第四章酸堿平衡

1、 Acid-Base Disturbance酸能提供質(zhì)子能提供質(zhì)子 (H) 的物質(zhì)的物質(zhì)堿能接受質(zhì)子的物質(zhì)（能接受質(zhì)子的物質(zhì)（A ）如如: OH HCO3 NH3 Pr HCO3 + H+ H2CO3 Pr + H+ HPr 如如: HCl H2CO3 H2SO4 NH4+ H2CO3 H+ + HCO3 酸來來源源CO2CO2CO2固定酸固定酸 (fixed acid) 50-100mmol/d揮發(fā)性酸揮發(fā)性酸 (volatile acid) 15mol/dH2CO3糖、蛋白質(zhì)、脂肪氧化終產(chǎn)物糖、蛋白質(zhì)、脂肪氧化終產(chǎn)物 CO2 H + HCO3 HA分解代謝生成分解代謝生成蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) (H

2、2SO4、H3PO4、尿酸尿酸)；脂肪脂肪(酮體酮體)糖酵解糖酵解(甘油酸、丙酮酸、乳酸甘油酸、丙酮酸、乳酸)；糖氧化糖氧化(三羧酸三羧酸) H + A CO2H2O CA堿來來源源體內(nèi)物質(zhì)代謝產(chǎn)生體內(nèi)物質(zhì)代謝產(chǎn)生氨基酸氨基酸蔬菜瓜果所含有機(jī)酸鹽蔬菜瓜果所含有機(jī)酸鹽檸檬酸鹽、蘋果酸鹽、草酸鹽檸檬酸鹽、蘋果酸鹽、草酸鹽NaHCO3 KHCO3NH3代謝轉(zhuǎn)化代謝轉(zhuǎn)化 尿素尿素肝脫氨基脫氨基pH 7.4 (7.357.45)酸 H2CO3CO2CO2CO2堿 HCO3-肺呼吸肺呼吸體液、細(xì)胞緩沖體液、細(xì)胞緩沖腎分泌排出腎分泌排出外界外界 攝入攝入代謝代謝產(chǎn)生產(chǎn)生酸 H2CO3堿 HCO3- 20 1

3、pH 7.4酸 H2CO3CO2CO2CO2堿 HCO3-外界外界 攝入攝入代謝代謝產(chǎn)生產(chǎn)生pH 7.4 (7.357.45)酸 H2CO3堿 HCO3- 20 1pH 7.4酸 H2CO3堿 HCO3- 20 1酸中毒酸中毒堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性 代謝性代謝性肺呼吸肺呼吸體液、細(xì)胞緩沖體液、細(xì)胞緩沖腎分泌排出腎分泌排出體液緩沖系統(tǒng)體液緩沖系統(tǒng)肺的調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié)組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié) 緩沖系統(tǒng)：由弱酸及其對(duì)應(yīng)的弱堿構(gòu)成的緩沖系統(tǒng)：由弱酸及其對(duì)應(yīng)的弱堿構(gòu)成的 具有緩沖酸或堿能力的混合溶液體系具有緩沖酸或堿能力的混合溶液體系H2CO3 H HCO3弱酸弱酸共扼堿共扼堿（一）體

4、液緩沖系統(tǒng)（一）體液緩沖系統(tǒng) H2CO3 H2O NaHCO3NaCl H2CO3 NaHCO3 NaOHHCl H2CO3 HCO3 H 35 (血漿）血漿） 18 (細(xì)胞內(nèi)）細(xì)胞內(nèi)） HHb Hb H H2PO4 HPO4 H 5HPr Pr H 7體液中的緩沖系統(tǒng)體液中的緩沖系統(tǒng)HHbO2 HbO2 H 緩沖酸緩沖酸 緩沖堿緩沖堿 占全血緩沖容量占全血緩沖容量()35血腦屏障CO2 H+中樞化感器中樞化感器外周化感器外周化感器H+ 肺通過改變CO2的排出量調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度，來維持血漿pH相對(duì)恒定（二）肺的調(diào)節(jié)（二）肺的調(diào)節(jié)CO2呼吸中樞呼吸中樞血液延髓(80 mmHg)CO2H+ + H

5、CO3 H2CO3 H2O + CO2體細(xì)胞體細(xì)胞血液血液H+（三）組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)（三）組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)紅細(xì)胞紅細(xì)胞HbO2 / HHbOHb / HHbHCO3ClPr / HPr HPO42 / H2PO4 K調(diào)節(jié)方式調(diào)節(jié)方式NH4的生成和排出的生成和排出（四）腎的調(diào)節(jié)（四）腎的調(diào)節(jié)泌泌H和重吸收和重吸收HCO3 腎主要通過排酸或保堿作用來維持腎主要通過排酸或保堿作用來維持HCO3 濃度和血漿濃度和血漿pH的相對(duì)恒定的相對(duì)恒定重吸收重吸收HCO3排出固定酸排出固定酸排酸保堿排酸保堿起效慢起效慢作用久作用久 1. H的分泌和的分泌和HCO3的重吸收的重吸收 泌H和重吸收HCO 3血血管管血血管

6、管Cl- -關(guān)鍵酶：關(guān)鍵酶：CA 2. 銨鹽的生成和排出銨鹽的生成和排出關(guān)鍵酶：關(guān)鍵酶：GT血血管管血血管管 集合集合近曲腎小管分泌NH4HNH4退出退出主菜單主菜單pH 取決于取決于HCO3 和和 H2CO3 的比值的比值pHHCO3H2CO3代謝性代謝性因素的影響因素的影響代謝性代謝性酸中毒酸中毒代謝性代謝性堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性因素的影響因素的影響呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性堿中毒堿中毒一、酸堿平衡紊亂的分類一、酸堿平衡紊亂的分類= 20:1 = 7.4（酸堿平衡）二、常用檢測(cè)指標(biāo)及其意義二、常用檢測(cè)指標(biāo)及其意義(一) pH 和 H+濃度(二) 動(dòng)脈血 CO2分壓(三) 標(biāo)準(zhǔn)碳

7、酸氫鹽(SB) 和實(shí)際碳酸氫鹽(AB) (四) 緩沖堿（buffer base, BB）(六) 陰離子間隙（anion gap, AG）(五) 堿剩余（base excess, BE）HCO3-H2CO3PaCO2= 6.1lg240.03 40= 7.40pH = -lg H = 意義：意義：判斷酸判斷酸或堿紊亂或堿紊亂不能確不能確定紊亂的定紊亂的性質(zhì)性質(zhì)(一一) pH和和H+濃度濃度HA Ka = H A緩沖體系中：酸緩沖體系中：酸(HA) = H + 堿堿(A)H = Ka HAA= 6.1lg241.2Henderson-Hasselbalch 方程式方程式pKalgA HApH =

8、pKa + log (base / acid) 是血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子所產(chǎn)生的張力（PaCO2） 反映肺的通氣狀態(tài)，與肺的通氣量成反比正常值：33-46mmHg(4.39-6.25kPa)意義：意義： 反映呼吸性酸堿紊亂反映呼吸性酸堿紊亂代謝性酸堿紊亂后的呼吸代償代謝性酸堿紊亂后的呼吸代償(二二) 動(dòng)脈血?jiǎng)用}血CO2分壓分壓全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下所測(cè)得的血漿全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下所測(cè)得的血漿HCO3-含量含量正常值：正常值：22-27mmol/L (24)意義：意義：反映代謝性酸堿紊亂反映代謝性酸堿紊亂呼吸性酸堿紊亂后的腎代償呼吸性酸堿紊亂后的腎代償(三三) 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 和實(shí)際碳

9、酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽 （PaCO2 40mmHg, T 38, Hb飽和度100）不受呼吸因素影響，為判斷代謝性因素的指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 (standard bicarbonate, SB) 實(shí)際碳酸氫鹽實(shí)際碳酸氫鹽 (actual bicarbonate, AB) 實(shí)際碳酸氫鹽實(shí)際碳酸氫鹽 (actual bicarbonate, AB)隔絕空氣的血標(biāo)本測(cè)得的隔絕空氣的血標(biāo)本測(cè)得的HCO3-實(shí)際含量實(shí)際含量意義：意義：受呼吸和代謝兩方面的影響受呼吸和代謝兩方面的影響 正常：正常：ABSB 24mmol/L時(shí)時(shí) AB ，SB 同時(shí)升高或降低，反映代謝因素同時(shí)升高或降低，反映代謝因素

10、 AB SB，表示表示CO2有潴留有潴留 AB SB，表示表示CO2排出過多排出過多合并呼吸因素合并呼吸因素(三三) 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 和實(shí)際碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 (standard bicarbonate, SB) 包括血液中一切具有緩沖作用的陰離子總和。包括血液中一切具有緩沖作用的陰離子總和。正常值：正常值：45-52mmol/L(48)意義：意義：反映代謝性因素的指標(biāo)反映代謝性因素的指標(biāo)(四四) 緩沖堿緩沖堿（buffer base, BB）HCO3 ， Hb ， HbO2 ， Pr ， HPO4 標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿

11、滴定全血標(biāo)本至 pH7.40 時(shí)所需的酸或堿的量時(shí)所需的酸或堿的量 (mmol/L)正常值：正常值：3.0 3.0 mmol/L意義：意義：反映代謝性因素的變化反映代謝性因素的變化 BE負(fù)值負(fù)值 (滴堿滴堿) 增加，代謝性酸中毒增加，代謝性酸中毒 BE正值正值 (滴酸滴酸) 增加，代謝性堿中毒增加，代謝性堿中毒(五五) 堿剩余（堿剩余（base excess, BE） 血漿中未測(cè)定的陰離子與未測(cè)定的陽(yáng)離子的差值血漿中未測(cè)定的陰離子與未測(cè)定的陽(yáng)離子的差值A(chǔ)G UA UCNa (Cl-HCO3-) 140 （104 24）12mmol/L （10-14）意義：意義：區(qū)分代謝性酸中毒的類型區(qū)分代謝性

12、酸中毒的類型診斷混合型酸堿平衡混亂診斷混合型酸堿平衡混亂(六六)陰離子間隙（陰離子間隙（anion gap, AG）UC(?)Cl-(104)UA (?)HCO3- (24)Na+(140) AG 細(xì)胞外液細(xì)胞外液H+增加和增加和/或或HCO3-丟失丟失 血漿血漿HCO3-減少減少 pH呈降低趨勢(shì)呈降低趨勢(shì) pHH2CO3HCO3 20 1pH (一一)原因和機(jī)制原因和機(jī)制HCO3直接丟失過多代謝功能障礙腎排酸保堿功能障礙腎排酸保堿功能障礙其他原發(fā)性減少原發(fā)性減少HCO3-(一一)原因和機(jī)制原因和機(jī)制HCO3直接丟失過多直接丟失過多代謝功能障礙代謝功能障礙腎排酸保堿功能障礙腎排酸保堿功能障礙其

13、他其他原發(fā)性減少原發(fā)性減少HCO3-腎功能衰竭腎功能衰竭腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑(一一)原因和機(jī)制原因和機(jī)制HCO3直接丟失過多直接丟失過多代謝功能障礙代謝功能障礙腎排酸保堿功能障礙腎排酸保堿功能障礙其他其他原發(fā)性減少原發(fā)性減少HCO3- 腸液胰液膽汁喪失腸液胰液膽汁喪失 （腹瀉、腸道引流） 血漿滲出血漿滲出 （大面積燒傷）(一一)原因和機(jī)制原因和機(jī)制HCO3直接丟失過多直接丟失過多腎排酸保堿功能障礙腎排酸保堿功能障礙其他其他原發(fā)性減少原發(fā)性減少HCO3-代謝功能障礙代謝功能障礙乳酸酸中毒乳酸酸中毒 生成過多(缺血缺氧) 利用障礙(嚴(yán)重肝病)酮癥酸中毒酮癥酸中毒

14、 脂肪分解(糖尿病、饑餓）(一一)原因和機(jī)制原因和機(jī)制HCO3直接丟失過多直接丟失過多代謝功能障礙代謝功能障礙腎排酸保堿功能障礙腎排酸保堿功能障礙其他其他原發(fā)性減少原發(fā)性減少HCO3-外源性固定酸攝入過多外源性固定酸攝入過多 水楊酸、含氯成酸藥物(NH4Cl)高鉀血癥高鉀血癥 細(xì)胞內(nèi)外H+/K+交換 (胞外酸中毒胞內(nèi)堿中毒)血液稀釋血液稀釋 快速大量輸入無(wú)HCO 3液體AGHCO3-Na+Cl-Normal AGNormalAGHCO3-Na+Cl-AGHCO3-Na+Cl-High AG(二二) 分類分類 AG增高型代酸（增高型代酸（AG增高，血氯正常）增高，血氯正常）常見原因常見原因固定酸

15、固定酸 產(chǎn)生過多：產(chǎn)生過多： 乳酸酸中毒 酮癥酸中毒 攝入過多：攝入過多： 水楊酸 排泄障礙：排泄障礙： 腎功能衰竭AGHCO3-Na+Cl-Normal AGNormalAGHCO3-Na+Cl-AGHCO3-Na+Cl-High AG(二二) 分類分類 AG正常型代酸（正常型代酸（AG正常，血氯增高）正常，血氯增高）常見原因常見原因HCO3 消化道丟失：消化道丟失： 腹瀉 腸道引流 腎泌氫功能障礙：腎泌氫功能障礙： 輕中度腎衰 腎小管性酸中毒 碳酸酐酶抑制劑 攝入成酸性藥攝入成酸性藥氯化銨 高鉀血癥高鉀血癥 血液及細(xì)胞內(nèi)的緩沖代償調(diào)節(jié)血液及細(xì)胞內(nèi)的緩沖代償調(diào)節(jié) 肺的代償肺的代償 腎的代償腎

16、的代償(三三) 機(jī)體的代償機(jī)體的代償 血漿緩沖血漿緩沖緩沖作用緩沖作用即刻即刻發(fā)生，發(fā)生，HCO3- 被不斷消耗被不斷消耗特點(diǎn)特點(diǎn) 血液及細(xì)胞內(nèi)的緩沖代償調(diào)節(jié)血液及細(xì)胞內(nèi)的緩沖代償調(diào)節(jié)H HCO3-H2CO3CO2 H2O肺肺H特點(diǎn)特點(diǎn)2-4小時(shí)起作用，易引起小時(shí)起作用，易引起高鉀血癥高鉀血癥Pr / HPr HPO42 / H2PO4 K細(xì)胞細(xì)胞 血液及細(xì)胞內(nèi)的緩沖代償調(diào)節(jié)血液及細(xì)胞內(nèi)的緩沖代償調(diào)節(jié) 細(xì)胞內(nèi)緩沖細(xì)胞內(nèi)緩沖特點(diǎn)特點(diǎn)H頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器化學(xué)感受器主動(dòng)脈體呼吸中樞呼吸中樞興奮興奮呼吸頻率呼吸頻率深度增加深度增加CO2排出排出 快速快速 (數(shù)分鐘數(shù)分鐘) 啟動(dòng)，啟動(dòng)，30分鐘見效，分

17、鐘見效，12-24小時(shí)達(dá)高峰小時(shí)達(dá)高峰pH 肺的代償肺的代償PaCO2 HCO3-PaCO2 回吸收回吸收HCO3- NH4 和酸性磷酸鹽排出和酸性磷酸鹽排出 pHHCO3-PaCO2特點(diǎn)特點(diǎn)起效慢，數(shù)小時(shí)后開始，起效慢，數(shù)小時(shí)后開始，3-5天達(dá)高峰天達(dá)高峰對(duì)腎臟疾病引起的代酸代償作用差對(duì)腎臟疾病引起的代酸代償作用差 腎的代償腎的代償H HCO3-代酸代酸 CA、GT活性活性 代償結(jié)果代償結(jié)果 代償若能使HCO3- / H2CO3比值接近 20 :1，pH可在正常范圍內(nèi)，稱為代償性代謝性酸中毒。 反之，pH下降，稱為失代償性代謝性酸中毒。血?dú)夥治鰠?shù)變化趨勢(shì)血?dú)夥治鰠?shù)變化趨勢(shì) 原發(fā)變化：pH

18、降低 SB，AB，BB降低，BE負(fù)值增加 繼發(fā)變化(呼吸代償) ：PaCO2降低， ABSB心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 室性心律失常室性心律失常 心收縮力降低心收縮力降低 血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低(四四) 對(duì)對(duì)機(jī)體的影響機(jī)體的影響室性心律失常室性心律失常重度高血鉀由于嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯和心肌興奮重度高血鉀由于嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯和心肌興奮性消失，可造成致死性心律失常如心室纖顫、性消失，可造成致死性心律失常如心室纖顫、心搏驟停心搏驟停。(血鉀血鉀)(H+ 抑制興奮抑制興奮-收縮耦聯(lián)收縮耦聯(lián))心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 室性心律失常室性心律失常 心收縮力降低心收縮力降低 血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)

19、性降低血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低(四四) 對(duì)對(duì)機(jī)體的影響機(jī)體的影響 輕度酸中毒輕度酸中毒 交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮， 心率加快和心肌收縮性增強(qiáng)。心率加快和心肌收縮性增強(qiáng)。 嚴(yán)重酸中毒嚴(yán)重酸中毒 過多過多H+ 興奮興奮- -收縮偶聯(lián)障礙收縮偶聯(lián)障礙 心肌收縮力降低心肌收縮力降低。心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 室性心律失常室性心律失常 心收縮力降低心收縮力降低 血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低(四四) 對(duì)對(duì)機(jī)體的影響機(jī)體的影響可致血管擴(kuò)張，血壓下降。可致血管擴(kuò)張，血壓下降。(四四) 對(duì)對(duì)機(jī)體的影響機(jī)體的影響中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng) 抑制狀態(tài)抑制狀態(tài)（乏力，倦

20、怠，嗜睡，意識(shí)障礙，昏迷） 氧化磷酸化抑制氧化磷酸化抑制 ATP減少減少 能量供應(yīng)不足能量供應(yīng)不足 谷氨酸脫羧酶活性增強(qiáng)谷氨酸脫羧酶活性增強(qiáng) g g-氨基丁酸增多氨基丁酸增多 預(yù)防和治療原發(fā)病預(yù)防和治療原發(fā)病 補(bǔ)充堿性藥物，首選補(bǔ)充堿性藥物，首選 碳酸氫鈉碳酸氫鈉 三羥甲基氨基甲烷(THAM) 抑制呼吸 糾酸同時(shí)，應(yīng)注意糾正低血鉀和低血鈣。糾酸同時(shí)，應(yīng)注意糾正低血鉀和低血鈣。 酸中毒時(shí)游離鈣增多，酸中毒糾正后，游離鈣明顯減少，有時(shí)可出現(xiàn)手腳抽搐，(五五) 防治原則防治原則 Ca2+血漿蛋白血漿蛋白 結(jié)合鈣結(jié)合鈣 OH H CO3排出障礙或吸入過多排出障礙或吸入過多 血漿血漿H2CO3升高升高

21、pH呈降低趨勢(shì)呈降低趨勢(shì) pHHCO3 H2CO3 20SB， 繼發(fā)變化繼發(fā)變化 (腎和細(xì)胞代償)：HCO3-升高升高 SB、AB、BB升高升高，BE正值升高正值升高CO2的直接的直接舒血管作用舒血管作用顱內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓升高頭痛頭痛對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能影響功能影響精神錯(cuò)亂、震顫精神錯(cuò)亂、震顫嗜睡、昏迷嗜睡、昏迷(肺性腦病肺性腦病)(四四) 對(duì)對(duì)機(jī)體的影響機(jī)體的影響CO2麻醉麻醉腦血管擴(kuò)張腦血管擴(kuò)張 病因?qū)W治療病因?qū)W治療 防治原發(fā)病 發(fā)病學(xué)治療發(fā)病學(xué)治療 改善通氣(人工呼吸)，謹(jǐn)防PaCO2迅速下降 慢性呼酸，慎用堿性藥慢性呼酸，慎用堿性藥 (HCO3已代償升高)(五五) 防治原則防

22、治原則 pHHCO3H2CO3 20 1pH 細(xì)胞外液堿增多或細(xì)胞外液堿增多或H+丟失丟失 血漿血漿HCO3- 增多增多 pH呈上升趨勢(shì)呈上升趨勢(shì)(一一)原因和機(jī)制原因和機(jī)制經(jīng)胃丟失經(jīng)胃丟失 經(jīng)胃丟失經(jīng)胃丟失 經(jīng)腎丟失 H+丟失丟失過多過多HCO3過負(fù)荷過負(fù)荷酸性胃液酸性胃液大量丟失大量丟失劇烈嘔吐劇烈嘔吐胃液吸引術(shù)胃液吸引術(shù)H+移入移入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)(一一)原因和機(jī)制原因和機(jī)制經(jīng)胃丟失經(jīng)胃丟失 經(jīng)腎丟失經(jīng)腎丟失 腎小管泌腎小管泌H H+ +、K K+ +和和ClCl- - 重吸收重吸收HCOHCO3 3- - 應(yīng)用利尿劑應(yīng)用利尿劑(噻嚓或髓袢類噻嚓或髓袢類)：抑制髓袢升支對(duì)抑制髓袢升支對(duì)ClC

23、l-、NaNa+ +的的重吸收重吸收, 使到達(dá)遠(yuǎn)端小管液量使到達(dá)遠(yuǎn)端小管液量和流速增加；和流速增加；利尿使有效循環(huán)血量減少，利尿使有效循環(huán)血量減少，R-AR-A系統(tǒng)激活，醛固酮分泌系統(tǒng)激活，醛固酮分泌 。應(yīng)用利尿劑應(yīng)用利尿劑(噻嚓或髓袢類噻嚓或髓袢類)：H+丟失丟失過多過多HCO3過負(fù)荷過負(fù)荷H+移入移入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)低鉀低氯性堿中毒低鉀低氯性堿中毒經(jīng)腎丟失經(jīng)腎丟失 H+丟失丟失過多過多(一一)原因和機(jī)制原因和機(jī)制經(jīng)胃丟失經(jīng)胃丟失 經(jīng)腎丟失經(jīng)腎丟失 HCO3過負(fù)荷過負(fù)荷刺激集合管氫泵泌刺激集合管氫泵泌H H+ +保保NaNa+ +排排K K+ +促進(jìn)泌促進(jìn)泌H H+ +原發(fā)性醛固酮增多：原發(fā)性醛

24、固酮增多： 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤繼發(fā)性醛固酮增多：繼發(fā)性醛固酮增多： 創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激腎上腺皮質(zhì)激素過多腎上腺皮質(zhì)激素過多H+移入移入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)低鉀性堿中毒低鉀性堿中毒(一一)原因和機(jī)制原因和機(jī)制輸入過多堿性藥物輸入過多堿性藥物或含檸檬酸鹽抗凝庫(kù)存血或含檸檬酸鹽抗凝庫(kù)存血HCO3生成過多生成過多攝入有機(jī)酸鹽（乳酸攝入有機(jī)酸鹽（乳酸鈉鈉、乙酸、乙酸鈉鈉）H+丟失丟失過多過多HCO3過負(fù)荷過負(fù)荷脫水（濃縮性堿中毒）脫水（濃縮性堿中毒）H+移入移入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)(一一)原因和機(jī)制原因和機(jī)制細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外H- K交換交換 胞外液胞外液H 腎排腎排H 、重吸收HCO

25、3 ( (反常性酸性尿反常性酸性尿) )H+丟失丟失過多過多HCO3過負(fù)荷過負(fù)荷H+移入移入細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi) 鹽水反應(yīng)性堿中毒鹽水反應(yīng)性堿中毒 Saline-responsive alkalosis 鹽水抵抗性堿中毒鹽水抵抗性堿中毒 Saline-resistant alkalosis(二二)分類分類ECF K+ Cl 嘔吐嘔吐胃液吸引胃液吸引利尿利尿鹽水治鹽水治療有效療有效鹽水治鹽水治療無(wú)效療無(wú)效全身性水腫全身性水腫原發(fā)性醛固酮增多原發(fā)性醛固酮增多Cushing 綜合癥綜合癥嚴(yán)重低鉀嚴(yán)重低鉀醛固酮醛固酮 K+ 血液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換血液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換 (即刻) 呼吸代償呼吸代償

26、(快速快速，幾分鐘24小時(shí))OH-H2CO3/H2PO4-H K交換交換呼吸抑制（淺慢呼吸抑制（淺慢CO2排出排出） 限度限度PaCO2 55 mmHg） 腎臟代償腎臟代償 (緩慢緩慢，35天)CA, GT活性活性 泌泌H泌泌NH4 HCO3 -重吸收重吸收 HCO3- / buf - K (三三)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)代償結(jié)果代償結(jié)果 經(jīng)代償經(jīng)代償HCO3- / H2CO3 接近接近20:1時(shí)，時(shí)，pH在在正常正常范圍，為范圍，為代償性代堿。代償性代堿。反之則為反之則為失代償性代堿失代償性代堿血?dú)夥治鰠?shù)變化趨勢(shì)血?dú)夥治鰠?shù)變化趨勢(shì) 原發(fā)性變化：原發(fā)性變化：pH升高，升高，HCO3-升

27、高升高 SB、AB、BB升高升高，BE正值增加正值增加 繼發(fā)性變化：繼發(fā)性變化：PaCO2 升高升高(呼吸代償) , ABSB中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變功能改變煩躁不安煩躁不安精神錯(cuò)亂精神錯(cuò)亂意識(shí)障礙意識(shí)障礙g g- 氨基丁酸氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶活性轉(zhuǎn)氨酶活性 谷氨酸脫谷氨酸脫羧酶活性羧酶活性 血紅蛋白氧血紅蛋白氧離曲線左移離曲線左移神經(jīng)肌肉興神經(jīng)肌肉興奮性升高奮性升高低鉀血癥低鉀血癥(四四)對(duì)對(duì)機(jī)體的影響機(jī)體的影響Hb氧離曲線左移氧離曲線左移- 氨基丁酸氨基丁酸 代償性呼吸抑制代償性呼吸抑制供氧不足供氧不足中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變功能改變Krebs cyclea-酮戊二酸 琥珀酸琥珀

28、酸GD AT谷氨酸谷氨酸 g-g-GABA中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變功能改變血紅蛋白氧血紅蛋白氧離曲線左移離曲線左移神經(jīng)肌肉興神經(jīng)肌肉興奮性升高奮性升高低鉀血癥低鉀血癥(四四)對(duì)對(duì)機(jī)體的影響機(jī)體的影響腱反射亢進(jìn)腱反射亢進(jìn)抽搐、驚厥抽搐、驚厥pH 游離游離Ca2+ Ca2+血漿蛋白血漿蛋白 結(jié)合鈣結(jié)合鈣 OH H 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變功能改變精神癥狀精神癥狀意識(shí)障礙意識(shí)障礙血紅蛋白血紅蛋白釋放氧釋放氧 血紅蛋白氧血紅蛋白氧離曲線左移離曲線左移神經(jīng)肌肉興神經(jīng)肌肉興奮性升高奮性升高低鉀血癥低鉀血癥(四四)對(duì)對(duì)機(jī)體的影響機(jī)體的影響腦供氧不足腦供氧不足中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變功

29、能改變血紅蛋白氧血紅蛋白氧離曲線左移離曲線左移神經(jīng)肌肉興神經(jīng)肌肉興奮性升高奮性升高低鉀血癥低鉀血癥(四四)對(duì)對(duì)機(jī)體的影響機(jī)體的影響肌無(wú)力、麻痹肌無(wú)力、麻痹心律失常心律失常胞外鉀移入胞內(nèi)腎排鉀增加 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 鹽水反應(yīng)性代堿鹽水反應(yīng)性代堿 口服或靜注鹽水（補(bǔ)充ECF、 Cl ） 缺K 者同時(shí)補(bǔ)K 鹽水抵抗性代堿鹽水抵抗性代堿 全身水腫者用碳酸酐酶抑制劑(乙酰唑胺)，減少泌H和重吸收HCO3- 。 醛固酮增多者用抗醛固酮藥(安替舒酮)補(bǔ)鉀(五五) 防治原則防治原則 20 1pH pHHCO3H2CO3 肺通氣過度肺通氣過度 血漿血漿H2CO3減少減少 pH呈升高趨勢(shì)呈升高趨勢(shì)(一一) 原因和機(jī)制原因和機(jī)制呼吸中樞直接刺激呼吸中樞直接刺激 或精神障礙或精神障礙人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)脱跹Y和肺疾患低氧血癥和肺疾患機(jī)體代謝旺盛機(jī)體代謝旺盛肺通