情需要擬定的治療、檢查等計(jì)劃的的治療、檢查等計(jì)劃的書面囑咐書面囑咐是護(hù)士執(zhí)行治療等工作是護(hù)士執(zhí)行治療等工作的重要依據(jù)的重要依據(jù)也是操作前后查核的也是操作前后查核的依據(jù)依據(jù)內(nèi)容內(nèi)容種類種類處理處理包括：日期、時(shí)間、床包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、臥位、

15、護(hù)理級(jí)別、飲食、臥位、藥物劑量及用法、各種藥物劑量及用法、各種檢查、治療、醫(yī)生和護(hù)檢查、治療、醫(yī)生和護(hù)士的簽名。士的簽名。 長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑 備用醫(yī)囑備用醫(yī)囑護(hù)士護(hù)士簽名簽名馬蘭馬蘭李麗李麗劉鳳劉鳳青霉素青霉素80萬萬imq6h9:002011-05-03馬蘭馬蘭李麗李麗劉鳳劉鳳維生素維生素B110mgtid9:002011-05-02維生素維生素E0.1tid測(cè)測(cè)BP、pq6h劉鳳劉鳳9:0011-06流質(zhì)流質(zhì)病重病重 二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理馬蘭馬蘭李麗李麗劉鳳劉鳳內(nèi)科常規(guī)護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:002011-05-02執(zhí)行執(zhí)行時(shí)間時(shí)間醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名時(shí)間時(shí)間日期日期時(shí)間時(shí)間日期日期

16、停停 止止核對(duì)核對(duì)者者護(hù)士護(hù)士簽名簽名醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名 醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容 開開 始始長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名 陳敏 病區(qū) 內(nèi)科 床號(hào) 5床 住院號(hào)20070578長(zhǎng)期醫(yī)囑 有效時(shí)間在有效時(shí)間在24h24h以上至醫(yī)囑停止。當(dāng)以上至醫(yī)囑停止。當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。護(hù)士護(hù)士簽名簽名馬蘭馬蘭李麗李麗劉鳳劉鳳維生素維生素B110mgtid9:002011-05-02維生素維生素E0.1tid測(cè)測(cè)BP、pq6h劉鳳劉鳳9:0005-04流質(zhì)青霉素流質(zhì)青霉素80萬萬imq6h病重病重二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理馬蘭馬蘭李麗李麗劉鳳劉鳳內(nèi)科常規(guī)護(hù)理內(nèi)科常規(guī)護(hù)理9:002011-05-0

17、2執(zhí)行執(zhí)行時(shí)間時(shí)間醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名時(shí)間時(shí)間日期日期時(shí)間時(shí)間日期日期停停 止止核對(duì)核對(duì)者者護(hù)士護(hù)士簽名簽名醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名 醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容 開開 始始長(zhǎng)期醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單姓名 陳敏 病區(qū) 內(nèi)科 床號(hào) 5床 住院號(hào)20070578l護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(如服藥單、注射單、治療單、飲食單等)肌注卡 姓名 陳敏 科室 內(nèi) 床號(hào) 30 流質(zhì)青霉素80萬 im q6h轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單上簽全名上簽全名臨時(shí)醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單姓名 陳敏 病區(qū) 內(nèi)科 床號(hào) 5床 住院號(hào)20070578時(shí)時(shí) 間間日日 期期張平張平胡麗胡麗X線胸片線胸片9:002011-05-02心電圖心電圖小

18、便常規(guī)小便常規(guī)大便常規(guī)大便常規(guī) 血常規(guī)血常規(guī)明晨抽血測(cè)明晨抽血測(cè)k安定安定10mgimsos阿托品阿托品0.5mgimst胡麗胡麗青霉素皮試（）青霉素皮試（）9:002011-05-02執(zhí)行執(zhí)行者簽者簽名名執(zhí)行執(zhí)行時(shí)間時(shí)間護(hù)士護(hù)士簽名簽名醫(yī)師醫(yī)師簽名簽名醫(yī)醫(yī) 囑囑 內(nèi)內(nèi) 容容 開開 始始臨時(shí)醫(yī)囑 有效時(shí)間在有效時(shí)間在24h24h內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。行，一般只執(zhí)行一次。張平張平9:00二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單l醫(yī)囑的種類l長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。l臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。二、醫(yī)囑單二

19、、醫(yī)囑單l醫(yī)囑的種類l備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種。l (1)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：指有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。如prn。l (2)臨時(shí)備用醫(yī)囑：指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12h內(nèi)有效，必要時(shí)用，過期未執(zhí)行則失效。如sos。二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單l長(zhǎng)期醫(yī)囑的處理方法l醫(yī)生開寫長(zhǎng)期醫(yī)囑于長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，并簽上全名。l護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑單上的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行卡上，轉(zhuǎn)抄時(shí)須注明執(zhí)行的具體時(shí)間并簽全名。定期執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行卡上注明具體的執(zhí)行時(shí)間。l護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑后應(yīng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上注明執(zhí)行的時(shí)間，并簽全名。l

20、若使用序號(hào)式長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單，務(wù)必保證長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上的序號(hào)與長(zhǎng)期醫(yī)囑序號(hào)對(duì)應(yīng)，與執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容相一致。二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單l臨時(shí)醫(yī)囑處理l醫(yī)生開寫臨時(shí)醫(yī)囑于臨時(shí)醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，并簽上全名。l需立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行后，必須注明執(zhí)行時(shí)間并簽上全名。l有限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)抄至臨時(shí)治療本或交班記錄本上。會(huì)診、手術(shù)、檢查等各種申請(qǐng)單應(yīng)及時(shí)送到相應(yīng)科室。 二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單l備用醫(yī)囑的處理方法l長(zhǎng)期備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，必須注明執(zhí)行時(shí)間。護(hù)士每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，以供下一班參考。l臨時(shí)備用醫(yī)囑：由醫(yī)生開寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上，12h內(nèi)有效

21、。若過時(shí)未執(zhí)行，則由護(hù)士用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用未用”二字。二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單l停止醫(yī)囑處理l把相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項(xiàng)目注銷，同時(shí)注明停止日期和時(shí)間l在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期、時(shí)間，最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單l重整醫(yī)囑處理：凡長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過3張，或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)需重整醫(yī)囑。l由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑”，再將紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑，按原日期、時(shí)間的排列順序抄于紅線下。抄錄完畢核對(duì)無誤后簽上全名。l當(dāng)患者手術(shù)、分娩、或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑，即由醫(yī)生在原醫(yī)囑最后一項(xiàng)下面劃一紅橫線，并在其下用紅筆寫“術(shù)后醫(yī)囑術(shù)后醫(yī)囑”、“分

22、娩醫(yī)囑分娩醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”等，然后再開寫新醫(yī)囑，紅線以上的醫(yī)囑自行停止。l醫(yī)生重整醫(yī)囑后，由當(dāng)班護(hù)士核對(duì)無誤后在整理之后的有效醫(yī)囑執(zhí)行者欄內(nèi)簽上全名。二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單l注意事項(xiàng)l醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑l處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑 l對(duì)有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行l(wèi)醫(yī)囑需每班、每日核對(duì)，每周總查對(duì)，查對(duì)后簽全名二、醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單l凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明l凡是寫在醫(yī)囑本上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑,不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名三、出入液量記錄單三

23、、出入液量記錄單l常用于休克、大面積燒傷、大手術(shù)后或心臟病、腎臟疾病、肝硬化腹水等患者 三、出入液量記錄單三、出入液量記錄單l記錄內(nèi)容和要求l每日攝入量：包括每日的飲水量、食物中的食物中的含水量含水量、輸液量、輸血量等。l每日排出量：主要為尿量，此外其他途徑的排出液，如大便量、嘔吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、創(chuàng)面滲液量等，也應(yīng)作為排出量加以測(cè)量和記錄。除大便記錄次數(shù)外，液體以ml為單位記錄。三、出入液量記錄單三、出入液量記錄單l記錄方法l用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項(xiàng)l日間7時(shí)至19時(shí)用藍(lán)鋼筆藍(lán)鋼筆記錄，夜間19時(shí)至次晨7時(shí)用紅鋼筆紅鋼筆記錄l記錄同一時(shí)間的攝入量和排出量，在同一橫格上

24、開始記錄；對(duì)于不同時(shí)間的攝入量和排出量，應(yīng)各自另起一行記錄l12h或24h就患者的出入量做一次小結(jié)或總結(jié)l不需繼續(xù)記錄出入液量后，記錄單無須保存四、特別護(hù)理記錄單四、特別護(hù)理記錄單l危重、大手術(shù)后或特殊治療須嚴(yán)密觀察病情的病人，以便及時(shí)了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。四、特別護(hù)理記錄單四、特別護(hù)理記錄單l記錄內(nèi)容l-患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)等特別護(hù)理記錄單特別護(hù)理記錄單姓名 陳蘭 病區(qū) 內(nèi)科 床號(hào) 3床 住院號(hào)20071020時(shí)間時(shí)間體溫體溫（） 脈脈搏搏（次（次min)呼吸呼吸（次（次min)血壓血壓(mmHg)

25、 入量入量 出量出量病人情病人情況與護(hù)況與護(hù)理記錄理記錄簽名簽名項(xiàng)目項(xiàng)目實(shí)入實(shí)入量量(ml)小便小便(ml)大便大便(ml)其他其他(ml)10-203:0037.69823李莉李莉4:00125/70李莉李莉6：00稀飯稀飯160嘔吐嘔吐50患者嘔患者嘔吐吐1次，次，為胃內(nèi)為胃內(nèi)容物容物李莉李莉7：00餅干餅干25未嘔吐未嘔吐李莉李莉總總24小時(shí)小時(shí)出入出入水量水量8：00120/72同型同型血血200患者精患者精神較差，神較差，正在輸正在輸血，暫血，暫無輸血無輸血反應(yīng)反應(yīng)劉梅劉梅四、特別護(hù)理記錄單四、特別護(hù)理記錄單l記錄方法l用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項(xiàng)l日間7時(shí)至19時(shí)用藍(lán)鋼筆藍(lán)鋼筆記錄，夜間1

26、9時(shí)至次晨7時(shí)用紅鋼筆紅鋼筆記錄。l及時(shí)準(zhǔn)確地記錄患者的生命體征、出入量等。l病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄患者的病情變化，治療、護(hù)理措施以及效果，并簽全名。l12h或24h就患者的總出入量、病情、治療護(hù)理做一次小結(jié)或總結(jié)。12h小結(jié)用藍(lán)鋼筆藍(lán)鋼筆書寫，24h總結(jié)用紅紅鋼筆鋼筆書寫。l患者出院或死亡后，特別護(hù)理記錄單應(yīng)隨病歷留檔保存。五、病室（交班）報(bào)告五、病室（交班）報(bào)告l由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告。其內(nèi)容為值班期間病室的情況及病人動(dòng)態(tài)變化。l交班內(nèi)容l出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者：說明離開時(shí)間，轉(zhuǎn)出患者注明轉(zhuǎn)何院何科，死亡患者注明搶救時(shí)間及其死亡時(shí)間l新入院或轉(zhuǎn)入的病人：入科時(shí)間，病人主訴發(fā)病經(jīng)過和主

27、要癥狀、體征，有無過敏史，給予的治療和護(hù)理措施及效果等五、病室（交班）報(bào)告五、病室（交班）報(bào)告l交班內(nèi)容l危重患者：生命體征、神志、病情動(dòng)態(tài)、特殊的搶救治療、護(hù)理措施及其效果等。l手術(shù)患者：準(zhǔn)備手術(shù)的患者應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況等。當(dāng)天手術(shù)患者需寫明麻醉種類，手術(shù)名稱及過程，麻醉清醒時(shí)間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。 五、病室（交班）報(bào)告五、病室（交班）報(bào)告l交班內(nèi)容l產(chǎn)婦：產(chǎn)式、胎次、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口及惡露情況。l老年、小兒和生活不能自理的病人：生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理、褥瘡護(hù)理及飲食護(hù)理。l其他：心理狀態(tài);睡眠情況;治療效果;藥物反應(yīng)和需要重點(diǎn)觀察項(xiàng)目;注意事項(xiàng)及完成的事項(xiàng)。五、病室（交班）報(bào)告五、病室（交班）報(bào)告l書寫順序l填寫欄目所列的各項(xiàng) l根據(jù)下列順序，按床號(hào)先后書寫l（1）先填寫當(dāng)日離開病區(qū)的患者：即出院、轉(zhuǎn)出(注明轉(zhuǎn)何院、何科)、死亡(注明原因與時(shí)間)。l（2）再寫進(jìn)入病區(qū)的患者：即新入院或轉(zhuǎn)入患者(注明何科、何院轉(zhuǎn)入)。l（3）最后寫本班重點(diǎn)患者：即手術(shù)、分娩、重危及有異常情況的患者。五、病室（交班）報(bào)告五、病室（交班）報(bào)告l書寫要求l應(yīng)在經(jīng)常巡