護理工作制度與崗位職責(zé)【精選文檔】

1、護理工作制度與崗位職責(zé)【精選文檔】護理工作制度護理部工作制度1. 負(fù)責(zé)制定全院護理工作計劃、管理目標(biāo)和管理標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)院長審批后組織實施。2. 護理部實行總護士長與護士長二級管理體制，負(fù)責(zé)全院護理人員的聘任、調(diào)配、培訓(xùn)、獎懲等有關(guān)事宜。提出對護理人員的晉升、晉級、任免以及調(diào)動的意見;負(fù)責(zé)對護理人員技術(shù)檔案的登記與管理.3. 護理部定期討論在貫徹醫(yī)院護理的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進意見與措施,并有反饋記錄文件。4. 護理部要有例會制度,有年計劃、季度計劃、周工作重點，并認(rèn)真組織落實，年終有總結(jié)。5. 建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規(guī)及各級護理人員崗位責(zé)任制度.6

2、. 健全護士長的考核標(biāo)準(zhǔn),護理部每月匯總護士長的月報表,發(fā)現(xiàn)問題及時解決。7. 建立護理不良事件報告程序,以促進護理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)改進。8. 定期不定期開展多種形式的護理質(zhì)量管理活動，將護理質(zhì)量控制的信息傳達到科室及各級護士.9. 負(fù)責(zé)全院護士的繼續(xù)教育和護生、進修生的教學(xué)工作。10. 定期對護理人員崗位技術(shù)能力實施評價工作.治療室工作制度1. 保持室內(nèi)清潔,整齊，有專人負(fù)責(zé)。室內(nèi)每天用紫外線照射消毒兩次，每次30分鐘。定期進行空氣和無菌物品采樣培養(yǎng)，并有登記簽名.2. 器械物品放在固定位置，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)。3. 各種內(nèi)、外用藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。4.

3、毒、麻、限劇及貴重藥應(yīng)當(dāng)加鎖保管，嚴(yán)格交接班。5. 高濃度電解質(zhì)液、氯化鉀等高危性藥物單獨存放，超正常劑量使用有嚴(yán)格的流程規(guī)范管理。6. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。除工作人員外，其他人員不許在室內(nèi)逗留。7. 干缸無菌持物鉗，每4小時更換滅菌1次。8. 已用過的一次性注射器、輸液器等,放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi),按感染性廢物處理,不得返回治療室。9. 無菌物品應(yīng)當(dāng)注明滅菌日期，須在有效期內(nèi)使用.10. 注意藥物的配伍禁忌，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度；配液用過的注射劑，需繼續(xù)使用者，應(yīng)當(dāng)注明啟開日期與時分，僅限于當(dāng)班時間內(nèi)使用。病房管理制度1. 病房護理工作由護士長負(fù)責(zé)

4、管理.2. 保持病房整潔、舒適、安全,避免噪聲，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕.3. 統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊,固定位置，不得隨意變動.4. 定期征求患者及家屬意見,改進病房工作。5. 保持病房清潔整齊,布局有序，注意通風(fēng)。6. 醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝,佩戴有姓名胸牌上崗。7. 護士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目,定期清點，如有遺失及時查明原因,按規(guī)定處理。病房藥品管理制度1. 病房藥柜的藥品，根據(jù)病種，保存一定數(shù)量基數(shù)，便于應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。2. 根據(jù)藥品種類與性質(zhì)，如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒藥等分類放置，或按順序編號定位存放

5、,每日檢查，保證隨時應(yīng)用,應(yīng)定專人管理,負(fù)責(zé)領(lǐng)取及保管.3. 定期清點,檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過期。藥瓶標(biāo)簽與瓶內(nèi)藥品不符，標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者，不得使用。4. 凡搶救物品，必須固定在搶救車上或設(shè)專用抽屜存放，加鎖，并保持一定基數(shù)，每日檢查,編號排列，定位存放，保證隨時應(yīng)用。5. 病人個人的貴重藥品，應(yīng)注明床號、姓名、單獨存放，不用時及時退回藥房,以減輕病人經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，并減少浪費藥品。防范患者跌倒/墜床管理制度1醫(yī)院后勤管理人員,科室護士長、值班護士每天認(rèn)真檢查病區(qū)公共設(shè)施及護理單元，發(fā)現(xiàn)潛在的危險障礙物應(yīng)及時清除或設(shè)立警示牌,杜絕一切不安全因素及隱患。2臨床護士須對每位新

6、入院患者進行跌倒、墜床危險因素評估,篩選出高危人群，認(rèn)真填寫住院病人危險因素評估表和告知書，并在床頭信息欄內(nèi)插入相應(yīng)的警示牌,提醒全科醫(yī)護理人員加強對易墜床、易跌倒高危人群的安全管理。3護理人員加強巡視,把防墜床、防跌倒，納入護理觀察巡視重點范疇,必要時協(xié)助患者上下床、上衛(wèi)生間等.4護士長及高年資護士,應(yīng)指導(dǎo)護士做好高危人群的防范措施，如正確使用防護床欄、留陪護人員陪伴、使用約束帶等.5醫(yī)護人員應(yīng)加強對患者及家屬，防墜床、防跌倒知識的宣教，醫(yī)患共同重視與防范。6減少跌倒的環(huán)境因素：門診、病房地面的清潔應(yīng)在上班前與下班后完成,以保證病人高峰時期地面干燥。如果工作期間拖地,拖布應(yīng)相對干燥，并須同步

7、放置醒目警示牌，地面材料不防滑的衛(wèi)生間，放置防滑墊。7病人發(fā)生跌倒墜床后，護理人員應(yīng)及時做出相應(yīng)處理,初步觀察,并立即報告醫(yī)生,涉及生命安全的應(yīng)立即就地?fù)尵?8醫(yī)生根據(jù)病人跌倒或墜床受傷的部位進行初步傷情判定，按照影響生命安全的順序處理救治病人,做好相關(guān)輔助檢查及治療.9病區(qū)護士長應(yīng)及時查找引起病人跌倒或墜床的原因，并進行分析評價、控制危險因素、報告科護士長，并如實填寫護理不良事件報告表上報護理部。10科室針對跌倒或墜床不良事件進行分析整改,護理部定期對跌倒/墜床事件，及系統(tǒng)管理中可能存在的安全問題,進行分析、完善防范措施.分級護理制度1. 分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情、身

8、體狀況和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。2. 確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。3. 臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)a4. 護士實施的護理工作，包括:1). 密切觀察患者的生命體征和病情變化；2). 正確實施治療、用藥和護理措施,并觀察、了解患者的反應(yīng)；3). 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4). 提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。特級護理1. 具備以下情況的患者，可以確定為特級護理：1). 病情危重，隨

9、時發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2). 重癥監(jiān)護患者;3). 使用呼吸機輔助呼吸,需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；2. 護理包括以下要點：1). 專人護理，嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；準(zhǔn)確測量24小時出入量;2). 根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、用藥；3). 認(rèn)真細(xì)致地做好各項基礎(chǔ)護理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全.一級護理1. 具備以下情況的患者，可以確定為一級護理:1). 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2). 治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3). 生活完全不能自理的患者；4). 生活部分自理,病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2. 護理包括以下要點:1). 每半小時巡視患者,觀察患者病

10、情變化；2). 根據(jù)患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征;3). 根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、用藥;4). 認(rèn)真細(xì)致地做好各項基礎(chǔ)護理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。保持室內(nèi)清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染。二級護理3. 具備以下情況的患者，可以確定為二級護理:1). 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者;2). 生活部分自理的患者;3). 行動不便的老年患者.4. 護理包括以下要點：2). 每23小時巡視患者,觀察患者病情變化；3). 根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；4). 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；5). 根據(jù)患者身體狀況，實施護理措施和安全措施；6). 對患者提供適宜的照顧

11、和康復(fù)、健康指導(dǎo).三級護理1. 具備以下情況的患者，可以確定為三級護理：1). 生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者；2). 生活完全自理，處于康復(fù)期的忠者。2. 護理包括以下要點：1). 每34小時巡視患者，觀察患者病情變化；2). 根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；3). 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥;4). 對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。護理查房制度1. 采取定期查房制度.每月病區(qū)護士長組織護理查房一次;每季度護理部主任組織護理查房一次。2. 抓住工作中心，分清輕、重、緩、急,總結(jié)護理經(jīng)驗,找出薄弱環(huán)節(jié)。3. 按查房的內(nèi)容和方法可分為:常規(guī)查房、重點查房、個案查房。4.

12、護理查房者查房前要認(rèn)真選擇病例，保證查房的科學(xué)性、全面性、有效性。5. 合理安排查房時間，詳細(xì)記錄查房內(nèi)容并妥善保管。6. 每位護士按計劃積極參加護理查房.查對制度查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。因此,護士在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度,思想集中，嚴(yán)格進行三查七對,保證病人的安全和護理工作的正常進行.（一)醫(yī)囑查對制度1. 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后,應(yīng)做到班班查對.2. 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽全名。3. 臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間并簽全名。對有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行。4. 搶救病人時,醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑,執(zhí)行者須復(fù)誦一遍;待醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，保留用過后的空安瓿，經(jīng)兩人核對后再

13、棄去。5. 整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對.6. 護士長和辦公室護士每周總查對醫(yī)囑一次。（二）服藥、注射、輸液查對制度1. 服藥、注射和輸液前必須嚴(yán)格進行三查七對.三查：治療前查、治療中查、治療后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。2. 備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì),安瓿針劑有無裂痕，有效期和批號,如不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用。3. 擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。4. 易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒麻、限制藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對；用后保留安瓿.用多種藥物時要注意有無配伍禁忌。5. 發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清,方可執(zhí)行。（三)飲食

14、查對制度1. 每日查對醫(yī)囑后，以飲食單當(dāng)依據(jù)，核對病人飲食卡，對姓名、床號及飲食種類。2. 發(fā)飲食前再查對飲食單與飲食種類是否相符。3. 開飯時在病床邊再查對一次。醫(yī)囑執(zhí)行制度1. 醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明、內(nèi)容清楚,處理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消"字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。2. 醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍，護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得不下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑,護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑.每項醫(yī)囑一般只能包含

15、一個內(nèi)容，嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng).3. 護士每班要查對醫(yī)囑,夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑,每周由護士長組織總查對一次.轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對,方可執(zhí)行。4. 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明.5. 醫(yī)師無醫(yī)囑時,護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在,護師可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。 護理文件管理制度醫(yī)療文件是病人在住院期間的各種檢查、診斷、治療與護理的重要記錄，是醫(yī)療、科研積累有價值的原始資料,它不僅是衛(wèi)生機關(guān)的統(tǒng)計材料，檢查醫(yī)療護理質(zhì)量的重要依據(jù),也是法律上的依據(jù)。因此必須加強管理。1. 由病

16、房護士長負(fù)責(zé)管理,護士長不在時由主班護士負(fù)責(zé)管理。各班護理人員均須按管理要求執(zhí)行。2. 住院期間的醫(yī)療文件要求定點有數(shù),病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、或丟失，用后必須歸還原處。3. 病人及家屬不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉(zhuǎn)院時,只許攜帶病歷摘要.4. 病人出院或死亡之后，病歷須按規(guī)定排列整齊由病案室負(fù)責(zé)保管.5. 病房交班報告本須按要求記錄，全部用完后必須要妥善保存一年,以備查閱。6. 護士長定期檢查體溫單，護理記錄單等的書寫方法是否符合要求。護理文件書寫制度（一） 護理病歷書寫的基本規(guī)則和要求 護理病歷是護理程序估計階段的護理活動。護士通過對病人身體情況、心理狀態(tài)、

17、社會、文化等全面了解分析后，找出病人要護理的問題，制訂并實施護理計劃。 護理病歷為表格式，護理病歷書寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求：1. 病歷由責(zé)任護士書寫，各項內(nèi)容必須由責(zé)任護士親自通過交談和檢查取得資料，不應(yīng)抄襲醫(yī)師的病歷內(nèi)容（實驗室及特殊檢查項目除外）,但可與醫(yī)師共同詢問病史。2. 病歷應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成，護士長審閱,作必要的修改和補充并簽名。修改和簽名一律用紅筆。 3. 護理問題要確切，必須是屬于護理范疇、，用護理手段能予解決的健康問題，防止把醫(yī)療診斷作為護理診斷。4. 護理診斷應(yīng)分清主次，按順序排列，急需解決的問題列于最前。5. 表格病歷中各項目均需逐一認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“

18、/”號。(二） 護理記錄單1. 護理記錄由責(zé)任護士書寫，另立專頁,并在橫行適中位置標(biāo)明“護理記錄”。2. 護理記錄內(nèi)容包括:1). 病人及家屬對護理的要求。2). 護理措施的主要理論依據(jù).3). 病程中出現(xiàn)的新的護理問題和修訂護理計劃的依據(jù)。4). 值班護士在觀察病情和執(zhí)行護理措施中需要交待的有關(guān)內(nèi)容.5). 護理措施實施后，醫(yī)師、病人、家屬對護理效果的反饋.6). 其他各項記錄如交班小結(jié)、接班記錄等.7). 護士長查房時對病情和護理問題的分析及護理措施的意見，記錄時應(yīng)寫明護士長的全名。8). 出院護理小結(jié)和出院指導(dǎo).3. 一般病人每周記錄12次，但護理問題發(fā)生變化應(yīng)隨時記錄，重危病人應(yīng)連續(xù)記

19、錄。(三） 護理計劃護理計劃是根據(jù)護理問題而設(shè)計的使病人盡快、盡好地恢復(fù)健康的計劃，是臨床進行護理活動的依據(jù)。1. 危重病人或護士長指定的病人應(yīng)書寫護理計劃單.2. 確定護理目標(biāo)：根據(jù)護理問題由責(zé)任護士訂出護理目標(biāo)，即最理想的護理結(jié)果，護理目標(biāo)可分為近期目標(biāo)和遠期目標(biāo)。3. 制訂護理措施:嚴(yán)格、認(rèn)真、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑；按護理問題訂出詳細(xì)的護理措施，護理措施要明確、具體、適應(yīng)病人的基本需要，不能干篇一律。4. 責(zé)任護士的臨床護理活動應(yīng)按照護理措施進行，下班后交由值班護士按照擬定的措施繼續(xù)進行.5. 責(zé)任護士應(yīng)經(jīng)常注意實施過程中病人及家屬對效果的反饋，及時作出評價，并停止已完成的措施；對效果不好的護

20、理措施應(yīng)予修訂。6. 病程中出現(xiàn)的新的護理問題,應(yīng)及時采取相應(yīng)措施，以滿足病人護理上的需求。7. 護士長應(yīng)定期進行階段評價。（四) 特別護理記錄單 特別護理記錄單常用于病重病人,需要嚴(yán)密觀查病情、掌握全面情況及需要記錄出入量者。記錄內(nèi)容根據(jù)醫(yī)囑及病情需要，一般記錄病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、用藥、治療、病人自覺癥狀、臨床表現(xiàn)，病情變化，生理和心理需要等。1. 用藍筆填寫下列各項:(1）姓名，（2)診斷（只寫主要診斷），(3）日期：年、月、日，(4)住院號,（5）科別,(6)病區(qū)，（7）床號，（8）時間，當(dāng)日上午7時至次日上午7時為24小時.白班用藍筆，夜班用紅筆填寫各項記錄。2. 飲食

21、量包括流質(zhì)（以毫升計）、半流質(zhì)、固定食物（以克計量），流質(zhì)量記入飲食欄內(nèi)。3. 治療欄內(nèi)應(yīng)將各種口服、注射藥品及劑量準(zhǔn)礬記錄。4. 病情記錄欄中記錄病人的情況,如病情變化，特殊護理及藥物治療的效果或反應(yīng)等。5. 24小時出入量由夜班護士在上午7點用紅筆結(jié)算,出量和入量應(yīng)測量后記錄,填入所劃兩道紅線之中，并記錄于體溫單上.（五） 醫(yī)囑和醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)師為病人制訂各種診療的具體措施,而醫(yī)囑單是醫(yī)師擬訂診療計劃的記錄和護士完成診療計劃核查的依據(jù).醫(yī)師醫(yī)囑必須開寫在長期或臨時醫(yī)囑單上。1. 醫(yī)囑的內(nèi)容：包括醫(yī)囑的日期、時間，護理常規(guī)和級別，飲食，體位，各種檢查和治療,藥物的名稱、劑量和用法,醫(yī)師簽名。

22、2. 醫(yī)囑的種類：1). 長期醫(yī)囑 有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。2). 臨時醫(yī)囑 有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。3. 備用醫(yī)囑: 根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）和臨時備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）兩種。長期備用醫(yī)囑有效時間在24小時以上,須由醫(yī)師注明停止時間后方為失效；臨時備用醫(yī)囑僅在規(guī)定時間內(nèi)有效過期尚未執(zhí)行則失效。4. 醫(yī)囑的處理：醫(yī)囑須絕對正確.醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格；一行不夠書寫另起一行時，前面應(yīng)空一格;若只余下劑量和時間，則與末尾排齊寫于第二行。同一病人若有數(shù)條醫(yī)囑,且時間相同，只需第一行寫明時間,余項不用

23、“ "標(biāo)記。1). 長期醫(yī)囑 由醫(yī)師開在長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間；然后由護士轉(zhuǎn)抄，核對后由電腦打出服藥單、治療單、注射單、飲食單等。某些有限期規(guī)定的醫(yī)囑按長期醫(yī)囑處理，但須同時在執(zhí)行單上注明停止日期和時間，以防遺忘。2). 臨時醫(yī)囑 由醫(yī)師開在臨時醫(yī)囑單上，執(zhí)行后立即寫上執(zhí)行時間并簽名。3). 備用醫(yī)囑ü 長期備用醫(yī)囑(prn醫(yī)囑）開在長期醫(yī)囑單上,并注明每次用藥的間隔時間，護士每次執(zhí)行后均應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上記錄并注明時間。ü 臨時備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑)必要時使用的某種藥物或治療，于執(zhí)行后開在臨時醫(yī)囑單上，未用者用紅筆在醫(yī)囑單上寫明“未用"二字。4).

24、 停止醫(yī)囑 在執(zhí)行單上注銷后，用藍筆于長期醫(yī)囑單上抄寫停止日期和時間。 5). 醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后方可生效。護士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑,在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行并應(yīng)及時補記。6). 重新整理醫(yī)囑時，應(yīng)在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線,表示以前醫(yī)囑一律作廢.“整理醫(yī)囑”及日期，重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間.轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須準(zhǔn)確，不得涂改;如需要更改和撤消,應(yīng)用紅筆在醫(yī)囑第二個字上重疊書寫“取消"二字，并由醫(yī)師簽名。 （六）體溫單 體溫單記錄體溫、脈搏、呼吸曲線，并記錄病人的其他情況,如血壓、出入量、大小便次數(shù)、體重

25、、出入院或死亡等的記錄，所以體溫單是病歷的重要組成部分。1. 單上的姓名、科別、床號、住院號等項目用藍筆填寫。 2. 填寫“日期"欄時應(yīng)用藍筆,每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日,中間用短橫線隔開（如87-29）,其余6天不填年、月，只填日；如在6天當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時,則應(yīng)填月、日，或年、月、日。3. 用藍筆填寫“住院天數(shù)”，應(yīng)從入院當(dāng)天起為第一天，連續(xù)寫至出院.4. 在42以下至40之間的相應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅筆縱行填寫入院、出院、死亡的時間，如入院十八點十五分等.5. 在3436的相應(yīng)時間欄內(nèi),由醫(yī)師用藍筆標(biāo)明重要診療措施和特殊用藥,并用箭頭表示起止。書寫既要做到一目了然,又要保持

26、整潔。6. 體溫曲線的繪制1). 將所測體溫繪于體溫單上。符號為：口溫“O”、腋溫“"、肛溫“",均以藍筆記錄，相鄰兩次溫度用藍線相連。2). 物理降溫半小時后所測得的溫度，劃在擦浴前溫度的同一縱格內(nèi),以紅圈表示，并以紅虛線與擦浴前溫度相連；下一次體溫與降溫前體溫相連。3). 如體溫和脈搏在體溫單的同一線上，則用藍筆劃上體溫的符號，再用紅筆于其外劃上一圓圈.4). 病人體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)試，復(fù)試符合，于體溫右上方以紅筆打“”表示.5). 如體溫低于35。5者，一律劃在35。5處,并在35以下寫明“不升"（需低溫計測試者除外).6). 測量時病人臨時外出,回病

27、房后一定要補試；如確實需外出進行會診、檢查等特殊診療活動缺測體溫，在相應(yīng)時間格內(nèi)于35處用藍筆縱寫“外出”，下次體溫與上次相連。7. 脈搏曲線的繪制：脈率以紅圓點表示，相鄰的脈搏用紅線相連，心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連:脈搏短絀者應(yīng)在脈率和心率二曲線之間,用紅筆畫線填滿。8. 呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時按醫(yī)囑執(zhí)行,或由責(zé)任護士決定,繪制呼吸曲線，用藍筆“”表示，相鄰的呼吸以藍筆線相連，如呼吸與脈搏相遇，則用紅圈“O”包圍呼吸之藍點。9. 下欄各項均用藍筆填寫：入量：按護理常規(guī)或醫(yī)囑將24小時總?cè)肓刻钊塍w溫單入量欄內(nèi)。排出量：按護理常規(guī)或醫(yī)囑將24小時總出量填入體溫單排出量欄內(nèi).如為

28、導(dǎo)尿尿量以（m1c）表示.大便次數(shù)：每24小時填寫一次,記錄前一天14:00至當(dāng)天14:00時的大便次數(shù)。如無大便，則以“0"表示；如系灌腸后的大便次數(shù)，則以“1/E"或“0E”表示（分子記錄大便次數(shù)）；若因手術(shù)需要,對已解過大便的病人仍需灌腸者，則以“1 32E”表示（即灌腸前已解過大便一次，經(jīng)兩次灌腸后又解大便三次）；大便失禁或假肛用表示。血壓：病人新入院當(dāng)天由實習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師測量，填寫于體溫單血壓欄內(nèi)。后面由醫(yī)囑決定,無醫(yī)囑則不測。體重：病人入院時應(yīng)測量體重一次,住院期間每周測量一次，如病情需要，可增加測量次數(shù)。暫不能被測量者須在體重欄注明“臥床”. 皮試:根據(jù)需要

29、將所作皮試結(jié)果記錄在相應(yīng)欄內(nèi).陽性標(biāo)記為紅(+)、陰性標(biāo)記為藍（一）。三項以上的皮試寫其它欄內(nèi)。其它:根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項目，如腹圍等.(七) 病歷排列次序(住院病歷排列次序）1. 體溫單 （按頁數(shù)次序倒排）2. 長期醫(yī)囑單 (按頁數(shù)次序倒排）3. 臨時醫(yī)囑單 （按頁數(shù)次序倒排）4. 入院記錄5. 住院病歷6. 病程記錄 （按頁數(shù)次序倒排)7. 特殊治療記錄單 （如糖尿病、心力衰竭等,按頁數(shù)次序順排）8. 會診記錄單 (按日期先后順排）9. 護理病歷10. 護理計劃單11. 護理記錄單12. 特殊護理記錄單 （按頁數(shù)次序倒排）13. 特殊檢查報告單 (按日期先后順排)14. 常規(guī)化驗報告單

30、（按日期先后順排，自上而下貼于專用紙左邊線上，并在頂端扼要抄錄日期及項目）15. 特殊化驗報告單 （肝功、腎功、細(xì)菌培養(yǎng)，病理活檢等)16. 病歷首頁及入院通知單或其它17. 門診病歷18. 以前住院病歷（出院病歷排列次序)1. 病案首頁 （入院通知單貼于背面)2. 出院通知 (或死亡記錄)3. 入院記錄4. 住院病歷5. 病程記錄 （按頁數(shù)次序順排）6. 特殊治療記錄單 （如糖尿病、心力衰竭等,按頁數(shù)次序順排)7. 會診記錄單 (按日期先后順排)8. 護理病歷9. 護理計劃單 （按頁數(shù)次序順排)10. 護理記錄單 (按頁數(shù)次序順排）11. 特別護理記錄單 （按頁數(shù)次序順排)12. 特殊檢查報

31、告單 （按日期先后順排）13. 常規(guī)化驗報告單14. 特殊化驗報告單15. 醫(yī)囑單 （按頁數(shù)次序順排)16. 體溫單 （按頁數(shù)次序順排）17. 以前住院病歷18. 死亡病人的門診病歷手衛(wèi)生與監(jiān)管制度在醫(yī)院感染傳播途徑中，醫(yī)務(wù)人員的手是造成醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因。規(guī)范洗手及手消毒方法，加強手部衛(wèi)生的監(jiān)管力度,是控制醫(yī)院感染的一項重要措施,也是對患者和醫(yī)務(wù)人員實行雙向保護的有效手段。1. 洗手的指征1). 進入或離開病房前。2). 在病房中由污染區(qū)進入清潔區(qū)之前。3). 處理清潔或無菌物品前.4). 無菌技術(shù)操作前后。5). 手上有污染物或與微生物污染的物品或體液接觸后。6). 接觸患者傷口前后。7

32、). 手與任何患者接觸（診察、護理患者之間）前后。8). 在同一患者身上,從污染部位操作轉(zhuǎn)為清潔部位操作之間。9). 戴手套之前，脫手套之后.10). 戴脫口罩前后,穿脫隔離衣前后。11). 使用廁所前后。2. 手消毒指征1). 為患者實施侵入性操作之前。2). 診查、護理、治療免疫性功能低下的患者之前。3). 接觸每一例傳染患者或多重耐藥株定植或感染者之后。4). 接觸感染傷口或血液、體液之后。5). 接觸致病微生物所污染的物品之后。6). 雙手需保持較長時間的抗菌活性,如需戴手套時。7). 接觸每一例傳染性患者后應(yīng)當(dāng)進行手消毒;微生物檢疫人員接觸污物前應(yīng)當(dāng)戴一次性手套或乳膠手套,脫手套后應(yīng)

33、當(dāng)進行手消毒。3. 手衛(wèi)生的監(jiān)督管理1). 嚴(yán)格按照洗手指征的要求進行規(guī)范洗手和手消毒。2). 使用規(guī)范的洗手和手消毒方法,并保證足夠的洗手時間.3). 確保消毒劑的有效使用濃度。4). 定期進行手的細(xì)菌學(xué)檢測。5). 定期與不定期監(jiān)控各護理單元護理人員手衛(wèi)生的依從性，對存在的問題提出改進意見。6).值班、交接班制度1. 病房護士實行兩班輪流值班。值班人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護士長安排,對患者進行擴理工作.2. 交班前，護士長應(yīng)當(dāng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄,重點巡視危重患者和新患者，并安排護理工作.3. 病房應(yīng)當(dāng)建立交班簿和點物本.交班人必須將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)院和病危人數(shù)；新患者的

34、診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況,記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。4. 晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重患者和新患者病情診斷以及與護理有關(guān)的事項。5. 護士交接班時應(yīng)當(dāng)詳細(xì)閱讀交班簿,了解患者動態(tài)，然后由護士長或主管護士重點巡視患者做床前交班。交班者應(yīng)當(dāng)給下一班做好必需用品的準(zhǔn)備,以減少接班人的忙亂。 護理質(zhì)量考評制度1. 建立醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護理質(zhì)量的考評。2. 按照醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)做好護理質(zhì)量控制工作，包括要素控制、環(huán)境控制、終末控制。3. 護理部定期檢查全院各護理

35、單元的護理質(zhì)量，包括服務(wù)規(guī)范、儀表規(guī)范執(zhí)行情況,消毒隔離制度執(zhí)行情況，急救器械物品管理，等級護理情況,健康教育制度執(zhí)行情況等。4. 護士長工作業(yè)績考核中包括每次的護理質(zhì)量考評成績,并嚴(yán)格執(zhí)行獎懲制度.5. 護理部匯總每次的考評結(jié)果,并在護士長例會上反饋給每位護士長,以便各單元及時改進。護理部總結(jié)全年的護理質(zhì)量檢查結(jié)果，完成全年評比工作.護理繼續(xù)教育制度為進一步貫徹落實人事部全國專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育暫行規(guī)定、衛(wèi)生部繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育暫行規(guī)定及臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法、繼續(xù)護理學(xué)教育試行辦法、繼續(xù)藥學(xué)教育試行辦法的精神，全面開展衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育，建立健全衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育制度，南京市衛(wèi)生局和

36、南京市人事局聯(lián)合制定南京市衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育暫行辦法，院護理部根據(jù)本辦法特制定以下規(guī)定：1. 護理部負(fù)責(zé)落實護理專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)計劃,組織階段或結(jié)業(yè)考核；負(fù)責(zé)制定和實施護理繼續(xù)教育項目的年度計劃；負(fù)責(zé)護士參加繼續(xù)教育項目的審查和證書登記等工作。2. 繼續(xù)教育學(xué)分分為、兩類.初級職稱人員每年必須取得類學(xué)分6分,類學(xué)分9分；中、高級職稱人員每年必須取得類學(xué)分10分，類學(xué)分15分。3. 類學(xué)分主要通過參加國家、省、市級培訓(xùn)項目及自學(xué)考試途徑取得，結(jié)束后發(fā)類學(xué)分證書；類學(xué)分取得主要通過參加刊授學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)會議交流、專題業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、自學(xué)考試等途徑取得，并記錄于相關(guān)學(xué)分冊上。4. 護理繼續(xù)教育對象為所有在職護

37、理人員。5. 每位護士每年度必須參加護理繼續(xù)教育項目學(xué)習(xí)，中專畢業(yè)后15年內(nèi)、大專畢業(yè)后13年內(nèi)護士參加護士規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束并參加結(jié)業(yè)考試合格后參加繼續(xù)教育項目學(xué)習(xí).6. 任職期內(nèi)或?qū)徍四甓葍?nèi)學(xué)分可以累計，跨任職期或?qū)徍四甓鹊膶W(xué)分累計無效。7. 每年三月份為前一年度學(xué)分登記時間，記錄前一年的類、類學(xué)分。護理工作人員職責(zé)護理部總護士長職責(zé)1. 在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)全院的護理工作，組織制定全院的各科室護理人員配置方案，批準(zhǔn)后組織實施與協(xié)調(diào)。2. 負(fù)責(zé)實施醫(yī)院的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、實施質(zhì)量指標(biāo)，制定護理部分的具體落實措施，履行監(jiān)控職能。3. 根據(jù)醫(yī)院的計劃負(fù)責(zé)擬定全院的護理工作計劃及目標(biāo)

38、組織實施，定期考核，按期總結(jié)匯報。4. 深入科室了解掌握護理人員的思想工作情況，教育護理人員改進工作作風(fēng),加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，改善服務(wù)態(tài)度,督促檢查護理制度，常規(guī)的執(zhí)行和完成護理任務(wù)的情況,檢查護理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。5. 組織護理人員“三基三嚴(yán)"培訓(xùn)，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)，定期進行技術(shù)考核。6. 指導(dǎo)各科護士長搞好病房和門診的科學(xué)管理、消毒隔離和物資保管工作.7. 指導(dǎo)各級護理人員嚴(yán)格要求，做好傳、幫、帶。8. 確定全院護理人員的工作時間和分配原則，根據(jù)具體情況對全院護士做好院內(nèi)或臨時調(diào)配。9. 審查各科室提出的有關(guān)護理用具使用情況的意見，并與有關(guān)部門聯(lián)系協(xié)同解決問題。10. 主持和召

39、開全院護士長會議，分析全院護理工作情況，并定期組織全院護士長到科室交叉檢查,互相學(xué)習(xí),不斷提高護理質(zhì)量。11. 教育全院各級護理人員熱愛護理工作，培養(yǎng)良好的作風(fēng)，關(guān)心護理人員的思想，工作,學(xué)習(xí)和生活，充分調(diào)動護理人員的積極性。12. 作為醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要成員,承擔(dān)相關(guān)工作。護士長職責(zé)1. 負(fù)責(zé)本病室行政管理和護理工作，是本部門護理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進第一責(zé)任人。2. 根據(jù)護理部工作計劃,制定病房護理工作計劃，并組織實施,認(rèn)真做好護理質(zhì)量檢查,記錄和統(tǒng)計工作,并定期總結(jié)。3. 負(fù)責(zé)本病房護理人員的素質(zhì)培養(yǎng)工作，教育護理人員加強責(zé)任心，改善服務(wù)態(tài)度，遵守勞動紀(jì)律，密切醫(yī)護配合。4. 合理安

40、排和檢查本病房的護理工作,落實質(zhì)量控制方案.5. 督促護理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯、事故的發(fā)生，對本病區(qū)發(fā)生的護理差錯、事故、及時查明原因并組織整改。6. 組織護理查房，護理會診，積極開展護理科研工作和護理經(jīng)驗總結(jié)。7. 組織領(lǐng)導(dǎo)護理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)訓(xùn)練，實施“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)工作.8. 定期檢查表格用品,護理用具，儀器設(shè)備、被服、藥品的請領(lǐng)及保管工作。9. 檢查護理員、配膳員的工作質(zhì)量，搞好病房的保潔、消毒隔離工作。10. 定期召開護理人員會議.主管護師職責(zé)1. 在護士長領(lǐng)導(dǎo)下進行工作.2. 負(fù)責(zé)督促檢查本科各病房護理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決,把好護理質(zhì)量關(guān).3. 解決本科護理業(yè)務(wù)上的疑難問題，指導(dǎo)重危、疑難病人護理計劃的制訂及實施.4. 負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科各病房的護理查房和護理會診,對護理業(yè)務(wù)給予具體指導(dǎo).5. 對本科各病房發(fā)生的護理差錯、事故進行分析、鑒定，并提出防范措施.6. 制訂本科護理科研和技術(shù)革新計劃，并組織實施.指導(dǎo)全科護師、護士開展科研工作.7. 協(xié)助本科護士長做好行政管理和隊伍建設(shè)工作.護師職責(zé)1. 在護士長領(lǐng)導(dǎo)下和本科主管護師指導(dǎo)下進行工作。2. 參加病房的護理臨床實踐，指導(dǎo)護士正確執(zhí)行醫(yī)囑及各項護理技術(shù)操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。3. 參與病房危重、疑難病人的護理工作，承擔(dān)難度較大的護理技