惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀課件

1、惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀惡性胸腔積液診斷與治療惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀專家共識(shí)解讀 2014年7月惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀內(nèi)容提要 一、概述 二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷 三、合理選擇治療手段三、合理選擇治療手段惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀一、概述定義n 惡性胸腔積液（MPE）是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。n 目前國內(nèi)外尚缺乏MPE流行病學(xué)的調(diào)查研究資料n 美國每年MPE的發(fā)病患者數(shù)超過15萬人。惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀一、概述病因n 幾乎所有的惡性腫瘤均可出現(xiàn)MPE。肺癌是最

2、常見的病因，約占MPE的1/3乳腺癌次之淋巴瘤卵巢癌胃腸道癌5%-10%的MPE找不到原發(fā)腫瘤病灶惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀一、概述預(yù)后n 出現(xiàn)MPE表明腫瘤播散或已進(jìn)展至晚期，患者預(yù)期壽命將顯著縮短。n MPE從確立診斷開始計(jì)算，中位生存期為3-12個(gè)月，這與原發(fā)腫瘤類型和分期有關(guān)。n 已有證據(jù)顯示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE生存期最長，無法找到原發(fā)灶的MPE患者生存期介于上述兩者之間。 惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀二、二、 臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷n確定MPE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”在胸腔積液細(xì)胞沉淀中找到惡性細(xì)胞或在胸膜活檢組織中

3、觀察到惡性腫瘤的病理變化惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷n 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)可作為診斷MPE的重要線索大部分有臨床癥狀約25%可無癥狀，通過體檢或X線胸片檢查偶然發(fā)現(xiàn)呼吸困難是最常見的癥狀惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷n 影像學(xué)檢查：大多數(shù)胸部X線檢查中到大量的胸腔積液u一般500-2000 mlu其中約10%為大量胸腔積液（胸腔積液占一側(cè)胸腔的一半以上）u約15%的患者胸腔積液 500 ml。CT有助于發(fā)現(xiàn)少量MPE，有助于判斷MPE是否伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，

4、并能對(duì)潛在的肺實(shí)質(zhì)病變進(jìn)行評(píng)估。惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷n磁共振成像（MRI）：對(duì)MPE的診斷價(jià)值有限 但MRI可能有助于評(píng)估腫瘤侵襲縱隔或胸壁的范圍PET-CT對(duì)MPE具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，但有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷n 診斷性胸腔穿刺術(shù)：胸腔穿刺無絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證包括：胸腔積液量過少（單側(cè)臥位胸腔積液平面距離胸壁1 cm）出血傾向正在接受抗凝治療和機(jī)械通氣等絕大多數(shù)MPE為滲出液，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主；但也有極少數(shù)

5、是漏出液。惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷n 胸腔積液細(xì)胞學(xué)：是診斷MPE最簡單的方法其診斷率與原發(fā)性腫瘤的類型及其分化程度有關(guān)，波動(dòng)在62%-90%多次細(xì)胞學(xué)檢查可提高陽性率某些腫瘤標(biāo)志物有助于MPE的診斷如癌胚抗原細(xì)胞角蛋白片段21-1糖類抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等）聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物可提高其診斷率惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷n閉式胸膜活檢術(shù)：對(duì)MPE診斷的敏感度低于細(xì)胞學(xué)檢查其診斷率40%-75%如果CT發(fā)現(xiàn)胸膜異常（如間皮瘤）

6、，建議在超聲或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮閉式胸膜活檢。 惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷n 內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)：主要用于不明原因滲出性胸腔積液的鑒別診斷噴灑滑石粉行胸膜固定術(shù)治療MPE優(yōu)于閉式胸膜活檢：可獲取更大、更具有代表性的病變組織更利于做出較早期診斷、組織學(xué)分類及臨床分期。惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷n 外科活檢術(shù)：外科胸腔鏡要求全身麻醉和雙腔氣管插管由于術(shù)中單側(cè)肺通氣，因此外科胸腔鏡的可視范圍比內(nèi)科胸腔鏡廣闊可同時(shí)進(jìn)行診斷與治療操作開胸活檢術(shù)患者不能耐受單肺通氣（

7、是外科胸腔鏡活檢術(shù)的禁忌證）惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷二、臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷n支氣管鏡檢查術(shù)：當(dāng)懷疑存在以下情況時(shí)實(shí)施肺內(nèi)占位出血肺膨脹不全支氣管黏膜病變大量胸腔積液無縱隔移位時(shí)惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀三、合理選擇治療手段三、合理選擇治療手段n MPE的診斷一旦明確，應(yīng)盡早考慮姑息治療。n 治療的主要目的是減輕呼吸困難癥狀。n 對(duì)患者的癥狀、一般情況及預(yù)期生存時(shí)間進(jìn)行全面評(píng)估，然后再制定治療方案。惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀三、合理選擇治療手段三、合理選擇治療手段n臨床觀察：臨床觀察是指針對(duì)MPE本身不做任何治療干預(yù)推薦用于原發(fā)

8、腫瘤已明確但無癥狀的MPE患者對(duì)有癥狀的MPE患者，需咨詢呼吸科專科醫(yī)生的意見，決定是否采取單純的觀察。惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀三、合理選擇治療手段三、合理選擇治療手段n治療性胸腔穿刺術(shù)：胸腔穿刺排液后1個(gè)月內(nèi)MPE復(fù)發(fā)率較高，因此不推薦用于預(yù)期壽命超過1個(gè)月的患者。反復(fù)行治療性胸腔穿刺術(shù)可暫時(shí)緩解呼吸困難，使部分預(yù)期生存時(shí)間短、體能狀況差的患者避免住院，適用于體質(zhì)虛弱和終末期患者。惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀三、合理選擇治療手段三、合理選擇治療手段n肋間置管引流及胸膜固定術(shù)：對(duì)預(yù)期壽命極短的患者一般不推薦反復(fù)行胸腔穿刺術(shù)，可于肋間置入小口徑引流管引流胸腔積液，以緩解呼吸困難癥

9、狀。如果肺臟無明顯萎陷，肋間置管引流后應(yīng)行胸膜固定術(shù)以防止MPE復(fù)發(fā)。單純肋間置管引流術(shù)而不實(shí)施胸膜固定術(shù)的患者M(jìn)PE復(fù)發(fā)率高，故應(yīng)避免單純行肋間置管引流術(shù)。惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀三、合理選擇治療手段三、合理選擇治療手段n 肋間置管引流及胸膜固定術(shù)：對(duì)預(yù)期壽命極短的患者一般不推薦反復(fù)行胸腔穿刺術(shù)，可于肋間置入小口徑引流管引流胸腔積液，以緩解呼吸困難癥狀。如果肺臟無明顯萎陷，肋間置管引流后應(yīng)行胸膜固定術(shù)以防止MPE復(fù)發(fā)。單純肋間置管引流術(shù)而不實(shí)施胸膜固定術(shù)的患者M(jìn)PE復(fù)發(fā)率高，故應(yīng)避免單純行肋間置管引流術(shù)。推薦在超聲定位引導(dǎo)下置入小口徑（10-14 F）肋間引流管行胸腔積液引流和胸膜

10、固定術(shù)。 惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀三、合理選擇治療手段三、合理選擇治療手段n鎮(zhèn)痛和術(shù)前用藥：胸腔內(nèi)注射硬化劑可致疼痛，行胸膜固定術(shù)前經(jīng)引流管注射局麻藥可減輕不適感利多卡因是胸腔注射最常用的局麻藥，其起效迅速，應(yīng)在注射硬化劑前即時(shí)給藥利多卡因常用劑量為3 mg/kg，一次最大劑量為250 mg惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀三、合理選擇治療手段三、合理選擇治療手段n 硬化劑的選擇： 利多項(xiàng)研究顯示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化劑u相對(duì)非均粒滑石粉，均粒滑石粉可減少胸膜固定術(shù)所致低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選用u注射滑石粉勻漿或噴灑滑石粉粉末控制MPE的療效相當(dāng)u每次劑量一般為2.5-10

11、.0 g 博來霉素是另一種可選擇的硬化劑，療效中等；每次劑量一般為45-60 mg 其他：短小棒狀桿菌、多西環(huán)素、四環(huán)素等，療效不一惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀三、合理選擇治療手段三、合理選擇治療手段n 夾閉和拔除肋間引流管： 胸腔內(nèi)注射硬化劑后可短暫夾閉肋間引流管（1 h），以防藥物迅速流出胸腔 由于尚無研究證實(shí)延長引流時(shí)間效果更好，且考慮到延長引流時(shí)間給患者帶來不適感，推薦注射硬化劑24-48 h內(nèi)拔除引流管u前提是胸部X線證實(shí)肺完全復(fù)張且MPE引流量150 ml/d 如未達(dá)到拔管指征應(yīng)適當(dāng)延長引流時(shí)間惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀三、合理選擇治療手段三、合理選擇治療手段n 胸膜

12、固定術(shù)失敗：肺萎陷是胸膜固定術(shù)失敗的最主要原因。目前尚無可靠的方法來預(yù)見胸膜固定術(shù)的失敗，亦無研究提示胸膜固定術(shù)失敗后下一步應(yīng)采取何種治療措施。推薦繼續(xù)引流胸腔積液，并根據(jù)肺復(fù)張情況決定是否再次行胸膜固定術(shù)或肋間置管引流。 惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀三、合理選擇治療手段三、合理選擇治療手段n 肋間引流置管通道處腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移：u對(duì)懷疑或已證實(shí)為惡性胸膜間皮瘤的患者，應(yīng)在大口徑胸腔引流管置入處、胸腔鏡檢查操作部位及外科手術(shù)切口處給予預(yù)防性放射治療目前尚無證據(jù)支持胸腔穿刺處或胸膜活檢處需要采取這種治療。惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀三、合理選擇治療手段三、合理選擇治療手段n門診長期留

13、置胸腔引流管：留置胸腔引流管是控制復(fù)發(fā)性MPE的一種有效方法，尤其對(duì)肺萎陷或希望縮短住院時(shí)間的患者每隔一段時(shí)間將導(dǎo)管與真空引流瓶連接進(jìn)行引流，可促進(jìn)肺復(fù)張和胸腔閉鎖大多數(shù)引流管短期留置后可拔除惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀三、合理選擇治療手段三、合理選擇治療手段n 胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑： 適應(yīng)證：多房性MPE、單純引流效果不佳的患者 藥物：纖維蛋白溶解劑如尿激酶、鏈激酶等 目的：減輕胸膜粘連、改善MPE引流以緩解呼吸困難癥狀n 經(jīng)胸腔鏡治療： 對(duì)體能狀況良好的患者，推薦用于可疑MPE的診斷 也推薦用于已確診MPE的患者行胸腔積液引流及胸膜固定術(shù)。惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)解讀三、合理選擇治